FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES D ENTREE ET DE SORTIE DE L ALCOOLO-DEPENDANCE

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1 FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES D ENTREE ET DE SORTIE DE L ALCOOLO-DEPENDANCE LABROUSSE Claire 1, GORWOOD Philip 1,2 1 : CMME (Hôpital Sainte Anne) & Université Paris Descartes. 2 : Centre de Psychiatrie et Neuroscience, INSERM UMR894. Pour toute correspondance : Professeur Philip GORWOOD. Hôpital sainte Anne, Clinique des maladies mentales et de l encéphale, 100, rue de la santé PARIS Cedex 14. FRANCE Tel (33) (0) Fax (33) (0) p.gorwood@ch-sainte-anne.fr 0

2 PLAN 1. Contexte épidémiologique 2. Facteurs de risque d entrée dans la dépendance à l alcool 2.1 Facteurs individuels de vulnérabilité Facteurs sociodémographiques Traits de personnalité Un niveau élevé de recherche de sensations Les capacités d adaptation au stress L impulsivité La sensibilité à la récompense immédiate La sensibilité aux effets de l alcool Comorbidités psychiatriques Troubles anxieux Troubles de la personnalité Troubles de l humeur Troubles psychotiques Dépendance aux toxiques Conclusion Génétique 2.2 Facteurs liés à l environnement 2.3 Conclusion 3. L entrée dans les soins 3.1 Proportion de sujets dépendants à l alcool pris en charge 3.2 Facteurs d entrée dans les soins 3.3 Le type de prise en charge 4. Facteurs de sortie de la dépendance à l alcool 4.1 Rémission avec une prise en charge Proportion de rémission Facteurs de rémission 4.2 Rémission spontanée Taux de rémission Facteurs de rémission 4.3 Rémission spontanée versus avec une prise en charge Taux de rémission Facteurs de rémission 4.4 Conclusion 5. Facteurs de risque de rechute 5.1 Taux de rechute 5.2 Facteurs de risque de rechute Socio-démographiques Cliniques Sévérité de la dépendance à l alcool Type de rémission Comorbidités psychiatriques Prédispositions au changement Complications somatiques 6. Conclusion 1

3 1. Contexte épidémiologique En France en 2011, l Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT) estimait le nombre de consommateurs d alcool à 42,1 millions. La prévalence de l alcoolo-dépendance est évaluée entre 1 et 5% en fonction des pays selon les estimations de l Organisation Mondiale de la Santé, avec un retentissement important de cette pathologie sur la qualité de vie des sujets et une élévation de la mortalité de près de 50% chez ces patients. L espérance de vie chez les patients alcoolo-dépendants est diminuée d environ 22 ans chez les femmes et de 20 ans chez les hommes (1). L alcool serait la drogue présentant le niveau de dangerosité le plus élevé (Figure 1). Le retentissement sur la santé de la consommation d alcool arrive ainsi en troisième place dans le monde, après l hypertension artérielle et le tabac (2). D autre part, alors que la prévalence des troubles mentaux semble stable entre 1990 et 2010, celle de la dépendance à l alcool semble augmenter (3). Ces chiffres rendent compte de l enjeu de santé publique que représente cette pathologie. Figure 1 Rappelons qu avec la parution du DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) en 2014, la maladie alcoolique (jusqu ici classée en abus ou dépendance à l alcool) devient «troubles liés à l usage d alcool». On passe donc d un aspect catégoriel du diagnostic à un aspect dimensionnel. La figure 2 rappelle les critères diagnostiques utilisés pour poser le diagnostic d abus ou de dépendance à l alcool selon le DSM-IV, et permettant d évaluer le niveau de sévérité du trouble lié à l usage d alcool selon le DSM- V (faible si 2 à 3 critères, modéré si 4 à 6 critères et sévère si 7 à 11 critères). Figure 2 2. Facteurs de risque d entrée dans la dépendance à l alcool La dépendance à l alcool est une pathologie complexe et son caractère multifactoriel est communément admis. Si la plupart des consommateurs d alcool adoptent une consommation modérée et contrôlée, environ 3% vont développer une dépendance. De nombreuses études ont donc cherché à identifier des facteurs de risque de développer cette pathologie. Leurs résultats montrent que la genèse des conduites addictives serait la résultante de facteurs multiples, complexes et étroitement liés selon la conception biopsychosociale des addictions (Figure 3). 2

4 Figure 3 Ainsi, le pouvoir addictogène de l alcool ne s exprime que chez certains individus, en fonction de l interaction entre une vulnérabilité génétique et des influences environnementales (4)(5). La susceptibilité à la maladie varie donc d un individu à l autre mais également au cours de la vie. Certains auteurs ont ainsi suggéré que l influence environnementale serait particulièrement importante à l adolescence et l entrée dans la vie adulte, tandis que le poids du patrimoine génétique deviendrait plus important en deuxième partie de vie (6). 2.1 Facteurs individuels de vulnérabilité Facteurs sociodémographiques Une étude prospective récente confirme que les sujets jeunes et les sujets de sexe masculin sont plus à risque de développer une dépendance à l alcool (et aux autres drogues) que des sujets plus âgés et de sexe féminin (7). La figure 4, extraite de l étude de Hasin et al publiée en 2007 illustre le risque majoré d entrée dans un trouble lié à l usage d alcool chez les sujets âgés entre 15 et 25 ans, comparés aux autres tranches d âge (8). Figure 4 Une étude portant sur 2344 sujets retrouve une prévalence de troubles liés à l usage d alcool deux fois plus importante chez les hommes (38%) que chez les femmes (16%)(9). L étude de Hasin retrouve un risque de dépendance vie entière multiplié par 2,6 pour le sexe masculin (8). Ces différences entre les genres s observent quel que soit l âge mais on constate une baisse de cet écart ces dernières années. Ainsi, d après les données de l Inpes (Institut national de prévention et d éducation pour la santé), 15,6% des hommes présentaient un mésusage d alcool en France en 2005 contre 2,6% des femmes, et ces taux étaient respectivement de 14,5 et 3,6 en 2010 (10). Le statut marital influe également sur le risque de troubles liés à l usage d alcool. Ainsi le célibat majore le risque de dépendance par 1,2 et le statut de veuf/divorcé/séparé par 1,7 (8). Les revenus semblent également jouer un rôle avec un risque de dépendance augmenté de 1,6 pour les plus faibles revenus par rapport aux revenus les plus élevés (8). Enfin, les études portant sur les liens entre niveau d études et troubles liés à l usage 3

5 d alcool montrent que les relations entre ces deux paramètres diffèrent en fonction du genre, de l âge et du contexte. Les sujets ayant un niveau d étude élevé seraient plus à risque d abus mais moins à risque de dépendance. De la même manière, un haut niveau d études est associé positivement à la fréquence des consommations d alcool mais négativement à des consommations massives (11). La figure 5, extraite de l étude de Hasin, résume l ensemble des caractéristiques sociodémographiques associées au risque d abus ou de dépendance à l alcool. Figure Traits de personnalité Il n existe pas de personnalité pré-alcoolique qui prédisposerait à une évolution vers la dépendance, mais certains traits de personnalité ont été retrouvés comme étant associés à la survenue d un trouble lié à l utilisation d alcool. Parmi ces traits de personnalité, certains participent à la sensibilité aux effets «plaisir» alors que d autres interviennent plutôt dans les effets «apaisants» recherchés dans la consommation d alcool. Ainsi une faible estime de soi, des difficultés à faire face aux évènements stressants et à résoudre les problèmes interpersonnels, des difficultés à avoir des relations stables et satisfaisantes, des réactions émotionnelles excessives, un niveau élevé de recherche de sensations et de nouveautés et une importante composante impulsive ont été décrits comme pouvant favoriser le développement d une addiction (7)(12)(13)(14) Un niveau élevé de recherche de sensations La notion de «recherche de sensations» introduite dans les années 70 par Zuckerman regroupe quatre facteurs principaux : la recherche de danger et d aventure, la recherche d expériences nouvelles et excitantes, la désinhibition et l intolérance à l ennui (15). Les travaux portant sur ce sujet retrouvent une fréquence particulièrement importante de ce trait de caractère chez les sujets alcoolo-dépendants. Dans une étude prospective récente réalisée chez 374 adolescents, un niveau élevé de recherche de sensations à l inclusion était non seulement associé à des consommations d alcool à risque à l évaluation initiale (OR=2,55), mais était également prédicteur de consommations à risque à deux ans (OR=3,57)(16). La recherche de sensations constitue un des facteurs essentiels favorisant le caractère précoce des premières alcoolisations chez les jeunes adultes. L installation de la dépendance serait quant à elle favorisée par les nécessités 4

6 adaptatives liées aux évènements de vie stressants que traverse le sujet Les capacités d adaptation au stress Dès 1988, Cooper et al supposaient que l incapacité à faire face de façon adaptée aux situations stressantes jouait un rôle important dans le développement de conduites pathologiques avec l alcool. En effet, le recours aux toxiques peut devenir un style de réponse au stress pour certains sujets, médié notamment par l effet anxiolytique de la plupart des substances psychoactives (17). Depuis, les études, aussi bien prospectives que rétrospectives, ont soutenu l existence d un effet du stress sur la consommation d alcool. Une des hypothèses émises est que les individus ayant recours à l alcool en cas de stress utilisent ce moyen de faire face à la situation anxiogène à défaut d avoir dans leur répertoire des styles de coping plus adaptés. Les différences retrouvées dans l utilisation de l alcool face au stress seraient donc explicables par l existence ou non de stratégies alternatives de coping efficientes. Certaines études ont confirmé cette hypothèse. Ainsi, Veenstra met en évidence le rôle d une part du sexe, avec une tendance à recourir à l alcool en cas de stress plus marquée chez les hommes que chez les femmes, mais également du style de coping comme médiateur de cet effet sur la consommation d alcool d un individu. Confrontés à une situation stressante, les sujets utilisant des styles de coping défaillants seraient plus susceptibles de s engager dans des comportements pathologiques avec l alcool, notamment pour faire face à certaines émotions négatives (18). Dans une étude longitudinale néerlandaise, les auteurs mettent en évidence que le coping centré sur l émotion est un facteur de vulnérabilité dans la relation entre stress et consommation d alcool. Parmi la cohorte de 3253 sujets issus de la population générale, ceux utilisant préférentiellement le coping centré sur l émotion majorent leur consommation d alcool après un événement de vie stressant (19). Les sujets confrontés à un stress important et qui optent pour un style de coping centré sur l évitement rapportent également une majoration de leur consommation d alcool (20). Ce résultat est confirmé par une étude récente portant sur 219 étudiants et qui montre qu avoir un style de coping évitant est prédicteur d un recours à l alcool en cas de stress (21). Cooper, en 1994, a ainsi inventé un «questionnaire des motivations pour boire» 5

7 constitué de 20 items regroupés en 4 catégories. L une d elle, intitulée «coping», comprend des items tels que «je bois pour oublier les problèmes» ou encore «je bois parce que ca m aide lorsque je me sens nerveux ou triste» et illustre bien le rôle que joue l alcool pour ces sujets (22). La nature et le degré pour lesquels le stress impacte sur la consommation d alcool seraient donc déterminés non pas par le seul effet pharmacologique anxiolytique direct mais également par une variété de facteurs contextuels et psychologiques dont la nature des liens semble assez complexe. En effet, une étude américaine récente a mis en évidence qu un score élevé à cette catégorie «coping» dans le questionnaire des motivations pour boire de Cooper est prédicteur d une majoration des consommations d alcool suite à un stress, uniquement dans le cas où le sujet présente des capacités de coping inadaptées. Chez des sujets présentant globalement le même profil de consommation d alcool, c est-à-dire dans un objectif global de gestion des émotions et du stress, ceux ayant des capacités de coping opérantes consomment significativement moins d alcool après un stress que des sujets ayant un style de coping défaillant. Pour les autres catégories de motivation pour consommer (facilitation sociale, conformité aux effets positifs), non seulement la consommation d alcool post-stress est significativement moindre, mais en plus les capacités de coping n interfèrent pas dans le lien entre stress et alcool (23). D autre part, utiliser l alcool comme style de coping est un comportement qui est soumis au renforcement. Les individus ayant connu par le passé une diminution de leurs émotions négatives suite à la prise d alcool auront tendance à répéter ce comportement lors du prochain événement de vie stressant. Il est important de souligner l effet particulièrement délétère du recours à l alcool en cas de stress, du fait du caractère réciproque du lien entre stress et alcool. En effet, la majoration des consommations d alcool génère en elle-même la survenue d expériences de vie négatives avec un éventuel retentissement sur les relations interpersonnelles ou sur l activité professionnelle du sujet, conduisant progressivement à une désinsertion socioprofessionnelle, nouvelle source de stress...le patient entre ainsi dans une spirale négative dont il devient de plus en plus difficile de se défaire. On comprend aisément que ces patients, qui utilisent l alcool comme moyen de faire face aux évènements stressants, constituent une population particulièrement à risque de développer un usage 6

8 problématique de l alcool L impulsivité L impulsivité peut être définie comme la «tendance à répondre rapidement à un stimulus donné, sans réflexion préalable et sans évaluation des conséquences possibles d un tel comportement» (24). C est une construction psychologique proche du contrôle inhibiteur, qui joue un rôle majeur dans le développement d un trouble lié à l usage d une substance. L impulsivité, qui est fortement corrélée à la recherche de sensations, est un facteur bien décrit d incitation à la consommation d alcool (25). Une étude longitudinale sur 4 ans parue en 2006 montre qu un niveau élevé d impulsivité prédit un âge précoce de début des consommations d alcool et le développement d un trouble lié à l usage d alcool (26). Différentes mesures de l impulsivité ont été corrélées positivement à une majoration des consommations d alcool et à un mésusage d alcool (27)(28) La sensibilité à la récompense immédiate Une étude prospective incluant 58 patients suivis pendant un an, retrouve que le niveau de sensibilité à la récompense immédiate à l évaluation initiale est prédicteur d un trouble lié à l usage d alcool (29). Plusieurs études ont repéré une priorisation des effets renforçants immédiats chez les patients alcoolo-dépendants (comme chez leurs apparentés non atteints, suggérant une part génétique dans ce facteur de risque), qui se révèle stable dans le temps, pendant ou après le sevrage (30)(31). A noter que la sensibilité à la récompense immédiate, l impulsivité et le niveau élevé de recherche de sensations sont trois composantes étroitement liées La sensibilité aux effets de l alcool La survenue d un trouble lié à l usage d alcool est également favorisée par un faible niveau de réponse à l alcool, parfois désigné par le terme de «tolérance supérieure à l alcool», et qui se définit par un faible niveau de réponse physiologique à l alcool. Une moindre sensibilité aux effets de l alcool a pour conséquence une augmentation des quantités d alcool consommées. Cette plus grande tolérance à l alcool favoriserait notamment les consommations de type «binge drinking» dont l effet neurotoxique induit une diminution de la prise de conscience des conséquences négatives de l alcool, favorisant elle-même le risque de survenue de dépendance. Ainsi, dans une étude 7

9 prospective, l équipe de Schuckit a mis en évidence une forte corrélation entre la résistance aux effets de l alcool à l évaluation initiale (étudiée de manière standardisée au travers d échelles portant à la fois sur les effets psychomoteurs de l alcool mais également les effets subjectifs de l alcoolisation après une prise d alcool) et le risque ultérieur de survenue d un trouble lié à l usage d alcool (32). Cette caractéristique est probablement en partie médiée (au moins dans sa composante physiologique) par des facteurs génétiques, dont nous reparlerons plus loin Comorbidités psychiatriques L association de troubles psychopathologiques aux conduites addictives est soulignée par de nombreuses études. Plusieurs types d études tentent de déterminer les interrelations entre troubles mentaux et troubles liés à l usage d alcool : certaines études évaluent la prévalence de mésusage d alcool parmi les sujets souffrant de troubles mentaux, d autres à l inverse évaluent la prévalence de troubles mentaux chez les sujets présentant un trouble lié à l usage d alcool. Les études en population générale cherchent à déterminer la fréquence et la cooccurrence d un trouble lié à l usage d alcool et d un trouble mental. Cependant, les liens qui les unissent restent complexes, notamment dans le cadre des troubles anxieux et de l humeur avec comme principale difficulté de déterminer si l alcoolo-dépendance est cause ou conséquence de la pathologie psychiatrique. Les données de la littérature retrouvent un risque de trouble lié à l usage d alcool multiplié par environ deux chez les patients présentant un trouble mental quel qu il soit (33). On parle alors d alcoolisme secondaire, qui implique la coexistence de la conduite alcoolique et de troubles psychiatriques, quelle qu en soit la nature, antérieurs au début de la conduite d abus ou de dépendance à l alcool. D après l ECA (Epidémiologic Catchment Area Program), parmi les individus présentant un trouble mental (22,5% de prévalence-vie dans la population) la prévalence-vie de troubles liés à l usage d alcool est estimée à 22% tandis que cette prévalence est de 11% dans la population générale. Et réciproquement, parmi les sujets présentant un abus ou une dépendance à l alcool (13,5% de la population), le taux de comorbidité avec un autre trouble mental est de 37%, soit multiplié par deux comparé aux personnes qui n ont pas de problème avec l alcool (33). 8

10 La figure 6 résume la prévalence vie entière des troubles liés à l usage d alcool dans certaines pathologies psychiatriques. Figure Troubles anxieux Les troubles liés à l usage d alcool et les troubles anxieux sont associés de façon réciproque, le trouble lié à l usage d alcool pouvant favoriser le développement d un trouble anxieux, et inversement. Ainsi, le risque de développer une dépendance à l alcool est majoré de 3,5 à 5 fois chez des patients présentant un trouble anxieux (34), l alcool étant alors utilisé à visée anxiolytique. L équipe de Goodwin s est intéressée à l ordre de survenue entre trouble anxieux et dépendance aux toxiques toutes substances confondues dans un échantillon issu de la population américaine incluant 5788 sujets. La figure 7 résume leurs résultats. Ils retrouvent ainsi que la dépendance est secondaire au trouble anxieux dans les phobies spécifiques et le trouble anxiété sociale mais qu en revanche la dépendance précède généralement le trouble anxieux dans l état de stress post-traumatique (PTSD), le trouble anxieux généralisé (TAG), le trouble panique (TP) et l agoraphobie. Dans cette étude, un antécédent vie entière de trouble anxieux majorait significativement le risque de développer une dépendance avec des odds ratios respectifs de 1,51 pour la phobie sociale, 2,06 pour l état de stress post traumatique et 1,45 pour le trouble anxieux généralisé (35). Figure 7 D autres études se sont intéressées aux relations entre troubles anxieux et addictions mais dans le cadre plus spécifique de la dépendance à l alcool. Ainsi, en étudiant les données de la première vague de l étude américaine de grande envergure NESARC (National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions), Pacek et al retrouvent que chez 65% des sujets présentant un trouble anxieux et une dépendance à l alcool, la dépendance est secondaire au trouble anxieux. En détaillant les différents sous types de troubles anxieux, ils observent que dans les cas de phobie sociale ou de phobie spécifique, le trouble anxieux précède généralement la dépendance à l alcool, mais que l inverse se produit pour le trouble panique et le trouble anxieux généralisé (36), résultats comparables à l étude précédemment citée, qui portait sur les addictions 9

11 toutes substances confondues. Une étude parue en 2006 analysant les liens entre état de stress post-traumatique et mésusage d alcool met en évidence que parmi les sujets présentant un état de stress post-traumatique, la substance psychoactive la plus mésusée est l alcool (24,1% des cas). Cette étude retrouve ainsi un risque majoré de 5,19 fois d abus ou de dépendance à l alcool en cas de stress post-traumatique (37). Des résultats récents ont permis de préciser les facteurs de risque de développer une dépendance à l alcool en cas d état de stress post-traumatique. Les caractéristiques propres au traumatisme semblent jouer un rôle important avec un risque accru de dépendance à l alcool lorsque le traumatisme est de nature sexuelle (38). Une étude parue en 2010 retrouve un odd ratio à 2,29 sur le risque de développer une dépendance à l alcool suite à un trouble panique (39). Une autre étude parue la même année met en évidence un risque majoré d abus d alcool (OR=1,2) et de dépendance (OR=2,8) dans la phobie sociale (40). Dans 79,7% des cas où ces deux pathologies coexistent, la dépendance à l alcool est secondaire au trouble anxieux Troubles de la personnalité Il existe de nombreuses études tentant de comprendre les liens entre troubles de la personnalité et addictions. Le pourcentage de troubles de la personnalité parmi les sujets alcoolo-dépendants est aux alentours de 60% avec des taux évoluant entre 2 et 78% en fonction des études, soit nettement supérieurs aux taux rencontrés en population générale qui sont compris entre 9 et 16%, et également plus important que les 45% de troubles de la personnalité évalués dans les échantillons de patients suivis en psychiatrie (41). Parmi 138 patients ayant un mésusage d alcool (abus ou dépendance) 59% présentaient un trouble de la personnalité. Dans l étude en population générale NESARC, 28,6% des patients avec un mésusage d alcool présentaient un trouble de la personnalité (42). Aucun trouble de la personnalité n est spécifique de la dépendance à l alcool. Cependant, les troubles de la personnalité qui intègrent les traits de personnalité à risque cités cidessus et notamment l impulsivité, se retrouvent de façon plus fréquente chez les sujets 10

12 dépendants. Ainsi, les troubles de la personnalité du cluster B (personnalités antisociale, borderline, histrionique et narcissique) ont des prévalences plus élevées chez les alcoolo-dépendants, avec une surreprésentation principalement des troubles de la personnalité antisociale et borderline (43). Les troubles liés à l usage d alcool sont plus présents dans ces troubles de la personnalité (environ 30% des sujets), avec un odd ratio de 4,8 pour la personnalité antisociale, de 4,7 pour la personnalité histrionique, et 3,0 pour la personnalité dépendante (44). En terme de présentation clinique, l existence d un trouble de la personnalité est associée à un début des troubles plus précoce, une dépendance plus sévère, une association plus fréquente à la consommation d autres toxiques, une détresse psychologique plus importante et un moins bon fonctionnement social (45)(43). Parmi les sujets dépendants, ceux présentant un trouble de la personnalité rapportent également plus de conséquences psychologiques et sociales négatives en lien avec leurs consommations (42). La figure 8 résume les données issues des études évaluant les prévalences des troubles de la personnalité dans la dépendance à l alcool. On observe une prévalence globale estimée entre 33, 6 et 78% en fonction des études, avec une prédominance des troubles de la personnalité antisociale, borderline et dépendante. Figure Troubles de l humeur Selon les études, entre 6 et 69% des sujets bipolaires présenteraient un mésusage d alcool. Ainsi l étude ECA retrouve que 46,2% des individus présentant un trouble bipolaire I et 39,2% des individus présentant un trouble bipolaire II ont un antécédent de trouble lié à l usage d alcool sur vie entière contre 13,8% en population générale (33). Inversement, parmi un échantillon de 8098 sujets âgés entre 15 et 54 ans, 6,5% des hommes alcoolo-dépendants et 10,6% des femmes alcoolo-dépendantes présentaient un trouble bipolaire de type 1 (46). Une étude publiée en 2000 retrouve que le risque de dépendance à l alcool est majoré par 4 en cas de trouble bipolaire par rapport à la population générale (47). L étude de Hasin et al retrouve un risque de trouble lié à l usage d alcool égal à 2,7 dans le trouble bipolaire I et égal à 2,1 dans le trouble bipolaire II (8). 11

13 L association entre trouble lié à l usage d alcool et trouble bipolaire est particulièrement forte dans certains sous groupes de patients bipolaires. Ainsi ce risque est majoré en cas de début précoce de la maladie (48). Wilens et al retrouve dans un échantillon d adolescents de 10 à 18 ans, un risque multiplié par 7,7 d abus d alcool en cas de trouble bipolaire (23% versus 3%) (49). Le risque est également accru en cas de trouble bipolaire I comparé au trouble bipolaire II, avec des odds ratios pour la dépendance à l alcool de 4,0 et 3,1 respectivement (8). L analyse de la polarité dominante pour le risque de développer un trouble lié à l usage d alcool a donné des résultats contradictoires. Certaines études ont suggéré un risque plus élevé lorsque prédominent des symptômes maniaques (50), d autres à l inverse lorsque prédominent des symptômes dépressifs (51). Plus récemment une étude prospective sur 10 ans retrouve un risque comparable quelle que soit la polarité du trouble bipolaire (52). Enfin certaines études relèvent une différence en fonction du sexe avec un risque plus important de développer un mésusage d alcool chez les sujets bipolaires de sexe féminin comparés aux patients de sexe masculin. La fréquence des troubles liés à l alcool reste plus importante chez les hommes comparés aux femmes. Ainsi l étude de Cassidy et al retrouve un abus d alcool associé au trouble bipolaire chez 59,7% des hommes contre seulement 37,8% des femmes (53). L étude d Azorin et al retrouve un risque d abus d alcool multiplié par 2,38 chez les hommes comparés aux femmes (54). Mais étant donné qu en population générale, l alcoolo-dépendance touche principalement les hommes, le risque de développer un trouble lié à l usage d alcool en cas de bipolarité est nettement supérieur chez les femmes par rapport aux hommes comparés à la population générale (OR=7,35 versus OR=2,77) (55). Parmi les sujets souffrant de troubles de l humeur, l abus de substance est beaucoup plus fréquent chez ceux ayant un trouble bipolaire que chez ceux ayant une dépression unipolaire. Ainsi, une étude récente publiée en 2015 met en évidence une prévalence de 8,1% de troubles liés à l usage d alcool chez les bipolaires et de 4,4% dans la dépression (56). Dans une autre étude, parmi 190 patients présentant un épisode dépressif majeur sans trouble bipolaire, 0,5% présentaient les critères pour une alcoolo-dépendance associée (57). L odds ratio d alcoolo-dépendance vie entière en cas de trouble unipolaire est estimé à 2,1 (33). Cependant, selon Jules Angst, ce risque serait surestimé, l association entre trouble lié à l usage d alcool et épisode dépressif majeur ne serait 12

14 qu une conséquence de l existence de troubles bipolaires de type II non diagnostiqués (58) Troubles psychotiques Les troubles psychotiques constituent également un terrain de vulnérabilité au développement d un mésusage d alcool. Ainsi, dans une méta-analyse de 60 études parue en 2009, la prévalence au moment de l étude et vie entière d un mésusage d alcool est estimée à respectivement 9% et 21% (59). Dans l étude de Kerner parue en 2015, un abus d alcool est retrouvé chez 17% des patients schizophrènes, et une dépendance à l alcool dans 26% des cas (60). D après les résultats de l enquête ECA, la population schizophrène est trois fois plus à risque de développer un trouble de l usage d alcool que la population générale (33). Plus précisément le risque d abus d alcool chez les sujets schizophrènes est multiplié par 4,0 et le risque de dépendance est multiplié par 2,6 comparés à la population générale (61)(62). Cependant ce risque majoré de mésusage d alcool chez les sujets schizophrènes semblent n être présent que dans les populations occidentales et n est par exemple pas retrouvé dans les pays asiatiques. Ainsi dans l étude récente de Kumar et al, le risque d alcoolo-dépendance est multiplié par 2,7 pour les contrôles comparés aux sujets schizophrènes (63). Ces différences régionales pourraient résulter d une interaction complexe entre des mécanismes biologiques et socio-culturels différents en fonction de la zone concernée mais restent à élucider. Une étude prospective de patients schizophrènes suivis pendant 17,3 ans a permis d établir les facteurs de risque de développer un mésusage d alcool dans cette population. Les analyses multivariées mettent en évidence qu un antécédent de maltraitance (OR=2,1), un faible niveau d études (OR=1,3) un mésusage d alcool chez la mère (OR=1,9) ou chez le père (OR=1,9) étaient des facteurs de risque indépendants de mésusage d alcool dans la schizophrénie (64). L association entre schizophrénie et troubles liés à l usage d alcool est à l origine d une majoration des conséquences négatives de la maladie avec une élévation du nombre de rechutes et des hospitalisations, une majoration des symptômes dépressifs et du taux de suicides, de la violence et des difficultés sociales (63), justifiant l importance de prévenir 13

15 l apparition de cette comorbidité dans cette population vulnérable Dépendance aux toxiques Les addictions aux substances psychoactives partagent un certain nombre de facteurs de risque communs, notamment la recherche de sensations. Ainsi il n est pas étonnant de constater qu un sujet présentant une addiction à une substance donnée devienne ainsi plus à risque d en développer une autre. Les données issues d une cohorte en population générale américaine retrouvent que les sujets présentant un trouble lié à l usage d une substance psychoactive autre que l alcool ont un risque majoré par 7,4 de développer un trouble lié à l usage d alcool. Ce risque est particulièrement important en cas de troubles liés à l usage de cocaine (OR=19,2), d hallucinogènes (OR=12,8) ou d amphétamines (OR= 8,8). La figure 9 illustre ces résultats pour chaque substance. Figure Conclusion Non seulement les troubles psychiatriques majorent le risque de développer un abus ou une dépendance à l alcool, mais l association d un trouble psychiatrique et d un trouble lié à l usage d alcool est un facteur de gravité supplémentaire de la conduite addictive. La figure 10, extraite de l étude de Hasin et al, montre les odds ratio du risque de troubles liés à l usage d alcool en fonction des pathologies psychiatriques. Figure Génétique Plusieurs types d études soutiennent l idée d une vulnérabilité génétique dans l alcoolodépendance, avec une héritabilité estimée à environ 50% (65). Les études d agrégation familiale mettent en évidence un risque plus important de développer une dépendance à l alcool lorsqu un membre de la famille en est atteint (risque multiplié par deux chez les apparentés au premier degré)(66). D autre part, la plupart des études de jumeaux publiées à ce jour confirment une vulnérabilité génétique avec des concordances comprises entre 53 et 68% pour les monozygotes et entre 18 et 41% pour les dizygotes (67). Les études d adoption ont été utilisées pour distinguer les facteurs génétiques des influences environnementales. Elles retrouvent une probabilité accrue de développer 14

16 une dépendance à l alcool chez des enfants adoptés dont un parent biologique présente ce trouble (68). Ces études confirment l existence d un déterminisme au moins en partie génétique de la vulnérabilité à la dépendance à l alcool. Cependant l analyse de la composante génétique sous-tendant la dépendance à l alcool (et plus largement les maladies psychiatriques) est rendue complexe du fait de son hétérogénéité clinique et génétique. Certains gènes ont été retrouvés comme associés à la dépendance à l alcool, mais leur influence sur le risque de devenir alcoolo-dépendant est bien inférieure au risque de transmission héréditaire intrafamilial retrouvé dans les études ci-dessus. L ensemble des gènes identifiés jusqu ici n explique qu une partie de la variance. Ces résultats soulignent le caractère multifactoriel et multigénique de cette pathologie. C est la raison pour laquelle des approches du type endophénotypique sont désormais préconisées, car elles permettent de caractériser des traits plus génétiquement spécifiques du trouble (69). Les endophénotypes sont plus précisément définis comme des traits (neurophysiologiques, biologiques, endocrinologiques, neuroanatomiques, cognitifs ou encore neuropsychologiques) quantitatifs, liés au phénotype, mais plus proche du ou des gènes impliqués. Leurs avantages sont d être plus simples et plus élémentaires que les phénotypes cliniques, et plus proches des conséquences des gènes et de leurs polymorphismes. Plusieurs critères sont requis pour parler d endophénotype (69). Ainsi il doit : être associé à la maladie, être héritable, être indépendant de l état (marqueur trait, présent que la maladie soit active ou non), coségréger avec la maladie dans les familles atteintes, et donc être surreprésenté chez les apparentés sains comparés à la population générale. L approche endophénotypique a pour objectif l identification de marqueurs de vulnérabilité familiale héréditaires à la dépendance à l alcool, contribuant à une meilleure compréhension des mécanismes liés au développement de la maladie. La mise en évidence d une transmission mendélienne de ces traits endophénotypiques permet ensuite d employer la puissance de la génétique moléculaire pour tenter d identifier le 15

17 ou les gènes impliqués dans ces endophénotypes et donc indirectement dans la pathologie étudiée. Ceci pourrait servir de base scientifique pour le développement de stratégies préventives et de favoriser le développement de thérapeutiques efficaces pour les individus à risque. Un endophénotype bien étudié dans la dépendance à l alcool est le «flush secondaire à la prise d alcool», qui désigne une manifestation cutanée qui fait suite à l absorption d alcool, et qui se caractérise par l apparition soudaine et passagère d un érythème congestif (coloration rouge intense de la peau) principalement au niveau du visage, du cou et de la partie supérieure du tronc, et souvent associé à des bouffées de chaleur. Cet endophénotype est associé à un risque réduit de dépendance à l alcool (70). Un autre endophénotype bien connu est le «faible niveau de réponse à l alcool», qui conduit à une augmentation des quantités d alcool consommé et est associé à un risque accru de dépendance (71). Ces deux endophénotypes sont liés au métabolisme enzymatique de l alcool. L alcool est métabolisé par une enzyme hépatique, l alcool déshydrogénase (ADH), qui transforme l éthanol en acétaldéhyde, métabolite toxique qui est ensuite dégradé par l aldéhyde déshydrogénase mitochondriale 2 (ALDH2). Une mutation du gène codant pour ALDH2, qui est particulièrement présente dans les populations asiatiques, conduit à un ralentissement de la dégradation de l acétaldéhyde. Les porteurs homozygotes de cette mutation souffrent de nausées, de vomissements et de troubles cardiovasculaires lorsqu ils consomment de l alcool, symptômes liés aux taux élevés d acétaldéhyde. Le risque de développer une dépendance à l alcool chez ces sujets est donc faible. Les porteurs hétérozygotes de la mutation présentent également une réaction aversive, mais d intensité plus faible, ce qui les protège moins contre le risque de dépendance (72). De la même manière, certaines variations du gène de l ADH sont associées à l alcoolodépendance (73). Le gène du transporteur de la sérotonine a également été incriminé dans la faible sensibilité aux effets de l alcool. (74) Certaines caractéristiques cognitives et comportementales (telles que le défaut d inhibition, l impulsivité, la prise de risque ), bien qu elles soient moins spécifiques d un risque majoré de dépendance à la substance «alcool» spécifiquement, font actuellement l objet d une approche endophénotypique. 16

18 2.2 Facteurs liés à l environnement Les facteurs environnementaux interviennent dans la régulation des consommations et l exposition à l alcool en influant sur les attentes des individus envers le produit, les modes de consommation, l expression des conduites addictives, leur pérennisation et les réactions sociales vis-à-vis de ces conduites (13). On distingue différentes catégories de facteurs environnementaux : - les facteurs culturels et sociaux, c est-à-dire l exposition à l alcool dans une société ou une microsociété donnée et l incitation sociale. Notons par exemple que l inégale distribution de la pathologie alcoolique (sexe ratio de 2-3 hommes pour 1 femme) n est pas liée à une transmission héréditaire médiée par les chromosomes sexuels mais à des facteurs socio-culturels, et le risque génétique de développer une alcoolo-dépendance est comparable dans les deux sexes (4). Au niveau européen, une étude a montré que plus l égalité des sexes (en termes de parités politique, économique et sociale) est respectée dans un pays, moins les différences de genre sur l alcoolisation s avèrent importantes, probablement médiée par une plus grande acceptation sociale de la consommation d alcool chez les femmes, une plus grande exposition à l alcool durant les études, ainsi qu à un report de l âge de la première grossesse (75). - les facteurs familiaux, c est-à-dire la consommation d alcool au sein du cercle familial (les habitudes de consommation ou de non-consommation, l acceptation ou le rejet de la substance, les interdits religieux) mais aussi le fonctionnement familial (conflits, évènements de vie, etc.). - le rôle des pairs : le groupe des pairs joue un rôle majeur dans le développement de consommations à risque, principalement par le type de consommation d alcool au sein du groupe et le rapport à la substance (banalisation). C est notamment au cours de l adolescence que le rôle des pairs est le plus important. - les évènements de vie négatifs : les évènements de vie stressants qu ils soient de natures professionnelle, familiale, sociale ou financière constituent des facteurs de risque environnementaux d addiction. D où l importance à accorder aux capacités individuelles d adaptation au stress dont nous avons parlé plus haut, avec le risque de voir la consommation d alcool utilisée pour réduire la tension générée par les facteurs de stress. 17

19 Certaines caractéristiques des consommations d alcool, dont certaines sont influencées par l environnement dans lequel évolue l individu, représentent également des facteurs de risque de mésusage d alcool voire de dépendance : - l âge précoce de début des consommations d alcool : un âge précoce de début des consommations constitue un facteur de risque bien documenté de dépendance (4). C est généralement au cours de l adolescence qu un individu expérimente pour la première fois la consommation d alcool. Cette période est particulièrement à risque de développer un trouble de l usage d alcool, puisque plus des deux tiers des personnes souffrant de dépendance à l alcool ont développé ce trouble durant leur adolescence (76). Les conduites d alcoolisation à cette période de la vie sont particulièrement sensibles à l influence des pairs, et les consommations à risque peuvent alors être induites ou renforcées par un groupe de pairs, comme nous l avons évoqué plus haut (77). Prescott et Kendler dans une étude incluant 8746 sujets ont montré que la consommation précoce d alcool était associée à une élévation du risque d abus ou de dépendance (OR=1,21). Cette association entre alcoolisation précoce et risque de dépendance est plus marquée chez les filles que chez les garçons (OR de 1,29 versus 1,19) (78). Les sujets consommant tôt de l alcool présentent le niveau le plus élevé de vulnérabilité à ce produit, vulnérabilité déterminée par des facteurs à la fois environnementaux mais également génétiques. En effet, l étude de jumeaux homozygotes montre une association familiale dans l âge de consommation (78). D autre part, Johnson et al ont étudié 253 alcoolo-dépendants, et retrouvent qu une perte de contrôle de la consommation avant 20 ans est associé à un niveau de dépendance plus sévère (79). - un faible niveau de réponse à l alcool : comme nous l avons vu précédemment, la survenue d un trouble lié à l usage d alcool est également favorisée par un faible niveau de réponse à l alcool. La prédisposition à l alcoolisme chez les sujets «résistants à l alcool» fait aussi intervenir des facteurs sociaux. Les sujets qui ont besoin de davantage d éthanol pour ressentir les effets d une boisson alcoolisée ont probablement tendance à consommer plus d alcool en situation sociale pour se trouver dans un état d ébriété comparable à ceux qui les entourent. - les attentes et croyances concernant l alcool : ce sont des croyances subjectives propres à chaque individu concernant les effets physiques et psychologiques de l alcool, modèles de pensée qui résultent d un apprentissage social précoce. L image de l alcool que véhicule l entourage du sujet (aussi bien familial qu amical) ainsi que l expérience 18

20 personnelle du sujet concernant l alcoolisation ont un retentissement sur les schémas de «motivations pour boire» du sujet et donc sur ses modalités de consommation d alcool. La mémoire des comportements joue un rôle important dans la génération de ce système de croyances, et plus particulièrement les mécanismes de renforcement positif, c est-à-dire la disponibilité du souvenir et son association avec la consommation d alcool et ses bénéfices. La répétition des expériences de consommation influence la disponibilité des pensées sur les conséquences les plus acceptables de la consommation (80). Dans une étude prospective, les attentes initiales de non-consommateurs prédisent l importance de la consommation d alcool à deux ans (81). Les attentes participent donc aux choix de l attitude adoptée par un individu face à l alcool. Elles permettent notamment d expliquer les différences de consommations observées entre les hommes et les femmes. Elles ne prédisent pas à elles seules ni la quantité ni la fréquence de consommation mais elles participent aux processus d alcoolisation. 2.3 Conclusion Les modalités de consommation mais également les effets de l alcool sur le comportement humain ne sont donc pas entièrement expliqués par l action pharmacologique de l alcool et la vulnérabilité biologique individuelle, mais sont également médiés par l apprentissage culturel et le modelage social, qui résultent directement de l environnement dans lequel grandit un individu. En résumé, les troubles liés à l usage d alcool peuvent être modélisés sous la forme d un trouble comportemental acquis se développant à la faveur de facteurs de vulnérabilité exposés dans cette première partie. La vulnérabilité individuelle faciliterait plutôt le risque direct de dépendance, alors que l environnement constituerait un facteur de risque indirect de dépendance, en influant sur les modalités d expérimentation et d usage. La figure 11 extraite de l article de Fleury et al schématise l ensemble des facteurs prédicteurs d un trouble lié à l usage d une substance psychoactive. Figure 11 19

21 3 L entrée dans les soins 3.1 Proportion de sujets dépendants à l alcool pris en charge Parmi les patients alcoolo-dépendants, une faible proportion est inscrite dans les soins. Ainsi, dans les études sur le sujet, ce pourcentage est aux alentours des 20% (82). Sur l échantillon issu de l étude NESARC, seuls 25,6% des sujets diagnostiqués alcoolodépendants avaient déjà bénéficié d une prise en charge vie entière dont 20,1% au travers des associations de patients (83). Dans une étude de 2009, parmi 1602 sujets diagnostiqués alcoolo-dépendants sur l année écoulée, seuls 14,7% des sujets étaient pris en charge, 8,5% percevaient un besoin d aide mais n en recevaient pas et 76,8% ne recevaient pas d aide et n en ressentaient pas le besoin (84). De même l équipe de Cohen et al retrouve que seuls 14,6% des sujets ayant présenté au cours de leur vie un trouble lié à l usage d alcool ont eu un jour recours aux soins pour cette pathologie (85). Le taux le plus important de prise en charge est retrouvé dans l étude de Cunningham dans laquelle 36% des 1084 sujets présentant un abus ou une dépendance à l alcool ont eu recours à une aide quelle que soit sa nature, dont 29,7% consultant un médecin généraliste pour ce motif sans prescription de traitement, et 12,3% participant aux associations de patients. Cette étude rapportait également que l âge des sujets et la sévérité de leur problème d alcool étaient significativement associés à l existence d un suivi vie entière. A l inverse, dans cette étude, ni le sexe, ni le niveau socio-éducatif, ni la durée d évolution de la maladie n étaient associés à un recours aux soins (86). Plusieurs hypothèses coexistent quant aux raisons de ce faible taux de sujets pris en charge : le manque d accès aux soins, le coût des soins, le manque d information, les attentes sur l efficacité du traitement Notons également la part importante du déni dans cette pathologie. Parmi les patients pris en charge, la majorité ont accès aux soins par l intermédiaire d une comorbidité psychiatrique ou d un problème somatique secondaire à leur dépendance à l alcool. Chez les sujets qui pensent avoir besoin d aide mais n en font pas la démarche, le principal facteur retrouvé est le manque de confiance en l efficacité du traitement (87). Un autre critère important limitant l accès aux soins réside dans l objectif fixé par la prise en charge. Nombreux sont les sujets dépendants à l alcool qui souhaitent non pas une abstinence totale et durable mais plutôt une diminution et un contrôle de leurs 20

22 consommations. La crainte de se voir imposer un objectif qui n est pas le leur s avère dans ces cas-là dissuasif de toute prise en charge (88). Une étude récente nous indique que le délai moyen de prise en charge pour un mésusage d alcool est de 18 ans (14 ans pour une dépendance et 23 ans pour un abus), probablement à mettre en relation avec la durée nécessaire à la prise de conscience du caractère pathologique des consommations (89). Schuckit et al retrouvent un délai moyen d accès aux soins de 10 ans après les premiers symptômes (90). La figure 12 représente la probabilité d accès aux soins en fonction du nombre d années d évolution de la maladie. Figure 12 Le recours à une aide thérapeutique est donc rare et tardif chez les sujets alcoolodépendants. 3.2 Facteurs d entrée dans les soins Les sujets pris en charge pour leur dépendance à l alcool se distinguent des sujets non pris en charge sur plusieurs critères. Concernant les caractéristiques sociodémographiques, ce sont des sujets plus âgés (91), plus souvent de sexe masculin, au niveau socio-économique plus élevé avec une meilleure intégration socioprofessionnelle. Ils sont plus souvent mariés (91). Sur le plan clinique, ils ont plus d antécédents familiaux de dépendance à l alcool, ont débuté les consommations plus jeunes mais avec une entrée dans la dépendance à l alcool plus tardive, l intensité de la dépendance est plus sévère avec des consommations quotidiennes d alcool plus importantes (91), et les problèmes associés à leur dépendance sont plus nombreux. De plus leur dépendance à l alcool est associée à une/des comorbidité(s) psychiatrique(s), notamment l utilisation d autres toxiques (dont le tabac), un trouble thymique (passé ou actuel), un trouble anxieux et un trouble de la personnalité (83)(92)(93)(94). La recherche d aide émerge généralement lorsque les autres alternatives sont épuisées et que les problèmes engendrés par la pathologie s aggravent. Ainsi, certains évènements de vie négatifs, conséquences directes ou indirectes de la dépendance à l alcool (comme un divorce, un licenciement ou des difficultés financières par exemple) peuvent jouer le rôle de catalyseur au changement chez des sujets non traités, qui 21

23 prennent alors conscience des conséquences négatives de leur addiction, élément nécessaire à l émergence d une demande d aide (94). Dans l étude de Chapman parue en 2015, les facteurs associés à la demande d aide étaient l existence d un trouble anxieux associé et la conscience d un retentissement des consommations sur les relations interpersonnelles (89). L enquête en population générale de Cohen et al retrouve comme facteurs associés à une demande d aide le sexe masculin, l âge, les sujets divorcés, un faible niveau d études, un trouble psychiatrique associé (trouble de l humeur, trouble de la personnalité ou autre addiction) (85). Un faible niveau d études, la sévérité de la dépendance à l alcool et les conséquences sociales de l alcoolo-dépendance sont les facteurs prédicteurs d une démarche de prise en charge dans l étude prospective sur cinq ans de l équipe de Weisner (95). Mais les résultats divergent d une étude à l autre. Par exemple Proudfoot et al retrouvent comme facteurs associés à un traitement de la maladie non pas le sexe masculin mais féminin et dans leur étude la sévérité de la dépendance n est pas associée à une demande d aide (96). Ces données contradictoires peuvent en partie s expliquer par les différences méthodologiques en terme de population étudiée, d échelles de mesure utilisées. Ainsi l étude récente de Neupane et Bramness met en évidence que dans les populations asiatiques les sujets inscrits dans les soins ont un meilleur niveau socioéconomique, contrairement aux études réalisées dans les pays développés (97). Certains auteurs observent que la demande d aide pour la dépendance à l alcool a décliné en 10 ans, sans en mentionner les raisons. Il est également relevé que la demande est plus faible chez les sujets âgés de plus de 50 ans par rapport aux sujets âgés de moins de 50 ans. Ceci est d autant plus regrettable que certaines études ont mis en évidence une corrélation négative entre l âge et l efficacité de la prise en charge (88). 3.3 Le type de prise en charge Une étude parue en 2013 s intéresse aux préférences de prise en charge parmi 9005 sujets suédois issus de la population générale. Il est important de constater que les éléments rapportés par les sujets ne divergent pas en fonction de leur consommation d alcool. Parmi les critères avancés pour ne pas rechercher d aide, on retrouve en 22

24 premier lieu le «sentiment de honte» générée par la pathologie, associée à la crainte d un «manque de confidentialité», puis en second plan viennent les «doutes concernant l efficacité d une prise en charge» et le fait de «ne pas savoir où trouver de l aide». Concernant les modalités de traitement, il existe une préférence claire pour les associations de patients, les psychothérapies arrivant en second plan. Les traitements pharmacologiques sont en revanche peu investis par les sujets. D autre part, les sujets aux revenus importants auront tendance à se présenter dans des structures de soins spécialisées, tandis que ceux aux revenus plus modestes préféreront s adresser en première intention aux services sociaux (98). 4 Facteurs de sortie de la dépendance à l alcool La dépendance à l alcool est une pathologie chronique dont l évolution est marquée par une alternance de périodes d activité et de rémissions. Les prises en charge quelles qu elles soient ont pour objectifs de favoriser l instauration et le maintien de périodes d arrêt des processus d alcoolisation pathologique de façon durable. Les biographies de sujets alcoolo-dépendants ont permis de mettre en évidence des rémissions qualifiées de spontanées (c est à dire en l absence de toute intervention thérapeutique spécifique) introduisant ainsi la notion de «guérison naturelle». Les facteurs associés à la rémission diffèrent en fonction de l existence ou non d une prise en charge de la pathologie. Or la plupart des études évaluant les critères de rémission de l alcoolo-dépendance ont pour principale limite de n inclure que les sujets entrés dans les soins. Les tentatives de mettre en évidence l efficacité d une prise en charge de l alcoolodépendance ont rencontrées plusieurs limites, dont le manque de consensus sur ce qui définit à la fois les termes de «prise en charge» (certaines études excluent les interventions brèves ou les aides du type associations de patients, d autres les considèrent comme un traitement à part entière) et de rémission (d une part certains auteurs se limitent à l abstinence complète et durable tandis que d autres tiennent compte des consommations contrôlées et d autre part certains auteurs soulèvent la question de l amélioration de la qualité de vie des patients). De plus, pour des raisons éthiques, il n existe pas d études prospectives comparatives randomisées évaluant les 23

25 bénéfices d une prise en charge avec la constitution de deux groupes de patients alcoolodépendants (pris en charge versus non pris en charge). D où l intérêt des études rétrospectives ou pseudo-prospectives en population générale, qui comprennent ainsi à la fois des sujets dépendants à l alcool suivis et des sujets non pris en charge. 4.1 Rémission avec une prise en charge Proportion de rémission Les résultats retrouvés dans la littérature sont parfois contradictoires et souvent difficilement comparables avec des critères d inclusion et des design d études différents. Les études longitudinales de suivi à long terme (plusieurs années) de patients alcoolodépendants au décours d un sevrage classent généralement les patients en trois groupes : abstinence totale, amélioration partielle (consommation sans mésusage), et rechute. Concernant la rémission à court terme (quelques mois), les taux se situent entre 20 et 50% en fonction de la sévérité de l alcoolo-dépendance et des critères de rémission utilisés (99)(100). La prévalence de périodes d abstinence significatives (supérieures à 3 mois) oscille entre 30 et 70% en fonction des enquêtes. Dans une revue de la littérature incluant 7 études prospectives multicentriques avec un suivi minimum de 60% des patients, Miller et al retrouvent 24,1% de maintien de l abstinence à un an et 10% de consommations contrôlées chez des sujets pris en charge pour leur pathologie alcoolique (99) Facteurs de rémission Tous les types de prises en charge favorisent la rémission (83), avec une particulière efficacité d une participation aux groupes de patients, avec un odd ratio de 2,82 pour une abstinence de trois mois et de 3,39 pour le maintien d une abstinence pendant au moins cinq ans (101). L étude de Dawson et al confirme l importance de la participation aux associations d anciens buveurs, avec un taux d abstinence significativement plus élevé chez les sujets auxquels s ajoute à la prise en charge médicale la participation à ce type d association (35,4% d abstinence) versus des sujets dont l aide reçue se limite à la prise en charge médicale (9,7% d abstinence)(83). Une revue de la littérature incluant 45 études portant sur des sujets alcoolo-dépendants intégrant un programme de soins retrouve que parmi 208 variables candidates, le niveau intellectuel, une vie conjugale, le statut de salarié, un parcours professionnel 24

26 stable, un niveau social plus élevé et la participation aux Alcooliques Anonymes sont associés à une évolution favorable après sevrage (102). Plusieurs travaux prospectifs ont révélé une différence entre hommes et femmes dans le pronostic de l abstinence après sevrage. Si les taux de rémission et de rechute sont globalement similaires, les déterminants de l abstinence ou de la rechute divergent selon les sexes. Le maintien d une vie conjugale semble ainsi moteur au maintien de l abstinence chez les hommes, et le risque de complications somatiques liées à la dépendance à l alcool semble plutôt participer aux motivations pour la poursuite du sevrage chez les femmes (103). Une étude prospective de Moos en 2007 retrouvait que parmi 346 sujets alcoolodépendants suivis seize ans au décours d un programme de soins, le pronostic était amélioré par des stratégies d adaptation au stress efficientes, des ressources physiques et financières de bonne qualité, un entourage familial et social soutenant, et une participation aux associations de patients type «Alcooliques Anonymes» (104). La démarche d intégrer un programme de soins avec inscription sur liste d attente génère à elle seule une abstinence stable dans 11% des cas, reflet de l influence du facteur motivationnel, souvent difficilement évaluable, sur l évolution de la maladie (105). Une étude prospective a également mis en évidence que le degré de motivation en début de prise en charge était prédicteur de la réussite de celle-ci à un an (106). Une revue de la littérature incluant sept études prospectives d un suivi minimum de deux années retrouvait comme facteurs d évolution favorable un niveau motivationnel important et des stratégies de coping adaptées (107). 4.2 Rémission spontanée L évaluation d une rémission spontanée dans la dépendance à l alcool rencontre de nombreux défauts méthodologiques, et notamment la question de la définition d une «guérison naturelle» et le recrutement de sujets l ayant expérimentée. L American Psychiatric Association considère un sujet en rémission naturelle s il ne présente plus les critères de DSM-IV d alcoolo-dépendance depuis plus d un an en l absence de prise en charge quelle qu elle soit. 25

27 4.2.1 Taux de rémission Les premières études analysant le phénomène de «guérison spontanée» dans la dépendance à l alcool (c est à dire sans aucune prise en charge ou aide) datent des années 70. Les études épidémiologiques ont depuis révélé que ce phénomène est en fait le mode de sortie le plus répandu de cette maladie, avec des taux estimés à 66,7% en Allemagne et 77% au Canada (91). La prévalence de rémissions spontanées à dix ans varie entre 4 et 59%. Les fréquences sont cependant variables en fonction de la population étudiée (108)(109). L incidence des rémissions spontanées est de l ordre de 4% par an (110). Cependant, il existe un réel risque de surestimer l incidence de guérison spontanée. D une part parce que l inclusion dans une étude peut être considérée comme une intervention ultra-brève et minimaliste qui aide les sujets, via le repérage de la dépendance à l alcool par des instruments diagnostiques standardisés, à prendre conscience du caractère pathologique de leurs consommations d alcool et donc les inciter à changer leurs comportements. D autre part, pour les raisons évoquées plus haut, à savoir la forte proportion d études qui ne considèrent pas la participation à une association d anciens buveurs comme une aide Facteurs de rémission Les études réalisées à ce sujet soutiennent l importance des ressources psychosociales comme facteur de rémission de l alcoolo-dépendance chez des sujets non traités. Les conséquences négatives secondaires aux comportements d alcoolisation des sujets dépendants conduisent généralement l entourage à contribuer à la réduction de ces conduites pathologiques. Ces interventions peuvent influer positivement sur l évolution de la maladie en conduisant à une diminution voire un arrêt des consommations d alcool, sans aide extérieure. Dans l étude de Bischof et al, les sujets qui sont sortis de la dépendance à l alcool sans prise en charge rapportaient moins de pression sociale concernant la nécessité de diminuer leurs consommations d alcool (reflétant ainsi la motivation personnelle au sevrage) et plus de répercussions de leurs consommations sur la conduite automobile. De plus, leur situation personnelle était considérée comme plus satisfaisante, avec un meilleur épanouissement au travail, moins de difficultés financières et une relation sentimentale stable (111). L étude de Vaillant retrouve comme facteurs prédictifs d une 26

28 rémission spontanée totale la sévérité du trouble, une bonne insertion sociale et des évènements de vie marquants. Un bon niveau de fonctionnement social s avére prédicteur d une rémission partielle. D autre part, la crainte des conséquences somatiques liées aux consommations d alcool est prédicteur de rémission spontanée mais uniquement chez les sujets de sexe féminin (109). 4.3 Rémission spontanée versus avec une prise en charge Taux de rémission Les analyses rétrospectives effectuées sur la base de données de l enquête en population générale NLAES (National Longitudinal Alcohol Epidemiology Survey) ont mis en évidence un taux d abstinence majoré chez les sujets alcoolo-dépendants bénéficiant d une prise en charge (quelle qu elle soit) comparativement aux sujets sans aide (38,8% sur l année écoulée versus 16,4%). Des résultats similaires sont observés pour l accès à une consommation d alcool contrôlée chez des sujets alcoolo-dépendants (57,8% versus 28%) (112). Une méta-analyse publiée en 2002 retrouve un taux d abstinence à 21% pour les sujets sur liste d attente mais n ayant bénéficié d aucune prise en charge versus 43% pour les sujets traités (113). Les études prospectives comparant le devenir de sujets alcoolo-dépendants avec ou sans traitement sont peu nombreuses. Weisner en 2003 retrouve également une proportion plus élevée de sujets abstinents sur trente jours et à un an chez les sujets pris en charge (57% à un mois et 40% à un an) comparés aux sujets sans traitement (12% à un mois et 23% à un an) (114). Enfin, une étude prospective comparant l évolution de la maladie entre des sujets alcoolo-dépendants avec ou sans prise en charge retrouve des taux de rémission à trois ans significativement différents avec un taux de 62,4% chez les sujets traités versus 43,4% chez des sujets non traités (115). Plus récemment une étude américaine met en évidence une probabilité d abstinence majorée de 2,28 fois chez des sujets traités par rapport à des sujets non traités (toutes prises en charge confondues) mais sans que cette étude calcule l effet propre au traitement (116). 27

29 Ce résultat a été confirmé en 2006 avec un odd ratio de 2,33 pour l abstinence chez des sujets traités versus non pris en charge après régression logistique sur les critères sociodémographiques et cliniques des sujets (83). Enfin, une étude américaine incluant 4585 sujets présentant un trouble lié à l usage d alcool retrouve que les sujets avec une prise en charge sont deux fois plus souvent abstinents et deux fois moins consommateurs sans diagnostic d abus ou de dépendance à cinq ans que des sujets ne bénéficiant d aucune aide. En revanche, la proportion de sujets dont les critères de mésusage persistent à cinq ans est plus élevée chez les sujets pris en charge, en lien avec une maladie plus sévère (112)(Figure 13). Figure Facteurs de rémission Une étude parue en 2000 compare les facteurs de maintien de sortie de la dépendance chez des sujets participant aux alcooliques anonymes versus des sujets sans aucune aide. Les stratégies communément utilisées pour maintenir l abstinence sont globalement similaires dans les deux groupes. Une exception concerne les stratégies comportementales à l égard des autres. Les sujets bénéficiant d une aide s appuyaient significativement plus sur leurs proches (qui étaient plus nombreux à être informés de leurs difficultés avec l alcool) pour éviter la rechute comparativement aux autres (91). Ceci peut s expliquer par une meilleure acceptation du diagnostic chez les sujets participant à un groupe de parole. En 2005, Cunningham analyse les bénéfices d une prise en charge parmi 5730 sujets issus de la population générale américaine et présentant un abus ou une dépendance à l alcool. Son étude compare les sujets bénéficiant d une aide sur l année écoulée (9,2% de l échantillon) à ceux ne bénéficiant d aucune aide. Les résultats montrent une élévation de 10% de l abstinence dans le mois précédent l interview chez les sujets pris en charge. Parmi les aides rapportées, celles s avérant les plus efficaces étaient les consultations médicales ou les hospitalisations, les moins efficaces étant les prises en charge aux urgences ou en milieux pénitenciers, où la motivation pour les soins des sujets est alors discutable. Cependant, la méthodologie de ce type d études ne permet pas de conclure à un lien de causalité (117). D après les résultats de l étude menée par Cunningham en 2000, les sujets en rémission ayant bénéficié d une prise en charge avaient une dépendance à l alcool plus sévère et 28

30 présentent davantage une abstinence complète plutôt qu une consommation contrôlée comparés aux sujets en rémission spontanée (108). Une partie de ces résultats est confirmée par une étude plus récente rapportant que chez les sujets ne bénéficiant pas d aide comparés à des sujets pris en charge, la dépendance à l alcool était significativement moins sévère et les capacités d adaptation au stress plus efficientes (115). 4.4 Conclusion Quel que soit le statut des sujets (aidés ou non), la sévérité de la dépendance, l état physique et mental du sujet et les aides extérieures (support social et insertion socioprofessionnelle) sont des facteurs déterminants pour la guérison. De la même manière, certains évènements de vie décisifs et marquants (fin des études, début d une activité professionnelle, mariage, parentalité ) sont associés à une «rémission» notamment chez les sujets jeunes en modifiant leurs modes de consommation d alcool (92). Une étude prospective sur seize ans retrouve comme facteurs de rémission le sexe féminin, un âge plus avancé, un niveau d éducation élevé, un début des troubles liés à l usage d alcool plus tardif et des stratégies de coping plus adaptées. En revanche dans cette étude, c était une moindre sévérité d alcoolo-dépendance qui était prédictrice de la rémission (115). Laudet et White élabore ainsi le concept de «capital de rétablissement» faisant ainsi référence aux ressources du sujet lui permettant de maintenir l abstinence malgré des évènements de vie stressants (118). L étude de Schuckit retrouve comme facteurs associés à une abstinence de trois mois chez des sujets issus de la population générale, l âge (significativement plus élevé), le sexe (avec significativement plus de femmes), un début précoce de l usage d alcool et de l apparition de la dépendance, le statut marital (les célibataires sont moins abstinents), l absence de comorbidités psychiatriques et l existence d une autre dépendance (en dehors du tabac) (Figure 14) (101) Figure 14 Le taux de rémissions stables (au moins cinq années d abstinence) augmente avec l âge et est associée au nombre de critères de sévérité de l alcoolo-dépendance chez les malades ainsi qu à la participation aux groupes de parole d anciens buveurs (101). 29

31 5 Facteurs de risque de rechute 5.1 Taux de rechute La plupart des études évaluant l évolution de la maladie dans l alcoolo-dépendance reposent sur des populations de sujets avec une prise en charge médicale. Or ce recrutement présente un biais de sélection important, avec une surreprésentation des sujets présentant une alcoolo-dépendance d intensité sévère et/ou associée à une/des comorbidité(s) psychiatrique(s). Les résultats de ces études ne sont donc pas généralisables à la population générale. Le taux de rechute chez des sujets traités varie selon les études (entre 40 et 60% après quelques mois et entre 70 et 80% à un an) en fonction de la définition utilisée pour le terme «rechute» et de la durée du suivi. Une étude récente publiée en 2015 retrouvait un taux de rechute à un an à 53% (119). Dans son étude prospective sur 60 années, Vaillant retrouve que 41% des 56 sujets alcoolo-dépendants à l inclusion et sevrés pendant au moins 2 ans finissent par rechuter, mais que la rechute est rare après 7 ans d abstinence (120). Très peu d études portent sur le risque de rechute chez des sujets en rémission spontanée de leur alcoolo-dépendance. Les travaux réalisés à ce sujet jusqu ici retrouvent des résultats différents en fonction du mode d inclusion. Certaines études récentes faites en population générale montrent une évolution plus favorable de la maladie avec des taux de maintien de la dépendance à l alcool et des taux de rechute plus faibles que dans les populations «cliniques». Ainsi, d après les données de la cohorte NESARC, parmi les 1772 sujets alcoolo-dépendants en rémission à l inclusion (définie par l absence de symptômes d abus ou de dépendance à l alcool sur l année écoulée), 25,9% avaient rechuté à l évaluation à 3 ans. Ce chiffre, inférieur aux taux de rechute précédemment cités, peuvent s expliquer par le recrutement de cette étude, où les sujets sont issus de la population générale et présentent donc une dépendance à l alcool moins sévère (121). Une étude au design intéressant, prospective et incluant des sujets issus de la population générale, a permis d explorer le rôle indépendant de ces facteurs de risque potentiels de rechute ou maintien de l abstinence retrouvés dans la littérature. 253 sujets alcoolodépendants en rémission et 135 sujets répondant aux critères de l alcoolo-dépendance au moment de l inclusion ont été suivis sur une période de 2 ans. Les taux de rechute et 30

32 de persistance de la dépendance s élevaient respectivement à 14,6 et 40,7% et étaient tous les deux fortement conditionnés par la sévérité de l alcoolo-dépendance (122). Mais à l inverse, dans une étude prospective sur seize ans de 461 sujets présentant les critères de la dépendance à l alcool lors de l inclusion, au terme de l étude, parmi les patients abstinents à trois ans, les auteurs retrouvaient un taux de rechute de 42,9% parmi le groupe des sujets traités dans l année précédent l inclusion contre 60,5% pour ceux non traités lors de cette période (115). Ces résultats soulignent la sévérité de cette pathologie et donc la nécessité d identification précoce des facteurs de risque de rechute. Ils mettent également en relief l intérêt d une prise en charge dans l accompagnement au sevrage chez des sujets alcoolo-dépendants. 5.2 Facteurs de risque de rechute Sociodémographiques Dans une étude réalisée en population générale, l âge était associé négativement au risque de rechute (121). Les taux de rechute sont comparables dans les deux sexes, mais le sexe module l association entre le statut marital et le risque de rechute. Alors que le mariage est protecteur pour les hommes, il s avère facteur de risque de rechute chez les femmes. Cette différence peut s expliquer par la différence de partenaires entre les deux sexes. Les femmes alcoolo-dépendantes auraient davantage tendance que les hommes à être en couple avec une personne ayant elle-même un mésusage d alcool (123). Un faible niveau socio-éducatif a également été retrouvé comme facteur de risque de rechute, ainsi que le chômage (115). Mais ces résultats restent disparates dans la littérature. Une revue de la littérature parue en 2001 retrouve une faible valeur prédictive des variables sociodémographiques concernant l évolution de la dépendance à l alcool (107). 31

33 5.2.2 Cliniques Sévérité de la dépendance à l alcool De nombreuses études ont mis en évidence l implication de la sévérité de la dépendance à l alcool (en termes de nombre de symptômes de dépendance, d intensité et de la gravité des conséquences négatives liées à l alcool) sur le risque de rechute chez des sujets en rémission (consommations «contrôlées» ou abstinence). Ainsi, dans une étude parue en 2010, le groupe présentant la dépendance la plus sévère avait le plus fort taux de maintien de la dépendance (65,2% versus 28,9 à 42,5% pour les autres groupes) et un taux moindre de rémission partielle (17,1% versus 34,3 à 47,8% pour les autres groupes) malgré un meilleur taux de prise en charge (autour des 40% versus 5 à 15% dans les autres groupes) (93). A partir des données extraites de la première vague de la cohorte NESARC, l équipe de Dawson a mis en évidence que la probabilité de maintien de l abstinence diminue si la durée d alcoolo-dépendance augmente (83). Une autre étude réalisée en population générale, parmi 1772 sujets en rémission à l évaluation initiale (pas de critères d abus ou de dépendance à l alcool selon les critères du DSM-IV), le nombre de symptômes de dépendance et l antécédent de rechute étaient significativement associés au risque de rechute lors de la réévaluation à trois ans (121). Une étude prospective incluant 175 sujets alcoolo-dépendants à leur entrée dans un programme de sevrage retrouve que davantage de conséquences sociales liées aux consommations d alcool et évaluées au moyen de l ASI (Addiction Severity Index) constitue un facteur de risque indépendant de rechute à un mois (124). Plus récemment, une étude prospective sur trois ans incluant 506 sujets alcoolodépendants en rémission depuis au moins douze mois (c est-à-dire ne présentant plus les critères ni pour la dépendance ni pour l abus d alcool) a mis en évidence plusieurs facteurs indépendants associés à la rechute, à savoir la quantité d alcool consommée, le nombre de critères d alcoolo-dépendance, le critère «perte de contrôle des consommations», et la persistance de consommations à risque (soit plus de 8 verres par semaine chez la femme et 15 chez l homme) (125). 32

34 Sur une étude prospective sur un an, incluant 314 sujets alcoolo-dépendants ayant intégré un protocole de sevrage en hospitalisation, Schneekloth et al retrouvent que la rechute est associée à un niveau plus élevé de craving mesuré par la PACS (Penn Alcohol Craving Scale) à l admission (126). Ces résultats soulignent l intérêt des traitements réducteurs de l appétence dans la prise en charge médicale de la dépendance à l alcool. Une étude prospective sur seize ans a permis de distinguer les facteurs de risque de rechute à moyen et long terme (trois et seize ans respectivement). Ainsi parmi les variables évaluées à l inclusion, celles prédictives de rechute à trois ans sont le fait d avoir davantage conscience de son problème d alcool et le fait de boire à visée anxiolytique, tandis que celles retrouvées à seize ans sont l échec d un sevrage précédent. Dans les deux cas, le nombre de critères diagnostiques de la dépendance à l alcool est significativement associé à la rechute (115). Cette étude est une des rares comparant les facteurs de risque de rechute chez des sujets pris en charge et chez des sujets sans aide. Les sujets avec aide et qui rechutent présentent moins de conséquences négatives de leur consommations d alcool (ou les banalisent plus) et ont moins de tentatives passées de sevrage tandis que parmi les sujets en rémission spontanée et qui rechutent, on retrouve une alcoolo-dépendance plus sévère et plus d antécédents d échecs de sevrage (115). Enfin, une revue de la littérature incluant sept études prospectives avec un suivi de sujets alcoolo-dépendants sur au moins deux années, retrouve comme variables initiales prédictives d évolution défavorable, la sévérité de la dépendance et les antécédents de prises en charge antérieures (107). Même si cette association semble à première vue évidente, certaines études ne retrouvent pas de lien entre la gravité et le pronostic de la maladie. Ainsi l étude de Allsop et al ne montre pas d association entre le risque de rechute à un an et la sévérité de l alcoolo-dépendance (127). Ces résultats contradictoires peuvent en partie s expliquer par les différences de mesure de la sévérité de la maladie (auto ou hétéroévaluations). En effet, en fonction du stade motivationnel pour le sevrage, un sujet aura tendance à plus ou moins banaliser et minimiser ses consommations d alcool et leurs répercussions sur sa vie. On comprend alors aisément que ce biais de subjectivité, 33

35 propre à certaines échelles d autoévaluation, puisse interférer dans la mesure de la sévérité de la dépendance Type de rémission Dawson et al se sont intéressés au risque de rechute en fonction du type de rémission à l inclusion. Leurs résultats mettent en évidence une diminution du risque de rechute chez les sujets abstinents comparés aux sujets dits «buveurs à risque» (présentant les critères suivants : consommation de plus de 14 unités d alcool par semaine ou 5 par jour pour les hommes et respectivement 7 et 4 pour les femmes) et aux sujets dits «buveurs à faible risque» (ne présentant pas les critères précédents). Ainsi au terme des trois ans de suivi, 7,3% des sujets abstinents à l inclusion présentaient un abus d alcool, contre 27,2% des buveurs à faible risque et 51% des buveurs à risque (soit un risque relatif de 5,8 et 14,6 respectivement comparés aux sujets abstinents). De la même manière, 2,9% des sujets abstinents à l inclusion présentaient à nouveau un tableau de dépendance à l alcool à l évaluation finale, contre 4% des buveurs à faible risque et 10,2% des buveurs à risque, soit des risques relatifs de 3 et 7 respectivement (121) Comorbidités psychiatriques Dans une étude parue en 2010, la persistance de la dépendance à l alcool était associée aux sous types de patients ayant le plus de comorbidités psychiatriques (93). Plus précisément, la présence d une autre dépendance à une substance psychoactive est un facteur prédictif péjoratif de l évolution via la diminution de la compliance au traitement (128). De même, certaines études suggèrent qu une dépendance au tabac est associée positivement au risque de rechute (121), mais là encore avec des résultats controversés d une étude à l autre. L existence d une symptomatologie dépressive caractérisée (129)(130) ou d un trouble anxieux (131)(132) majore également le risque de rechute. Dans une étude prospective sur deux ans conduite par Boschloo et al, la sévérité de la symptomatologie anxieuse et dépressive constituait un facteur prédicteur indépendant de rechute (122). L étude prospective récente de Schellekens et al retrouve que l existence d un trouble anxieux est un facteur de risque de rechute précoce (dans les trois mois après le début du sevrage) dans une population de 189 sujets alcoolo-dépendants. Cette période des douze premières semaines de sevrage est considérée comme la plus vulnérable pour les 34

36 sujets présentant un trouble anxieux, plus particulièrement les sujets souffrant d agoraphobie et de phobie sociale avec des odds ratio respectifs de 8,9 et 2,8 (119). Concernant les troubles de la personnalité, ils sont également associés à un pronostic moins favorable au décours d un sevrage. Ainsi le risque de rechute est plus élevé chez les sujets présentant un trouble de la personnalité (notamment les troubles de la personnalité antisociale, borderline, narcissique et schizotypique) (133). Une étude prospective suivant 175 sujets alcoolo-dépendants à leur entrée dans un programme de sevrage retrouve comme facteurs de risque de rechute à un mois l existence d un trouble de la personnalité cluster B, un niveau élevé d impulsivité (et plus précisément la dimension cognitive de l impulsivité) évaluée à la BIS-11 (Barratt s Impulsiveness Scale) (124). De façon similaire, dans une étude prospective incluant 165 patients alcoolo-dépendants ayant intégré un programme de soins pour sevrage, l existence d un trouble de la personnalité cluster B est associée à un arrêt prématuré des soins et à un risque majoré de rechute précoce (43)(Figure 15). Figure 15 Parmi les 4 dimensions tempéramentales (recherche de nouveautés, évitement, sensibilité à la récompense immédiate et persévérance) évaluées par la TCI (Temperament and Character Inventory), seul «l évitement» était prédicteur de rechute à un an (119). A l inverse de ce qu on retrouve dans la littérature, cette étude parue en 2015 ne retrouve par la «recherche de nouveauté» comme facteur de risque de rechute. Cependant l association entre le risque de rechute et le trait de caractère «recherche de nouveauté» se retrouve généralement dans un sous groupe représenté par des sujets jeunes, de sexe masculin et présentant une dépendance peu sévère (124). Cependant, ces résultats restent controversés puisque certaines études ne retrouvent pas de corrélation entre les diagnostics psychiatriques et le risque de rechute (116)(121) Prédispositions au changement Certains schémas de pensée concernant le sevrage ont également été rapportés comme associés au risque de rechute. Ainsi chez des sujets traités, un faible score de pensées 35

37 positives (134), un faible sentiment d auto-efficacité, des croyances importantes concernant les effets positifs de l alcoolisation et un manque de confiance en soi sont associés à une évolution défavorable après sevrage (135). Certaines de ces dimensions cognitives (et notamment celles portant sur l estime de soi) ont d ailleurs tendance à se renforcer avec la rechute Complications somatiques La présence d une pancréatite, d une cirrhose ou d une polynévrite des membres inférieures influence variablement le pronostic (128). Les patients cirrhotiques ayant bénéficié d une transplantation hépatique orthoptique présente toutefois des risques de rechute inférieurs aux autres sujets alcoolo-dépendants. La sévérité de la dépendance et les comorbidités psychiatriques s avèrent être des prédicteurs de rechute dans ce cas particulier (136). 6. Conclusion La dépendance à l alcool est une maladie chronique, justifiant une prise en charge à long terme. Son étiologie multifactorielle est à l origine d une hétérogénéité des tableaux cliniques qui explique la variabilité de réponse à des stratégies thérapeutiques uniformément appliquées aux patients. Si des facteurs biologiques peuvent expliquer l inégalité des personnes devant l alcool, les facteurs psychologiques et socioculturels sont loin d être négligeables dans cette pathologie. Ce constat souligne l importance d adapter la prise en charge au profil de chaque patient. La prise en charge doit donc être personnalisée, adaptée au choix éclairé du patient, graduée en fonction de la sévérité des troubles et s efforcer de tenir compte à la fois de l aspect dispositionnel concernant ce comportement, mais aussi de l aspect situationnel (contextes favorisant la prise d alcool). Ainsi un travail de préventions primaire et secondaire sur les attentes erronées concernant l alcool pourrait permettre de diminuer les attentes positives de l ivresse et d augmenter les attentes positives vis à vis des alternatives à l ivresse. A l heure actuelle, un nombre encore relativement faible de patients bénéficie d une prise en charge spécifique et adaptée à leurs besoins selon des objectifs concrets. La connaissance et la compréhension des facteurs associés au risque d apparition ou de maintien de la maladie alcoolique ont pour objectifs de faciliter la mise en place de 36

38 politiques de santé publique visant à réduire la consommation excessive d alcool en France. Une meilleure compréhension des mécanismes impliqués permettrait une amélioration de la prise en charge tant au niveau de l accompagnement psychosocial (gestion du stress et des émotions, travail motivationnel, changement d habitudes ) que du traitement médicamenteux. Parmi les disciplines scientifiques utilisées pour l étude de la santé des populations, l épidémiologie classique offre un cadre conceptuel encore d actualité pour l étude des pathologies liées à des comportements individuels, comme le mésusage d alcool. Le schéma classique «agent-hôte-contexte» utilisé en épidémiologie, a été développé à l origine pour suivre les maladies transmissibles. Son extension aux troubles liés à l usage de substances psychoactives rend nécessaire des articulations pluridisciplinaires, pour la compréhension des processus bio-psycho-sociaux et pour l implantation d interventions de natures différentes (médico-psycho-sociales) requises dans l accompagnement des personnes en difficultés avec l alcool (128). L étude de l évolution d une maladie (entrée/sortie) implique en théorie de créer une cohorte de sujets dont l âge est antérieur à celui des premiers signes d apparition de la maladie et de la suivre avec des évaluations récurrentes très régulièrement pendant plusieurs dizaines d années. Mais ces implications méthodologiques ont un coût, facteur limitant le développement d études utilisant ces techniques. L efficacité des interventions thérapeutiques doit également être évaluée en comparaison à l absence d interventions et à la fréquence d involutions spontanées du processus morbide. Ces difficultés ont été contournées en utilisant des méthodes alternatives. L évaluation des facteurs d entrée dans la dépendance à l alcool utilise ainsi des études rétrospectives de grande ampleur en population générale tandis que l évaluation des facteurs de sortie de la maladie s appuie quant à elle sur des études prospectives de populations de sujets alcoolo-dépendants (pour la plupart ayant intégré un programme de soins) et sur des études rétrospectives de grande ampleur en population générale (ayant pour principal avantage d inclure la guérison spontanée). Cependant les études réalisées en population générale présentent également certaines limites méthodologiques, notamment des biais d inclusion (représentativité des échantillons : groupes cachés tels les sans domicile fixe, 37

39 non réponses ) et des biais d évaluation (modes d entretien et outils de mesure, biais de subjectivité et de mémorisation). De plus, devant l hétérogénéité de cette pathologie, il semble nécessaire de réaliser des analyses en clusters pour tenter de déterminer des sous groupes présentant des facteurs de risque d entrée et de sorties différents. Enfin, la littérature manque d études se focalisant spécifiquement sur l addiction à l alcool et non pas toutes substances confondues. Pour conclure, gardons en tête l intérêt d une approche pluridisciplinaire dans l étude des troubles liés à l usage d alcool, afin que les disciplines des sciences humaines, qui tiennent compte des situations marginales, puissent compléter les études épidémiologiques, qui au contraire ont tendance à ne pas en tenir compte. Figure 16 38

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45 Figure 1 : Classification de la dangerosité des drogues, d après Lim et al, 2012 (2) 44

46 Figure 2 : critères diagnostiques du trouble lié à l usage d alcool, d après Dano et al, 2014 (137) 45

47 Figure 3 : Interaction entre le produit, l individu et son environnement : facteurs de risque, d après Dano et al, 2014 (137) 46

48 Figure 4 : Age d entrée dans un trouble lié à l usage d alcool, d après Hasin et al, 2007 (8) 47

49 Figure 5 : Facteurs de risque sociodémographiques de troubles liés à l usage d alcool, d après Hasin et al, 2007 (8) Adjusted Odds Ratios of 12-month and Lifetime DSM-IV Alcohol Use Disorders by Sociodemographic Characteristics Adjusted Odds Ratios (99% Confidence Intervals) Characteristics Alcohol Use Disorders 12-Month Alcohol Use Disorders Lifetime Male 2,7 (2,38-2,97)* 3,1 (2,81-2,58)* Female 1,0 [Reference] 1,0 [Reference] Age ,2 (9,44-18,50)* 2,8 (2,46-3,29)* Age ,1 (5,82-11,19)* 3,5 (3,03-3,95)* Age ,1 (2,91-5,74)* 2,5 (2,17-2,77)* Age > 64 1,0 [Reference] 1,0 [Reference] Married/cohabiting 1,0 [Reference] 1,0 [Reference] Widowed/separated/divorced 2,3 (1,94-2,75)* 1,4 (1,29-1,56)* Never married 1,8 (1,54-2,04)* 1,0 (0,89-1,10) Less than high school 0,9 (0,76-1,18) 0,8 (0,74-0,96)* High school 1,0 (0,83-1,11) 0,9 (0,78-0,94)* Some college or higher 1,0 [Reference] 1,0 [Reference] Income $ 0,9 (0,71-1,14) 0,9 (0,75-1,02) Income $ 1,0 (0,83-1,29) 1,0 (0,85-1,12) Income $ 1,0 (0,79-1,27) 1,0 (0,87-1,16) Income > $ 1,0 [Reference] 1,0 [Reference] * odds ratio is significant 48

50 Figure 6 : prévalence vie d abus ou de dépendance dans une population présentant des troubles mentaux, d après Regier et al, 1990) (33) 49

51 Figure 7 : ordre de survenue entre trouble anxieux et dépendance, d après Goodwin et al, 2013 (35) 50

52 Figure 8 : Prévalence des troubles de la personnalité chez les sujets présentant un trouble lié à l usage d alcool, d après Casadio et al, 2014 (138) Auteur Dejong Morgenstern Driessen Bowden Zikos Année Nb de sujets Instruments* SIDP-IV SCID-II IPDE Pas-Q SCID-II Tb perso (%) 78,0 57,9 33,6 53,2 59,0 Cluster A - 21,3 5,2 6,5 - Parano 14,0 20,7 1,2 4,8 - Schizoide 3,9 1,1 4,3 3,2 - Schizotypique 16,9 0,8 0,8 - - Cluster B - 37,7 7,6 24,2 32,0 Antisocial 5,1 22,7 4,4 11,3 5,0 Borderline 17,4 22,4 3,2 9,7 13,0 Narcissique 6,7 6,6 0,4-7,0 Hystérique 33,7 4,4 0,8 3,2 - Cluster C - 33,6 7,6 35,5 - Obsessionnel 19,1 10,7 0,8 3,2 7,0 Dépendant 29,2 5,2 2,4 16,1 - Evitant 19,1 18,0 5,2 27,4 6,0 * SIDP : Structured Interview for DSM-IV Personality ; SCID-II : Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders ; Pas-Q : Quick Personality Assessment Schedule. 51

53 Figure 9 : Troubles liés à l usage de substances Psychoactives et troubles liés à l usage d alcool, d après?? Adjusted odds ratio of 12-month DSM-IV alcohol use disorders and 12-month specific drug use disorder Drug use disorder OR (95%CI) Any drug use disorder 5,7 (4,49-7,30) Sedative use disorder 3,4 (1,89-6,29) Tranquilizer use disorder 5,7 (2,55-12,69) Opioid use disorder 7,7 (5,18-11,41) Hallucinogen use disorder 12,8 (5,18-31,49) Cannabis use disorder 6,8 (5,36-8,75) Cocaine use disorder 19,2 (10,71-34,56) Solvent/inhalant abuse 3,6 (0,52-25,82) 52

54 Figure 10 : Troubles mentaux et troubles liés à l usage d alcool, d après Hasin et al, 2007 (8) Adjusted Odds Ratios of lifetime DSM-IV alcohol use disorders and other psychiatric disorders controlling for sociodemographic characteristics and comorbid psychiatric disorders Adjusted Odds Ratios (99% IC) Sociodemographic characteristics Sociodemographic characteristcs and other psychiatric disorders Comorbid disorder Alcohol use disorder Alcohol use disorder Any drug use disorder 10,4 (9,03-11,96)* 6,7 (5,79-7,77)* Nicotine dependence 4,9 (4,40-5,36)* 3,3 (2,96-3,62)* Major depressive disorder 1,9 (1,66-2,08)* 1,2 (1,09-1,41)* Bipolar I 3,5 (2,84-4,22)* 1,5 (1,21-1,97)* Bipolar II 2,6 (1,92-3,62)* 1,6 (1,10-2,22)* Dysthymia 2,0 (1,63-2,38)* 1,0 (0,80-1,25) Panic disorder with 2,5 (1,87-3,32)* 0,8 (0,56-1,25) agoraphobia Panic disorder without 2,3 (1,95-2,71)* 1,2 (1,03-1,49)* agoraphobia Social phobia 2,3 (1,94-2,76)* 1,2 (1,03-1,50)* Specific phobia 2,2 (1,90-2,47)* 1,3 (1,11-1,50)* Generalized anxiety 2,2 (1,80-2,63)* 1,0 (0,77-1,22) Avoidant personality 2,0 (1,54-2,51)* 0,7 (0,23-1,02)* Dependent personality 2,0 (1,22-3,40)* 0,5 (0,23-1,02)* Obsessive-compulsive 2,1 (1,87-2,46)* 1,2 (1,04-1,42)* personality Paranoid personality 2,8 (2,37-3,37)* 1,1 (0,90-1,39) Schizoid personality 2,3 (1,89-2,80)* 0,9 (0,71-1,19) Histrionic personality 3,9 (2,97-5,02)* 1,5 (1,09-2,12)* Antisocial personality 6,5 (5,29-7,97)* 2,2 (1,73-2,90)* * : odds ratio is significant 53

55 Figure 11 : facteurs prédicteurs d un trouble lié à l usage d une substance, d après Fleury et al, 2014 (7) 54

56 Figure 12 : probabilité cumulée vie-entière de prise en charge en cas d abus ou de dépendance en fonction du nombre d années de maladie, d après Chapman, 2015 (89) 55

57 Figure 13 : Devenir à 5 ans de 4585 adultes présentant un mésusage d alcool, en fonction de l existence ou non d un traitement, d après Dawson, 1996 (112) 56

58 Figure 14 : comparaison des données sociodémographiques et cliniques chez des sujets alcoolo-dépendants, avec ou sans périodes d abstinence, d après Schuckit et al, 1997 (101) 57

59 Figure 15 : délai avant la rechute chez des alcoolo-dépendants abstinents, en fonction du diagnostic de personnalité, d après Zikos et al, 2010 (43) 58

60 Figure 16 : schéma récapitulatif - OR : p < 0,05 ; OR : par année - AD : alcoolo-dépendance ; Tb : trouble ; Csq : conséquence ; Ttt : traitement ; ATCD : antécédent ; TUA : trouble lié à l usage d alcool ; AA : alcooliques Anonymes ; évit : évitement ; sympt. : symptôme ; AVP : accident de la voie publique ; - ATCD fam : pas d antécédents familiaux d alcoolo-dépendance ; couple : pas de vie de couple ; - AUDIT : Alcohol Use Disorders Identification Test; BAI : Beck Anxiety Inventory ; PACS : Penn Alcohol Craving Scale 59