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1 1 1- PRESENTATION DE L ASSOCIATION 1-1. Identification de l association Nom de votre association : Sigle. Objet :. Activités principales :. Adresse de son siège social :.. Code Postal :. Ville :. Téléphone : Télécopie :. Courriel : Adresse du site internet :. Adresse de correspondance (si différente du siège de l association) : :... Code Postal :. Ville :. L association est-elle : nationale départementale régionale locale Union, fédération ou réseau auquel votre association est affiliée (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle) :. Votre association a-t-elle des adhérents personnes morales : non oui Lesquelles?......

2 2 Identification du représentant légal de l association (le président ou autre personne désignée par les statuts) : Mr ou Mme : Nom :. Prénom :. Fonction : Téléphone : Courriel : Identification de la personne chargée du dossier de subvention : Nom :. Prénom :. Fonction : Téléphone : Courriel : Activités principale réalisées en 2014 : Actions prévues en 2015 :

3 1-2. Renseignements administratifs et juridiques 3 Numéro SIRET : / / / / / / / / / / Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé, en préfecture : / / / / / / / / / / Date de publication de la création au Journal Officiel :. /. /. Votre association dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? oui non Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) : Type d agrément : attribué par : en date du :... Votre association est-elle reconnue d utilité publique? oui non Date de publication au journal officiel : Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes oui non Composition du bureau et du conseil d administration : Président : Vice-Président : Secrétaire : Secrétaire adjoint :. Trésorier : Trésorier adjoint :

4 1-3. Renseignements concernant les moyens humains 4 Nombre d adhérents de l association au 31 décembre de l année écoulée : Dont enfants (- de 18 ans) Nombre de filles Nombre de garçons Moyens humains de l association (bénévoles) :

5 2. BILAN ET BUDGET PREVISIONNEL DE L ASSOCIATION 2-1. Bilan et Budget 5 Dans le cas où l exercice de l association est différent de l année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d exercice. L association sollicite une subvention de. pour l année 2015 L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. (Merci de compléter le tableau au dos)

6 6 Nom de l Association : DEPENSES REEL 2014 PREVISIONNEL 2015 RECETTES REEL 2014 PREVISIONNEL 2015 ACHATS Fournitures d atelier ou d activité Eau gaz électricité Fournitures d entretien ou de bureau SERVICES EXTERIEURS Formation des bénévoles Travaux d entretien et de réparation Assurances Documentation études recherches Location immobilière Location mobilier, matériels AUTRES SERVICES EXTERNES Honoraires, rémunération d intermédiaires Publicité publications Transports d activité et d animation Déplacements Missions et réception Frais postaux téléphone Impôts et taxes FRAIS DE PERSONNEL Salaires Charges sociales Autres RECETTES FINANCEES PAR L ASSOCIATION Vente de marchandises Prestations de services Cotisations Dons et legs SUBVENTIONS PUBLIQUES Ville de Bray-Dunes Etat : objet à préciser Région : objet à préciser Département : objet à préciser Autres subventions : à préciser Autres recettes : à préciser Produits financiers (intérêts) AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE CHARGES FINANCIERES Amortissements Provisions TOTAL DEPENSES EN TOTAL RECETTES EN L association sollicite une subvention de.. qui représente..% du total des produits : (montant demandé/total des produits) x 100. Montant de la trésorerie disponible au : Ce document budgétaire doit impérativement être signé et certifié conforme par le Président et le Trésorier de l association. Le Président, Le Trésorier,

7 2-2. Les aides indirectes de la ville Les aides indirectes extérieures Bénéficiez-vous d aides financières ou en nature de la part d entreprises ou de fondations. Si oui, lesquelles? NATURE DES AIDES Cocher si oui Cocher si oui Aides financières : Nature : Cadre réservé à l administration Cadre réservé à l administration Montant : Aides en nature (à détailler)

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9 9 3. DESCRIPTION DE L ACTION Vous devez remplir cette fiche si votre demande de subvention est destinée au financement d une action spécifique que vous souhaitez mettre en place. Si vous sollicitez un financement pour plusieurs actions, vous devez remplir une fiche par action Présentation de l action Personne responsable de l action : Nom :. Prénom :. Fonction : Téléphone : Courriel : Nouvelle action Renouvellement d une action Présentation de l action : Intitulé : Objectifs de l action : A quel(s) besoin(s) cela répond-il? - Qui a identifié ce besoin (l association, les usagers, etc.)? Description de l action : Inscription dans le cadre d une politique publique (mission de l Etat, Orientation régionale, etc. :

10 10 Public bénéficiaire :. Moyens mis en œuvre :. Zone géographique ou territoire de réalisation de l action (quartier, commune, etc.). Date de mise en œuvre prévue (début) :. Durée prévue :. Méthode d évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci-dessus :. Informations complémentaires :.

11 3-2. BUDGET PREVISIONNEL DE L ACTION Action n : 11 DEPENSES PREVISIONNEL BUDGET 2015 RECETTES PREVISIONNEL BUDGET 2015 ACHATS Fournitures d atelier ou d activité Eau gaz électricité Fournitures d entretien ou de bureau SERVICES EXTERIEURS Formation des bénévoles Travaux d entretien et de réparation Assurances Documentation études recherches Location immobilière Location mobilier, matériels AUTRES SERVICES EXTERNES Honoraires, rémunération d intermédiaires Publicité publications Transports d activité et d animation Déplacements Missions et réception Frais postaux téléphone Impôts et taxes RECETTES FINANCEES PAR L ASSOCIATION Vente de marchandises Prestations de services Cotisations Dons et legs SUBVENTIONS PUBLIQUES Ville de Bray-Dunes Etat : objet à préciser Région : objet à préciser Département : objet à préciser Autres subventions : à préciser Autres recettes : à préciser Produits financiers (intérêts).... FRAIS DE PERSONNEL Salaires Charges sociales Autres AUTRES CHARGES DE GESTION COURANTE CHARGES FINANCIERES Amortissements Provisions TOTAL DEPENSES EN EUROS TOTAL RECETTES EN EUROS L association sollicite une subvention de. qui représente...% du total des produits : (montant demandé/total des produits) x 100. Le Président, Le Trésorier,

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13 4. DECLARATION ET ATTESTATION Déclaration sur l honneur Je soussigné (e).(nom et Prénom) Représentant(e) légal(e) de l association - certifie que l association est régulièrement déclarée. - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants. - Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires. - Demande une subvention de : - Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1) : Au compte bancaire ou postal de l association : Nom du titulaire du compte : Organisme bancaire ou postal :. Domiciliation : Code banque/ Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB/RIP Fait à Le. Signature Attention! Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du Code Pénal. Le droit d accès aux informations prévu par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du Service ou de l établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

14 Attestation Conformément à la décision 2012/21/UE de la commission européenne du 20 décembre 2011 et au règlement (UE) no 360/2012 de la commission du 25 avril 2012 qui étend l exemption des aides accordées sous forme de compensation de service public à une même entité sur une période de trois exercices fiscaux dont le montant total n excède pas (de minimis spécifique aux services d intérêt économique général-sieg) Je soussigné(e), (nom et prénom). Représentant(e) légale(e) de l association,. Atteste que l association n a pas bénéficié d un montant total d aides publics spécifiques supérieur à euros sur trois exercices. Fait à Le. Signature Sont concernées les aides publiques de toute nature (subvention directes, mise à disposition de personnels ou de locaux, exonération de charges sociales ou fiscales) attribuées par l Etat, les collectivités territoriales, les établissements publics ou l Union Européenne. Les aides dites de minimis dont le montant global par association est inférieur à un plafond de sur trois ans sont considérées comme n affectant pas les échanges entre Etats Membres et/ou insusceptibles de fausser la concurrence.

15 5. ASSOCIATIONS SPORTIVES ATTENTION : à compléter uniquement pour les associations sportives) Nombre de licenciés Nombre de licenciés 2013/2014 Bray-Dunois :. Extérieurs :. Nombre de licenciés 2014/2015 Bray-Dunois :. Extérieurs :. Le club peut-il intégrer des personnes handicapées dans ses activités? Oui Non Combien de personnes handicapées comptez-vous parmi vos licenciés?.. Disposez-vous pour certaines de vos activités d agréments particuliers d un organisme de tutelle (Ministère, Fédération, CAF)? Si oui, lesquels? Certaines de vos activités sont-elles, à ce jour, soumises à TVA? Si oui, lesquelles? Quels sont les projets à moyen et à long terme de votre association?

16 Nombre de licenciés et adhérents 2014/2015 (détails par catégorie) Catégorie Garçons Filles TOTAL Montant de la cotisation annuelle par : Total des cotisations Nombre d équipes engagées en championnat Niveau de compétition de(s) (l ) équipe(s) première(s) Licenciés Adhérents Licenciés Adhérents Licenciés Adhérents Garçons Filles Dirigeants Séniors/ Vétérans + 20 ans + 16 ans + 12 ans + 8 ans

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