Vous faites une demande d admission à la clinique des épinettes pour: Hospitalisation complète de 5 semaines Hôpital de jour

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1 51 bis rue des épinettes, Paris Tél : Fax : contact@cliniquedesepinettes.com Dossier d admission Madame, Monsieur Vous faites une demande d admission à la clinique des épinettes pour: Hospitalisation complète de 5 semaines Hôpital de jour Voici les éléments que doit comporter votre dossier complet : Dans tous les cas Volet administratif et social Volet modalités de prise en charge (à signer) Volet médical rempli par le médecin appuyant votre demande pour l hospitalisation complète ou courrier explicitant la demande pour l hospitalisation de jour Copie de votre attestation de prise en charge par la sécurité sociale de moins de 2 mois Photocopie de votre carte d identité Le cas échéant Attestation de la prise en charge à 100 % Photocopie de la carte de mutuelle (recto/verso) en cours de validité ou de la CMUC de moins de 6 mois Concernant le paiement du forfait journalier et/ou du ticket modérateur et/ou de la chambre individuelle (pour l hospitalisation complète uniquement), fournir selon les cas* : (voir dernière page du dossier) Prise en charge de la mutuelle, ou Engagement de paiement * Nous vous conseillons de vous renseigner directement auprès de votre mutuelle ou de nous contacter pour de plus amples informations. Dossier d admission 1

2 Volet médical PATIENT Nom Prénom Nom de jeune fille Date et lieu de naissance / / Nationalité médecin demandeur Nom, coordonnées et cachet (Merci de joindre un courrier détaillant le contexte de la demande que vous faites pour le patient et n hésitez pas à joindre le médecin coordonnateur) Situation addictologique actuelle Alcool CDA (consommation déclarée d alcool) g/j Dépendance Oui dont dépendance physique Oui Sevrage En cours Ambulatoire depuis (lieu et date) Hospitalier Prévu Ambulatoire le (lieu et date) Hospitalier Tabac Oui Nombre de cigarettes par jour CANNABIS Oui Occasionnel Régulier RESUME DE LA SITUATION ADDICTOLOGIQUE Problématique actuelle Problématique ancienne Démarche de changement Oui Alcool Tabac Cannabis Opiacés Substitution en cours Benzodiazépines Autres (préciser) Dossier d admission 2

3 Volet médical ANTéCéDENTS Addictologiques Hospitalisations (dates, lieux et indications) joindre les comptes-rendus récents Somatiques Pathologies et hospitalisations notables influençant la surveillance en cours du séjour (dont antécédents de complications de sevrage : DT, crises comitiales et pathologies cardiovasculaires). Psychiatriques Hospitalisations (dates, lieux et indications) joindre les comptes-rendus récents Suivi psychiatrique (mode, traitements, durée) Tentatives de suicides (modes, dates) Dossier d admission 3

4 Volet médical Situation CLINIQUE actuelle Poids Taille IMC TA Merci de préciser les pathologies en cours et leur traitement : HTA Complications hépato-digestives Complications neurologiques Diabète Autres (préciser) Statut sérologique viral si connu (HBV, HCV, HIV) Merci de joindre copie d un bilan biologique de moins de deux mois comprenant au minimum : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, créatininémie, bilan hépatique (ALAT, ASAT, GGT). Tous traitements en cours avec posologie ( joindre une copie de la dernière ordonnance). SUIVI prévu à la sortie Addictologue Psychiatre Psychologue Médecin traitant Autre Dossier d admission 4

5 Volet administratif et social PATIENT Nom Prénom Nom de jeune fille Date et lieu de naissance / / Nationalité Demande de non divulgation de l identité Oui Securite Sociale (joindre attestation) Numéro Centre et adresse MUTUELLE (joindre attestation) A défaut, numéro d adhérent Nom et adresse LOGEMENT Propriétaire Locataire Foyer Sans domicile Hébergé(e) (préciser) Adresse CP Ville Téléphone Portable SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Vie maritale Divorcé(e) Séparé(e) Veuf (ve) Nombre d enfants Enfants à charge PERSONNE A PREVENIR SITUATION PROFESSIONNELLE Emploi Retraite Sans activité ou arrêt de travail depuis le / / ou longue maladie depuis le / / ou invalidité depuis le / / RESSOURCES Salaire Indemnités journalières Assedic RSA AAH Retraite Autres (préciser) MESURES DE PROTECTION Tutelle Curatelle Mesure en cours Nom du tuteur ou du curateur Téléphone Dossier rempli le / / (Nom, coordonnées, lien avec le patient) Dossier d admission 5

6 Modalités de prise en charge Renseignements concernant les modalités de prise en charge de vos frais d hospitalisation 1. le TICKET MODERATEUR 1 à votre charge est de 20 % du tarif journalier soit 40,4 eur par journée d hospitalisation complète et 26,05 eur par journée d hospitalisation de jour (tarif au 1er janvier 2014). 2. LE FORFAIT JOURNALIER 2 à votre charge est de 18 eur par journée d hospitalisation complète. 1. Pris en charge par la sécurité sociale à 100 % si les soins concernent la maladie exonérante, par la CMU si la date de validité correspond à la date du séjour ou par la mutuelle selon l accord de prise en charge *. 2. Pris en charge par la CMU si la date de validité correspond à la date du séjour ou par la mutuelle selon l accord de prise en charge *. 3. La Chambre individuelle La Clinique dispose de 21 chambres particulières au tarif de 90 eur. Six chambres vous offrent un confort supplémentaire durant votre séjour au tarif de 140 eur. (incluant : climatisation, lit King size, thé/café/tisane/eau minérale, mini-réfrigérateur) Vous bénéficiez d une mutuelle * Votre participation sera fonction du tarif et du nombre de jours accordés par votre mutuelle. A noter que la CMUC ne couvre jamais le supplément chambre individuelle. Vous n avez pas de mutuelle Le montant du supplément «Chambre individuelle» sera à votre charge. * Nous vous conseillons de vous renseigner directement auprès de votre mutuelle ou de nous contacter pour de plus amples informations Je sollicite, une chambre individuelle une chambre individuelle confort Le supplément sera réglé par ma mutuelle par moi-même Lors de l attribution de votre chambre, une caution de 5,00 eur (en espèces ou en chèque) vous sera demandée pour la remise de la clé. Cette caution vous sera restituée à votre départ lorsque vous redonnerez la clé de la chambre. Je soussigné(e), Madame, Monsieur m engage, dans le cas où ma mutuelle ne les prendrait pas en compte, à régler le montant du forfait journalier et/ou Ticket modérateur et/ou supplément chambre particulière pour toute la durée de mon séjour à la clinique des épinettes. Date / / Signature Dossier d admission 6