PLAN. Qu est ce que la PRÉCHARGE? Gestion de la volémie L échocardiographie: indices statiques et dynamiques dans la gestion du remplissage vasculaire

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1 PLAN Gestion de la volémie L échocardiographie: indices statiques et dynamiques dans la gestion du remplissage vasculaire Dr Laurent Stecken, Dr Matthieu Biais Hôpital Pellegrin, Bordeaux Cours TUSAR Mardi 15 mai 2012 Définitions Précharge et réserve de précharge Indices Statiques Pressions, Volumes, Surfaces Delta VES, VCS et VCI Lever de jambe passif Qu est ce que la PRÉCHARGE? La RÉSERVE R de PRÉCHARGE Longueur de la fibre myocardique avant sa contraction Dimension télédiastolique d un ventricule (diamètre, surface, volume) Conditions de charge du ventricule en télédiastole (pressions et contraintes transmurales) Volume d éjection systolique précharge charge-dépendance précharge charge-independance Précharge ventriculaire Définitions Définitions Objectif d un remplissage vasculaire Augmentation du VES Indices statiques Evaluation de la précharge Indices dynamiques Evaluation de la réserve de précharge

2 Indices Statiques Indices Statiques Pressions PVC PAPO Volumes VTDVG Surfaces STDVG Peut-on estimer la PVC par échocardiographie? Le diamètre et les variations du diamètre de la VCI (TM) sont corrélés à la PVC chez les patients en RS Simonson et al. J Am Coll Cardiol 1988 Kircher et al. Am J Cardiol 1990 Et en VC? Nagueh et al. Circulation 1996 ETT ETO Diamètre VCI < 12 mm prédit une PVC < 10 mmhg (Se=100% mais Sp=25%) Diamètre VCI>12 mm: aucune valeur prédictive Jue et al. J Am Soc Echocardiogr 1992 Lorsomradee al. J Cardio Vasc Anesth 2007

3 ETT Picco R=0,56; p=0,001 ETO Jonction cavo-atrial Synchronsiation ECG PVC = (DVCI 4,004) / 0,751 Schefold et al. J Am Emerg Med 2010 Arthur et al. Echocardiography 2009 ETO R=-0,11; p>0,05 R=0,924 DTI anneau tricuspide Temps de relaxation isovolumique Abbas et al. J Am Soc Echocardiogr 2004 Michaux et al. Am J Cardiol 2006 Bonne estimation PVC chez le patient en RS par collapsibilité VCI Chez le patient ventilé, bonne corrélation diamètre VCI et PVC si VCI<11-12 mm Pour des valeurs supérieures, nécessité d une ETO, site de mesure très précis et synchronisation ECG nécessaire Peut-on estimer la PAPO par échocardiographie? Etudes de cardiologie : patients en RS, cardiopathes : approche quantitative, formules complexes, intérêt modeste en réanimation Etudes de réanimation: patients en RS ou VC, insuffisance circulatoire, SDRA: approche semiquantitative, intérêt en réanimation +++

4 PAPO POG PTDVG Problème de la PEP Valvulopathies (IM, RM, IAo) 54 patients en VC Etude doppler transmitral et pulmonaire en ETT Problème de compliance et pressions extra-murales VTDVG précharge VG PAPO > 15 mmhg si: Doppler transmitral: E/A > 2 Doppler pulmonaire: Fraction systolique: ITV onde S / ITV onde S + ITV onde D : exprimé en pourcentage (<40%) Boussuges et al. Crit Care Med patients en VC, mesures en téléexpiratoire Etude doppler pulsé (E), doppler tissulaire (Ea), doppler couleur mode TM (vitesse de propagation mitrale : Vp) en ETO Bouhemad et al. Anesthesiology 2003 Bouhemad et al. Anesthesiology 2003 Prédiction PAPO 13 mmhg Prédiction PAPO 8 mmhg 23 patients en VC, mesures en téléexpiratoire Etude doppler pulsé (E), doppler tissulaire (E ), ETT et ETO Bouhemad et al. Anesthesiology 2003 Combes et al. Intensive Care Med 2003

5 Prédiction PAPO 15 mmhg Prédiction PAPO 18 mmhg E/E latéral > 7,5 (Se=86%, Sp=81%) E/E médial > 9 (Se=76%, Sp=80%) Combes et al. Intensive Care Med 2003 Vignon et al. Crit Care 2007 DTE: temps de décélération de l onde mitrale E AFF: Atrial Filling Fraction SF: Systolic fraction Vignon et al. Crit Care 2007 Vignon et al. Réanimation 2007

6 Approche semi-quantitative intéressante Approche diagnostique des pressions de remplissage par échocardiographie Au final, peu d intérêt pour indiquer un RV PVC et PAPO Les Volumes VTDVG Méthode de Simpson 4 cavités Utilisé surtout pour mesure FEVG Pas d étude de validation du volume Ne prédisent pas la réponse au remplissage vasculaire Les Surfaces Les Surfaces Lors d une spoliation sanguine, la réduction de la STDVG est proportionnelle au degré d hémorragie Elle est suffisamment sensible pour détecter une perte sanguine correspondant à 2,5% de la volémie» Cheung et al. Anesthesiology 1994 Lors d une hémodilution hypervolémique peropératoire, l augmentation de la précharge se traduit par une augmentation de la STDVG» Van Daele et al. Anesthesiology 1994 Pas de variation de la STDVG après un remplissage vasculaire rapide (500 ml de SSI en 5 minutes) Axler et al. Crit Care Med 1997

7 Les Surfaces Les Surfaces Incapacité de la STDVG à prédire la réponse au remplissage vasculaire STDVG STDVG avant le remplissage vasculaire n est pas différente chez les R et les NR Tavernier et al. Anesthesiology 1998 Feissel et al. Chest 2001 Limites des indices statiques Indicateurs de précharge et non de précharge dépendance Utiles dans les valeurs extrêmes Indication du RV si PVC et PAPO très basses Non indication ou arrêt d un RV en cours si PAPO et PVC élevées Ne prédisent pas «au quotidien» la réponse à un remplissage vasculaire Bonne évaluation de la tolérance d un RV Basés sur les interactions cardiorespiratoires Cf cours Pr Vieillard Baron Variabilité respiratoire du volume d éjection du VG ITVAo VPeak Variabilité respiratoire du diamètre de la VCI et de la VCS VCI (ETT) VCS (ETO) Interactions Cardio-Respiratoires EFFETS DE LA VENTILATION MECANIQUE Inspiration de l éjection du VD - du retour veineux - de la postcharge du VD de l éjection du VG Expiration de la précharge VG de l éjection du VG

8 La ventilation mécanique entraîne des variations cycliques de VES en fonction de la réserve de précharge Réserve de précharge : variations importantes Absence de réserve de précharge : variations faibles ou nulles L amplitude des variations respiratoires du VES et de ses dérivés (PA, vélocité aortique ) prédit l efficacité d un RV Analyse de la courbe de PA: SPV, down, PP Analyse des VCI et VCS Analyse du signal d oxymétrie de pouls Comment peut-on approcher ces interactions cardiorespiratoires? Analyse du contour de l onde de pouls Analyse de la vélocité aortique EFFETS DE LA VENTILATION MECANIQUE Inspiration Expiration de l éjection du VD - du retour veineux - de la postcharge du VD de l éjection du VG Cœur Droit de la précharge VG de l éjection du VG Cœur Gauche Variations du VES Analyse des VCI et VCS Analyse de la vélocité aortique PP = VES / cplce Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: VES = valeur physiologique à approcher Calcul du VES par échocardiographie ITVAo x Sao Arterial Pressure PPmax PPmin PP = PPmax (PPmax max - PP max + PP PPmin ) /2 PPmin) /2 Surface Ao stable au cours d un cycle respiratoire VES = ITV

9 Etude animale Spoliation sanguine puis retransfusion Retransfusion Slama et al. AJP 2002 Slama et al. AJP 2002 VPeak min VPeak max * VPeak = VPeak max VPeak min (VPeak max + VPeak min) / 2 X 100 Feissel et al. Chest 2001 VPeak > 12 % (Se=100%; Sp=89%) Feissel et al. Chest 2001 VCI VCI = extrathoracique Index de distensibilité Approche en ETT Au ras des veines sushépatiques TM à VCI ++++ Index de distensibilité = Diamètre max en insp Diamètre min en expi Diamètre min en expi Barbier et al. ICM 2004

10 divc>18% Se = 90% Sp=90% AUC=0,91 Barbier et al. ICM 2004 Barbier et al. ICM 2004 Barbier et al. ICM 2004 Barbier et al. ICM patients VM Choc septique Index de distensibilité = Diamètre max Diamètre min (Diamètre max + Diamètre min) / 2 Feissel al. ICM 2004 Feissel al. ICM 2004

11 divc>12% Se = 93% Sp=92% AUC=0,91 VCS Attention seuil différent (formule de calcul différente) Feissel al. ICM patients Choc septique + ALI VCS = intrathoracique Collapsibilité de la VCS = retour veineux insuffisant Participe à la diminution inspiratoire du débit ventriculaire droit Vieillard-Baron et al. Anesthesiology 2001 Index de collapsibilité VCS = Diamètre max (exp) Diamètre min (insp) Diamètre max (exp) Vieillard-Baron al. ICM 2004 divc>36% Se = 90% Sp=100% AUC=0,91 Vieillard-Baron al. ICM 2004 Vieillard-Baron al. ICM 2004

12 Limites des indices dynamiques «Classiques» Vt > 8 ml/kg Absence d arythmie Pas de RS «Récentes» FC / FR > 3,6 DeBaker et al. Anesthesiology 2009 Absence d ICDte Mahjoub et al. Crit Care Med 2009 Absence d hyperpression abdominale Mahjoub et al. Crit Care Med 2010 in press Comment évaluer la précharge dépendance en échocardiographie si les indices dynamiques ne sont pas utilisables? Lever de Jambe Passif LJP Mime un RV, réversible Transfert de sang Augmentation de la précharge Volume d éjection Variations du VE pendant LJP : discrimination à priori des R / NR au RV Précharge Lever de Jambe Passif Lors du LJP, les variations de VE sont rapides et transitoires Dispositif avec affichage du VE en temps réel et réponse rapide aux variations de VE LJP validé avec Doppler œsophagien: Monnet et al. Critical Care Med 2006 Lafanechere et al. Critical Care 2006 ETT: Lamia et al. Intensive Care Med 2007 Maizel et al. Intensive Care Med 2007 Doppler transthoracique: Thiel et al. Critical Care 2009 Onde de pouls Biais et al. Crit Care 2009 Lever de Jambe Passif Lever de jambe passif Base 1 LJP Base 2 Après RV Salé 0,9% 500 ml Position Demiassise 45 Mesure de l du VES (Echo) pendant la manoeuvre Répondeurs Si VE-Echo ( 15%) après RV Lamia et al. ICM 2007

13 Lever de jambe passif Lever de jambe passif Une augmentation > 12,5% du VES prédit une réponse au remplissage vasculaire Se = 77% Sp = 100% Lamia et al. ICM 2007 Lamia et al. ICM 2007 Lever de jambe passif Lever de jambe passif Une augmentation > 12% du VES prédit une réponse au remplissage vasculaire Se = 69% Sp = 89% Maizel et al. ICM 2007 Maizel et al. ICM 2007 Lever de jambe passif Lever de jambe passif Baseline LJP Après RV Vieillard-Baron et al. ICM 2008 Hypovolémiques Non Hypovolémiques Vieillard-Baron et al. ICM 2008

14 Au final Indices statiques : non discriminants Indices dynamiques : très performants mais attention aux conditions de validité Lever de jambe passif ++++ Savoir associer 2 tests ++++ Indices dynamiques de précharge-dépendance Variabilité respiratoire du VES du VG : - Vpic aortique = ((Vmax-Vmin)/(Vmax+Vmin/2))x ITV aortique= ((ITVmax- ITVmin)/(ITVmax+ITVmin/2))x 100 Indice de distensibilité : - VCI = ((VCImax-VCImin)/(VCImax+VCImin/2))x 100 -dvci = ((VCImax-VCImin)/VCImax) Seuils 12% 12% 18% Indice de collapsibilité : - VCS = ((VCSmax-VCSmin)/VCSmax) 36% DAM : débit aortique moyen (Doppler oesophagien) VVES 10% (ELJP) 12% (ELJP)