Demande pour le Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons

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1 Demande pour le Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons Section A : Renseignements personnels et commerciaux Numéro de référence : AVIS SUR LA PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE La Direction du développement des petites entreprises du ministère de l Emploi et de l Économie est autorisée à recueillir les renseignements personnels et médicaux personnels que vous donnez dans la présente formule conformément à l alinéa 36(1)b) de la Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée et à la Loi sur les renseignements médicaux personnels, car elle en a besoin pour : 1) administrer, mettre en application et évaluer le Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons; 2) déterminer et vérifier l admissibilité au Programme, et enquêter sur votre demande; 3) la recherche, la planification et l établissement de rapports en ce qui concerne le Programme; 4) vous informer des nouvelles possibilités de perfectionnement des compétences commerciales et d ateliers auxquels vous pourriez vouloir participer. Nous avons limité les renseignements personnels et médicaux personnels que nous recueillons au strict nécessaire. Vos renseignements personnels sont protégés par la Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée et vos renseignements médicaux personnels, par la Loi sur les renseignements médicaux personnels. Nous ne pouvons pas utiliser ni divulguer les renseignements personnels et médicaux personnels vous concernant à d autres fins, à moins que vous n y consentiez ou que nous y soyons autorisés ou obligés par l une de ces deux lois. Si vous avez des questions sur la collecte et l utilisation de vos renseignements personnels ou médicaux personnels, veuillez communiquer avec le directeur de la Direction du développement des petites entreprises du ministère de l Emploi et de l Économie du Manitoba, en téléphonant au ou au ou en écrivant au 240, avenue Graham, bureau 250, Winnipeg (Manitoba) R3C 0J7. 1. M. M lle M me Prénoms Nom de famille Adresse postale actuelle N o et rue Manitoba Province Ville ou village Code postal Téléphone (maison) Téléphone (travail) Télécopieur Courriel 2. Êtes-vous : Citoyen canadien? Résident permanent? Immigrant admis? 3. Sexe : Homme Femme 4. Numéro d assurance sociale : 1

2 5. Les renseignements suivants sont recueillis à des fins statistiques uniquement. Votre réponse est facultative. Cochez toutes les cases pertinentes. Veuillez indiquer si vous faites partie des catégories suivantes : Autochtone Femme Autre Personne handicapée Minorité visible 6. Veuillez indiquer la date à laquelle vous avez reçu votre certificat professionnel de compagnon. (Mois/jour/année) Province Domaine d études Numéro du certificat professionnel* *Veuillez joindre une copie de votre certificat professionnel de compagnon. 7. Veuillez indiquer toute la formation que vous avez suivie dans le domaine des affaires. Afin d être admissibles au Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons, les demandeurs doivent : 1) avoir participé à des ateliers de formation en perfectionnement des compétences commerciales portant sur la planification d entreprise, les finances et la commercialisation OU 2) avoir suivi l atelier de planification d entreprise d une durée de trois jours offert par la Direction du développement des petites entreprises. Avez-vous participé à l atelier de planification d entreprise de trois jours? Oui Non * Veuillez joindre une copie de la lettre confirmant que l atelier a été suivi ou du certificat délivré au terme de l atelier. Si vous avez suivi des ateliers ou des séminaires sur la planification d entreprise, les finances et la commercialisation, veuillez remplir le tableau suivant. Nom de l atelier ou du séminaire suivi Domaine (planification d entreprise, finances, commercialisation) Organisme ayant fourni l atelier ou le séminaire N o de téléphone Date Combien d heures de formation avez-vous reçues? 8. L entreprise est-elle actuellement en activité? Oui Non Si non, veuillez indiquer la date de démarrage proposée : Si l entreprise est en activité, veuillez indiquer la date de démarrage : 9. Nom légal de l entreprise : Nom commercial (si différent) : Adresse de l entreprise N o et rue Manitoba Province Ville ou village Code postal 2

3 10. Veuillez fournir une brève description de votre entreprise : 11. a) Structure de l entreprise : Entreprise à propriétaire unique Société en nom collectif Corporation b) Si l entreprise est une société en nom collectif ou une corporation, indiquez les noms des associés, des investisseurs ou des actionnaires ainsi que leurs postes au sein de l entreprise. Veuillez noter que tous les associés ou actionnaires ne sont pas tenus d être des personnes de métier; toutefois, le demandeur principal doit détenir une participation majoritaire dans l entreprise et répondre à tous les critères relatifs à l admissibilité. Vous devez joindre une copie du contrat de société de personnes ou des statuts constitutifs à votre demande. Nom Adresse Poste au sein de l entreprise 12. Avez-vous présenté une autre demande d aide gouvernementale pour votre entreprise? Cela comprend les programmes de financement fédéraux et provinciaux, ainsi que les garanties de prêt (p. ex., programme Lancement d entreprises, Programme d aide aux entrepreneurs ruraux, Programme des jeunes entrepreneurs). Oui Non Si oui, veuillez indiquer le nom du programme et l état actuel de la demande. Nom du programme gouvernemental État de la demande (approuvée, rejetée ou en attente) Section B : Renseignements relatifs à la demande Veuillez remplir cette section après avoir rempli l annexe 1 Formule de calcul de la demande. 13. Inscrivez sur cette ligne le montant total admissible demandé que vous avez indiqué en (C) à la page 6, dans l annexe 1. (C) $ Quel est le montant demandé pour la subvention? Le montant maximal pouvant être demandé correspond à 50 % du montant total admissible demandé. MONTANT TOTAL DEMANDÉ POUR LA SUBVENTION (max $) : $ 3

4 Section C : Déclaration et consentement du demandeur REMARQUE : Dans cette section, la «demande» désigne le présent document, l annexe 1 et l annexe 2 (dans le cas où vous présenteriez une autre Formule de calcul de la demande durant la période d admissibilité). Je déclare ce qui suit : Je suis le demandeur nommé à la section Renseignements personnels et commerciaux de la présente demande. J ai lu et j accepte les modalités et les exigences indiquées dans la présente demande. Tous les renseignements que j ai fournis dans la présente demande sont, à ma connaissance, vrais et complets. Je comprends et j accepte ce qui suit : Je dois immédiatement avertir par écrit le ministère de l Emploi et de l Économie du Manitoba de tout changement apporté aux renseignements fournis dans cette demande. Je fournirai les renseignements supplémentaires exigés par le responsable du programme pour aider à déterminer et à vérifier mon admissibilité au Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons, et à mener une enquête sur ma demande. Si j omets de fournir des renseignements complets, exacts et à jour dans la présente demande, je devrais peut-être rembourser immédiatement une partie ou la totalité de la subvention que j ai reçue et je pourrais ne pas être autorisé à recevoir des subventions ou de l aide financière supplémentaires à l avenir. Je pourrais être immédiatement tenu de rembourser une partie ou la totalité de la subvention que j ai reçue s il y a une erreur dans le calcul de ma demande donnant lieu à un trop-payé, même si l erreur est de ma faute ou de celle du ministère de l Emploi et de l Économie du Manitoba. Les remboursements que je suis tenu de faire sont des dettes échues et dues au gouvernement du Manitoba, et payables immédiatement sur demande. Mon nom, le nom de mon entreprise et le montant de la subvention reçue dans le cadre du Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons sont rendus publics dans les comptes publics du Manitoba et le rapport annuel du ministère de l Emploi et de l Économie du Manitoba. Je fais cette déclaration en sachant que : les fraudes et les falsifications sont des infractions aux termes du Code criminel du Canada; l information fournie dans la présente demande fera l objet d une vérification. CONSENTEMENT RELATIF À LA COLLECTE ET À LA COMMUNICATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Je comprends que la Direction du développement des petites entreprises du ministère de l Emploi et de l Économie du Manitoba puisse avoir besoin d obtenir et de communiquer des renseignements personnels me concernant, notamment des renseignements sur mes antécédents en matière d éducation et de formation, ma citoyenneté, ma résidence, ma participation dans mon entreprise et ma situation financière (par exemple, réception d une subvention d autres programmes fédéraux ou provinciaux) aux fins : de déterminer et de vérifier mon admissibilité au Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons, et d enquêter sur ma demande; d administrer, de mettre en application et d évaluer le Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons. À ces fins, je consens à ce que les entités suivantes communiquent des renseignements personnels me concernant à la Direction du développement des petites entreprises : ministères et organismes fédéraux et provinciaux, y compris Apprentissage Manitoba, Agriculture, Alimentation et Développement rural Manitoba et l Office des compagnies du Manitoba. Je consens à ce que la Direction du développement des petites entreprises du ministère de l Emploi et de l Économie du Manitoba recueille des renseignements personnels me concernant auprès de ces entités et à ce qu elle fournisse ces renseignements personnels à ces personnes et à ces entités si nécessaire, afin d obtenir l information dont elle a besoin. Nom du demandeur (en lettres moulées) Poste au sein de l entreprise Adresse N o de téléphone X Signature Date 4

5 Annexe 1 Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons Formule de calcul de la demande Étape 1 Remplissez le formulaire. Pour remplir cette formule, veuillez faire la liste de toutes les dépenses admissibles que vous voulez inclure dans votre demande. (Consultez les lignes directrices du Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons afin d obtenir plus de renseignements sur les dépenses admissibles acceptées dans le cadre du Programme.) Veillez à fournir toute l information exigée. Faites des copies des reçus et des preuves de paiement qui correspondent aux dépenses admissibles. Étape 2 Joignez les documents justificatifs correspondant aux articles indiqués. À côté de chaque dépense admissible que vous avez indiquée, il y a un numéro de transaction correspondant. Veuillez écrire clairement le numéro de transaction dans le coin supérieur droit du reçu et de la preuve de paiement qui correspondent à l achat indiqué. Associer le reçu et la preuve de paiement à la dépense admissible indiquée ci-dessous est une composante essentielle du processus de demande. Étape 3 Inscrivez dans la section B de la demande le montant total admissible demandé que vous avez indiqué à la page 6. N o de Neuf ou transaction Nom ou description de l article Vendeur Date d achat usagé Montant avant les taxes Ex. : 1 Compresseur d air XYZ Compresseurs MB Inc. 27/03/12 N Total pour cette page (A) $ 5

6 Annexe 1 (suite) Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons Formule de calcul de la demande N o de Neuf ou transaction Nom ou description de l article Vendeur Date d achat usagé Montant avant les taxes Si vous avez besoin de plus d espace, inscrivez les renseignements sur une feuille séparée que vous joindrez à la demande. Sommaire du montant demandé 6 Total pour cette page (B) $ (A) Total de la page 5 (B) Total de la page 6 (C) Montant total admissible demandé $ + $ = $ Transcrivez ce montant à la page 3 dans la section B

7 Liste de vérification de la demande Veillez à respecter les exigences qui suivent et à joindre les documents suivants à votre demande pour le Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons : la formule de demande remplie (y compris l annexe 1 - Formule de calcul de la demande); des copies des reçus et des factures indiquant l article, le mode de paiement, le vendeur et la date de transaction pour toutes les dépenses admissibles; des copies des preuves de paiement (p. ex., chèques annulés, relevés bancaires, relevés ou reçus de cartes de crédit) pour toutes les dépenses admissibles; une copie de votre certificat professionnel de compagnon; la copie d une preuve de la date de démarrage de l entreprise (p. ex., compte bancaire de l entreprise, nom commercial ou numéro d entreprise); la copie d un contrat de société de personnes valide ou de statuts de constitution (le cas échéant); avoir effectué le perfectionnement des compétences commerciales requis; joindre une copie du certificat de l atelier de planification d entreprise (le cas échéant); une copie du plan d entreprise ou du sommaire de plan d entreprise; des copies de tous les autres documents justificatifs (le cas échéant). Veuillez garder pour vos dossiers une copie de votre demande pour le Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons, de votre plan d entreprise ou de votre sommaire de plan d entreprise et de toute la correspondance connexe. Renseignements additionnels Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons Développement des petites entreprises Entreprenariat Manitoba Emploi et Économie Manitoba 240, avenue Graham, bureau 250 Winnipeg (Manitoba) R3C 0J7 Téléphone : Sans frais : Télécopieur : Courriel : Développement des petites entreprises - Bureau régional de l Ouest Entreprenariat Manitoba Emploi et Économie Manitoba 340, 9 e Rue, bureau 157 Brandon (Manitoba) R7A 6C2 Téléphone : Sans frais : Télécopieur :

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