Obésité morbide et anneau gastrique 25

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1 Obésité morbide et anneau gastrique 25 L obésité morbide évolue sur un mode épidémique et planétaire et certains observateurs y voient d'ores et déjà le «mal du siècle». Pour la contenir, les malades obèses bénéficient soit d un suivi médical et diététique, soit d une prise en charge chirurgicale. La forte charge émotionnelle de cette pathologie dans l'opinion publique n'est pas la garantie d'une approche scientifique et rigoureuse. C'est pourquoi SCOR Vie a voulu faire le point face à cette pathologie dont l'historique statistique manque encore de profondeur et sur laquelle la médecine se concentre activement depuis quelques années. SCOR Vie observe en effet un nombre croissant de dossiers risques aggravés pour des proposants aux mensurations «hors normes» et reçoit maintenant régulièrement des demandes de tarification relatives à la mise en place d un anneau gastrique. Définition de cette pathologie, évaluation des risques, limites d acceptation, tels sont les enjeux auxquels doivent d ores et déjà faire face les assureurs. Lors d'un petit-déjeuner débat à l'invitation de SCOR Vie regroupant les experts médicaux et assurantiels de ce sujet, le Professeur Jean-Marc Catheline, praticien hospitalier universitaire, service de chirurgie digestive et de l obésité de l Hôpital Avicenne (Bobigny) et le Docteur Dominique Lannes, hépato-gastro-entérologue et médecin-conseil au sein de notre Unité de Recherche en sélection des risques ont présenté leurs analyses. Vous trouverez une synthèse de leur propos dans cette nouvelle Newsletter. Pour plus d information sur ce sujet, je vous invite à prendre contact avec vos correspondants SCOR Vie habituels. Denis Kessler, Président-Directeur Général SCOR et Directeur Général de SCOR Vie Définition de l obésité morbide L Index de Masse Corporelle (IMC), rapport Poids/Taille 2 permet de déterminer si une personne est en surpoids ou non, selon les normes suivantes : Normal 30 Surpoids Obésité IMC=40 Obésité morbide 50 Super obésité 60 Insuffisance pondérale Super super obésité Nous parlons d obésité morbide lorsque l IMC est supérieur à 40, par exemple un poids de 130 kg pour une taille de 1,80 m ou 100 kg pour une taille de 1,60 m. Elle est fréquemment associée à d autres pathologies qui augmentent la mortalité. Il peut y avoir un diabète, des complications cardio-vasculaires (angor, infarctus, accidents vasculaires cérébraux), un syndrome d apnées du sommeil, une mort subite, probablement par infarctus ou par trouble du rythme. Il y a également plus de cancers, de tous types, chez les obèses morbides.

2 L obésité morbide en France En France, la vague d obèses morbides en est à ses débuts, elle se développe déjà dans nos écoles, chez les enfants et les adolescents. Nous constatons aujourd hui que : 6 % à 11 % des français ont un IMC entre 30 et 40; 0,2 % à 0,5 % de la population a une obésité morbide avec un IMC supérieur à 40, soit à personnes; avec cas d obésité morbide, le département de Seine Saint-Denis est le département français le plus touché; les patients opérés sont de plus en plus jeunes : certains n ont qu une vingtaine d années. L obésité morbide aux États-Unis Aux États-Unis, où l épidémie sévit depuis plusieurs années, près de 5 % de la population a une obésité morbide. Les états les plus touchés sont le Texas et le Missouri où 30 % de la population a un IMC entre 30 et 40 et 4 % a un IMC supérieur à 40. La prise en charge chirurgicale de l obésité Depuis les années quatre-vingt-dix, nous savons que la chirurgie de l obésité est le seul traitement efficace à long terme de l obésité morbide. Nous observons actuellement une augmentation de la chirurgie de l obésité en France : interventions pour obésité par an ce qui nous situe au deuxième rang mondial derrière les États-Unis où il est réalisé interventions par an ; nos voisins espagnols, italiens ou allemands réalisent annuellement environ 6000 interventions seulement. La chirurgie diminue la mortalité et la morbidité à long terme des patients obèses. Des études publiées en 2004 dans la revue The New England Journal of Medicine ont bien mis en évidence que la chirurgie de l obésité, avec l amaigrissement qu elle entraînait, permettait de faire diminuer les morbidités à long terme et les durées moyennes d hospitalisation. Une autre étude montre que la mortalité à long terme diminue également. Dans cette étude, deux groupes de patients obèses ont été comparés : patients obèses opérés, avec un suivi de 5 ans, et patients obèses non opérés. Le résultat de cette étude indique que la survie moyenne est statistiquement plus importante chez les patients opérés. En France, la décision d une intervention chirurgicale est prise par un collège pluridisciplinaire. La prise en charge médico-chirurgicale pour les obèses doit se faire dans des centres experts car la chirurgie est différente, les chirurgiens aussi et les anesthésistes se spécialisent. L anesthésie est plus difficile car la cinétique des drogues est encore inconnue chez ces personnes. Les tables d opération doivent être spécialement étudiées et doivent être plus résistantes (jusqu à 300 kg) car les personnes à opérer sont de plus en plus obèses. La prise en charge de l obésité est pluridisciplinaire. Le chirurgien travaille avec des nutritionnistes, endocrinologues, esthéticiennes, anesthésistes, gastro-entérologues, pneumologues, psychologues et psychiatres. En France, l ANAES (Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé) impose en effet que la décision d une intervention chirurgicale de l obésité soit prise en commun par un collège multidisciplinaire. Pour bénéficier de la chirurgie, le patient obèse doit remplir les conditions suivantes : Son IMC doit être supérieur à 40. Un patient ayant un IMC entre 35 et 40 ne peut être opéré que s il existe des co-morbidités graves associées qui échappent au traitement médical. A titre d exemple, un anneau pour un IMC entre 35 et 40 n est mis en place que s il existe une apnée du sommeil appareillée ou un diabète très invalidant. Son obésité doit remonter au moins à 5 ans et s accompagner d un échec de traitement médical supérieur à un an. Il est indispensable que les patients aient eu plus d un an de régime médicalement suivi, ce qui est extrêmement difficile à évaluer et quasiment impossible par un chirurgien. Ce sont donc les endocrinologues qui jugent si le patient a fait suffisamment de régimes. Suivi à long terme obligatoire : c est-à-dire qu il n est pas question de laisser «dans la nature» un patient

3 opéré sans aucune surveillance. Ce suivi difficile au long cours des patients opérés nécessite beaucoup de temps et de disponibilité tant pour les chirurgiens que pour les autres médecins ; il n est pas toujours bien réalisé. En général, après 65 ans, la chirurgie n est plus proposée car le risque devient trop important par rapport au bénéfice attendu. D ailleurs pour les sujets âgés les résultats ne sont pas bons car il faut être très motivé pour maigrir et modifier son comportement alimentaire, ce qui est rarement le cas des gens plus âgés. Les techniques de chirurgie de l obésité pratiquées en France Il existe essentiellement deux techniques chirurgicales : La gastroplastie par anneau péri-gastrique appelée plus couramment «l anneau gastrique» ( interventions par an en France). Le by pass gastrique ou court circuit gastro-jéjunal (1000 interventions par an en France). La méthode par anneau gastrique est pratiquée en France jusqu à un IMC de 50. Entre 50 et 55, un arbitrage est effectué afin de déterminer quelle technique s adapte le mieux au patient. Au-delà, ou s il y eu complication ou échec de l anneau (par exemple déplacement de celui-ci), la technique du by pass est favorisée. Quelle que soit la méthode utilisée, les interventions se font depuis peu sous célioscopie, ce qui raccourcit notamment la durée des suites opératoires. Aux États-Unis, c est la méthode par by pass qui a la quasi-exclusivité, l agrément de l anneau gastrique n ayant été obtenu qu en Ces deux techniques présentent l avantage d améliorer et de prolonger la vie des personnes obèses. Mais ce n est pas toujours simple pour elles car chacune de ces techniques chirurgicales comportent des risques (cf. rabat). Obésité morbide et couverture d assurance Au Département des Risques Aggravés de SCOR Vie, nous répertorions depuis 2000 ce type de dossier et nous constatons que le nombre de cas augmente d année en année. Nous avons constaté que l obésité morbide touche surtout les populations au niveau économique peu élevé, car paradoxalement se nourrir hyper-calorique est moins coûteux que bien manger et raisonnablement calorique. La plupart du temps ce sont donc des personnes qui souscrivent de petits capitaux avec une sélection médicale limitée. Un cas un peu particulier pour l assureur est celui de l obésité morbide qui touche les personnes travaillant dans les métiers «de bouche» (restaurateurs, pâtissiers, cuisiniers, charcutiers etc.). Dans de nombreux dossiers, les proposants souscrivaient un contrat avec des capitaux assez importants, car elles souhaitaient travailler pour leur propre compte et acheter leur commerce. La sélection doit alors être très rigoureuse et la tarification prudente. Que préconise-t-on pour la tarification de l obésité morbide? Nous n écartons pas une demande de souscription simplement en fonction de la taille et du poids correspondant à un IMC supérieur à 40. Entre 40 et 45, notre tarification en assurance décès est plus élevée pour un homme que pour une femme car il y a moins de facteurs de risque associés. Dès lors qu il y a comorbidité avérée un diabète, un infarctus, une apnée du sommeil etc. nous estimons que le dossier ne peut pas être tarifé. Compte tenu du manque de recul disponible à ce jour pour les IMC supérieurs à 45 - correspondant à un poids de 150 kg pour une taille de 1,80 m - nous préférons ne pas encore nous engager sur ces cas. Il en est de même pour les tarifications incapacité/invalidité ou dépendance dès que l IMC est supérieur à 40. Et pour la tarification de l obésité traitée par anneau gastrique? Il se pose à anneaux gastriques par an en France. Les assureurs recevront donc de plus en plus de demandes de souscription pour des proposants ayant cet anneau gastrique ou souhaitant en bénéficier prochainement. /

4 / Lorsqu une pose d anneau gastrique est prévue, nous préférons ajourner le dossier jusqu à 6 mois après l intervention. Quand un anneau gastrique a été posé et que nous avons un recul inférieur à 2 ans, nous savons que l IMC n est pas encore stabilisé et qu il y a un risque de complications accru, migration de l anneau en particulier. Notre tarification tiendra compte de l IMC actuel et de l IMC avant la pose de l anneau. Nous proposons une révision du dossier deux ans plus tard lorsque l IMC sera stabilisé. Avec un recul supérieur à 2 ans, si le poids est stabilisé, avec un IMC à 35 par exemple et qu il n y a pas de complication, nous tarifons en fonction de l IMC actuel tout en pondérant également en fonction de l IMC avant chirurgie. Les complications tardives sont possibles, tout comme la reprise de poids. Il faut donc une certaine prudence dans notre approche tarifaire. Après 5 années d IMC Le recul disponible après la pose d un anneau gastrique : un élément indispensable à la tarification. Des statistiques à suivre de près stabilisé, il sera possible d abaisser notre tarification en l absence de toute complication et co-morbidité. A ce jour nous n avons pas étudié beaucoup de dossiers d assurance pour des proposants ayant bénéficié d un traitement chirurgical par by pass ; mais les assureurs en auront probablement à l avenir. Les assureurs européens auront particulièrement intérêt à suivre l évolution du risque lié à l obésité morbide là où il y en a le plus. Il faut donc être des observateurs attentifs de ce qui se passe aux États-Unis sans pour autant suivre à la lettre ce qui peut s y voir compte tenu de la concurrence exacerbée qui y règne. Les statistiques de mortalité des obèses morbides seront néanmoins notre premier indice pour l analyse du risque. Il faudra également suivre la Chine et l Inde. En Chine, les études statistiques seront vite parlantes car 1 % d obèses morbides représente 10 millions de personnes En France, nous pourrons donc savoir comment évolue le risque «obésité morbide» en analysant ce qui se passe dans ces pays. Nos collègues présents en Amérique du Nord nous informent régulièrement dans ce domaine. Docteur Dominique Lannes, médecin conseil SCOR Vie, dlannes@scor.com Professeur Jean-Marc Catheline, praticien hospitalier universitaire, service de chirurgie digestive et de l obésité de l Hôpital Avicenne (Bobigny) SCOR Vie et l obésité morbide Les équipes de SCOR Vie fondent leur expertise internationalement reconnue en sélection des risques sur l expérience issue des nombreux dossiers de souscription étudiés quotidiennement. Nous avons préparé un questionnaire médical spécifique «obésité morbide ou chirurgie de l obésité». Dès qu il apparaît une obésité morbide, nous préconisons ce questionnaire. Nous demandons que le poids et la taille soient vérifiés par un médecin. Les questions sont orientées vers les complications cardiovasculaires, le diabète, l apnée du sommeil, la chirurgie ou l anneau gastrique prévu etc. Grâce à ce document nous pourrons tarifer au mieux. Nous envisageons d étudier la possibilité d élargir nos tarifications aux IMC compris entre 45 et 50. Nos clients disposant de Sar@, notre outil de sélection des risques aggravés, peuvent y retrouver le détail de notre position. Responsables de rédaction : Sébastien Bergeron & Bérangère Mainguy 1, avenue du Général de Gaulle Paris La Défense cedex - France Tél. : Fax : life@scor.com SCOR fait ses meilleurs efforts pour assurer l exactitude de l ensemble des informations fournies dans le cadre de ses publications et décline toute responsabilité en cas d' imprécision, inexactitude ou omission. Il est interdit de reproduire intégralement ou partiellement le présent ouvrage, sur quelque support que ce soit, sans autorisation de l Éditeur.

5 La gastroplastie par anneau péri-gastrique ou «l anneau gastrique» L anneau est relié à un boîtier qui se trouve sous la peau. Celuici permet de gonfler ou dégonfler afin de rétrécir ou pas le calibre de l anneau. Si le patient ne maigrit pas assez, l anneau est resserré; s il n arrive plus à manger il est desserré. Les premières études publiées sur l anneau gastrique ne datent que de 1994 ce qui implique que nous manquons, à ce jour, de recul suffisant sur le long terme. Ce que l on sait, c est que cette méthode est moins efficace que celle par by pass, qu elle est peu efficace chez les personnes hyper-obèses et que le poids se stabilise en moyenne au bout de 24 mois. Cependant, elle permet de diminuer l obésité de 45 %, un an après la pose de l anneau. Source : Ethicon Endo-Surgery a Johnson & Johnson Company. Les principales complications de la chirurgie par l anneau gastrique Mortalité immédiate : 0,14 % (certaines études vont jusqu à 1,5 %), Morbidité précoce : 4,2 %, Glissement immédiat d anneau : 2 %, Quelques cas de phlébites, Perforations gastriques : 0,3 %, Complications respiratoires assez nombreuses, 8 % des patients ont été réopérés (dont 4 % de complications sérieuses), Dilatation de poche : 6,3 % à 15 % peut nécessiter l ablation de l anneau, Dilatation de l œsophage, Problèmes de boîtier (déconnexion, très fréquent mais peu grave), Érosion gastrique : 1,6 % des anneaux ont des migrations spontanées dans l estomac, Complications nutritionnelles : aucune donnée actuellement.

6 Le by pass gastrique ou court circuit gastro-jéjunal On observe une réduction moyenne de 70 % de l excès de poids à 1 an. C est la technique la plus efficace à long terme. Source : Ethicon Endo-Surgery a Johnson & Johnson Company. Les principales complications de la chirurgie par by pass Il y a deux fois plus de mortalité immédiate et de morbidité qu avec l anneau gastrique. Cette méthode n est donc utilisée en France que sur des patients présentant un IMC supérieur à 50 et/ou après échec de traitement par anneau gastrique. Risque de mortalité : 1 % jusqu à 5 %, le risque est fonction de l IMC du patient, Morbidité précoce : 2 fois plus que l anneau, Embolie pulmonaire : 0,7 %, Occlusions : 3 % (voire 5 %), Sténoses : 8 %, Ré intervention : 8 %, Pneumopathie, Problèmes de carences alimentaires.