RETOUR DU PATIENT AU DOMICILE LE LIEN VILLE / HÔPITAL. Sabine DELONGEVILLE Anne-Gaelle POUSSIN Nicole MOREL

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1 RETOUR DU PATIENT AU DOMICILE LE LIEN VILLE / HÔPITAL Sabine DELONGEVILLE Anne-Gaelle POUSSIN Nicole MOREL

2 Plan de la présentation Préparation de la sortie d un patient hospitalisé Accueil d un patient en HAD Prise en charge à domicile par une IDE libérale

3 SORTIE DU MILIEU HOSPITALIER Nicole MOREL

4 HÔPITAL : Préparation IDÉALE de la sortie (1) Intérêt d une décision pluridisciplinaire Médecin Equipe soignante (Cadre, IDE, AS) Equipe Soins de Support (Psychologue, Assistante Sociale, Diététicienne) EMSP

5 HÔPITAL : Préparation IDÉALE de la sortie (2) Contenu de l échange pluridisciplinaire: Discussion du devenir du patient Transmission du souhait du patient => RAD Discussion sur la faisabilité et l importance de la connaissance par le patient et l aidant (conjoint, enfant ): Du Stade de la maladie et son évolution De l Investissement de l aidant

6 HÔPITAL : Préparation de la IDÉALE de la sortie (3) Importance de l ANTICIPATION Intervenants extérieurs Service de Soins Souhaits du patient

7 HÔPITAL : Préparation IDÉALE de la sortie (4) ANTICIPATION DU RETOUR AVEC OU SANS HAD Choix de qui fait quoi? Cadre et assistante sociale prennent contact avec l HAD l HAD pourra faire une 1 ère évaluation Psychologue vient en soutient Assistante sociale rencontre l aidant Si retour au domicile sans HAD : prévenir le cabinet d IDE libérales

8 HÔPITAL : Préparation IDÉALE de la sortie (5) Rôle primordial de l équipe soignante quand la décision de sortie est prise et la date fixée Ecoute du patient et de son entourage (essayer de répondre aux demandes, aux besoins, rassurer sur les craintes éventuelles), Relais avec les intervenants extérieurs Soins quotidiens Habitudes Fiche de liaison précise: Gestion de la douleur Etat psychologique N de tel plateforme

9 Evaluer Suivre Initier une prise en charge Aider Dépister Infirmière Soutenir Transmettre Conseiller Communiquer Coordonner COMPÉTENCE INFIRMIERE Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier. Organiser et coordonner les interventions soignantes.

10 HÔPITAL: Préparation IDÉALE la sortie (6) Anticipation de la prescription médicale spécifique au traitement du cancer au domicile : BPC officine (logiciel de bonnes pratiques de chimiothérapie) Le médecin oncologue envoie la prescription de chimiothérapie orale par messagerie sécurisée à la pharmacie du patient

11 HÔPITAL : Préparation IDÉALE la sortie (7) INTERÊT DE BPC OFFICINE Le pharmacien reçoit l ordonnance qui comprend une fiche synthétique actualisée du produit et le schéma thérapeutique du patient Ce logiciel permet au pharmacien : De commander le médicament avant le retour du patient De mieux accueillir le patient par une connaissance ajustée pour une meilleure prise en charge D échanger des informations avec le prescripteur via la messagerie (exemple de l observance) De déclarer un effet indésirable à la pharmacovigilance

12 HÔPITAL : Préparation IDÉALE de la sortie (8) DÉPART DU PATIENT AU DOMICILE IMPORTANCE de lui garantir un retour rapide dans le service hospitalier si problème SI DÉPART PRÉCIPITÉ OU MAL PRÉPARÉ : risque de complications de l accueil par les IDE en HAD et en libéral et risque de retour précipité en hospitalisation,

13 ACCUEIL EN HAD Anne-Gaëlle POUSSIN

14 HAD : POURQUOI - NÉCESSITÉ DE SOINS DE SUPPORT MULTIPLES - COORDINATION DES SOINS

15 L HAD en EHPAD Circulaire du 5 octobre 2007 autorisant les établissements d HAD à prendre en charge des patients en établissement d hébergement des personnes âgées médicalisées ou non (EHPAD et EHPA) L HAD en établissements sociaux et médicosociaux Décret n du 6 septembre 2012 autorisant l'intervention des établissements d'hospitalisation à domicile dans les établissements sociaux et médico-sociaux avec hébergement

16 L HAD39 est une structure d hospitalisation à domicile qui fonctionne sous forme associative loi 1901 Membres fondateurs: Centre hospitalier Dole, Lons le Saunier, La mutualité française Jura, Les associations d aide à domicile Prodessa ADMR Membres fondateurs assurants la responsabilité financière: Centre hospitalier Dole, Lons le Saunier, La mutualité française Jura Membres asssociés: Le collectif des centres de soins du Jura

17 L HAD est un établissement d hospitalisation sans hébergement qui permet - Le retour à domicile lorsque le patient ne nécessite plus de plateau technique mais requiert des soins techniques lourds nécessairement coordonnés - La continuité des soins entre le prescripteur et le domicile - Une offre globale d intervention polyvalente - Une réponse adaptée 24h/24 7 jour sur 7 -

18 L HAD a pour objet d améliorer la prise en charge du patient nécessitant une prise en charge en soins importante à domicile, Elle permet d éviter l hospitalisation en soin de suite aigu ou de réadaptation lorsque la prise en charge à domicile est possible

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22 L hospitalisation à domicile a pour objet

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34 COORDINATION Transmissions: comment et à qui? Coordination: HAD/ Médecin traitant et libéraux : protocole de soins personnalisés Had/ libéraux Continuité des soins et durabilité : astreinte 24H/24 Lien avec la famille: préservation des ressources o Fiche de liaison HAD / hôpital o Protocole de soins personnalisé HAD/ libéraux o Classeur patient

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36 PRISE EN CHARGE EN LIBÉRAL Sabine DELONGEVILLE

37 ÉQUIPE DE SOINS DE VILLE Professionnels de Proximité Au moins : un médecin un pharmacien un infirmier

38 Prise en charge globale Faire du lien autour du patient Anticiper le retour Préparation de la sortie, partage d informations Delongeville Oncolie 2016 Sabine

39 Anticiper le retour Les contacts de l infirmier libéral sont: Assistante sociale Le cadre infirmier et/ou l assistante sociale L équipe hospitalière et le médecin traitant Réseau Coordinatrice de l HAD Sabine Delongeville Oncolie 2016

40 Sabine Delongeville Oncolie 2016 Préparation de la sortie partage d informations Retour organisé avec la famille Transmission personnelle au patient Transmissions médicales Transmissions pluriprofessionnelles Education Appartenance spirituelle Informations pratiques

41 L ANTICIPATION Permet d assurer le confort du patient, de son entourage, des soignants. Permet de prévoir plus sereinement. Permet moins de stress pour les aidants et les soignants. Permet que le matériel soit acheminé avant le retour. Permet que le traitement soit livré en suffisance, ainsi l infirmier est en capacité d assurer la continuité des soins. Sabine Delongeville Oncolie 2016

42 Merci de votre attention