BULLETIN D ADHESION AU CAPITAL DECES ET INVALIDITE

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1 MUTUELLE DU PERSONNEL DES ORGANISMES SOCIAUX ET SIMILAIRES REGION MIDI-PYRENEES CAISSE NATIONALE DE PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHESION AU CAPITAL DECES ET INVALIDITE CONSENTEMENT DE L ASSURÉ ET ATTRIBUTION DU BÉNÉFICE DE L ASSURANCE Je soussigné(e) NOM (1) Prénom N SS Né(e) le Adresse Adhère à la Tranche :.. Déclare donner mon consentement à l assurance en cas de décès, souscrite sur ma tête par : L UNION NATIONALE DES MUTUELLES DES ORGANISMES SOCIAUX ET SIMILAIRES, 304 Rue Garibaldi LYON. Je déclare, en outre, attribuer le capital assuré à (2): En cas d invalidité permanente et absolue, le paiement devra être fait à la collectivité contractante, à charge pour elle de le remettre à moi-même ou à mon représentant qualifié. Fait à, Le (Signature précédée de la mention «Lu et approuvé») (1) En lettres capitales (2) Le bénéfice de l assurance peut être stipulé au profit : a) du conjoint survivant et à défaut de conjoint survivant au profit des héritiers de l assuré b) aux héritiers de l assuré Il peut également être stipulé au profit d une personne désignée (indiquer les noms, prénoms, état civil, date de naissance et domicile), l assuré doit, dans ce cas, faire connaître s il entend que le capital soit attribué à ses héritiers ou à ceux de la personne désignée si cette dernière vient à décéder avant lui.

2 PIECES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE : Copie de la Carte d Identité du ou des bénéficiaires Demande de prélèvement. (Veillez à retourner l autorisation à votre Banque) R.I.B PIECES A JOINDRE POUR L ATTRIBUTION DU CAPITAL EN CAS DE DECES OU D INVALIDITE TOTALE ET IRREVERSIBLE : Acte de Décès original ou certifié conforme à l original Original du certificat du médecin traitant indiquant la cause du décès. (naturelle, accidentelle, suite à accident de la circulation, suite maladie ). (*) (*) Il est rappelé que le capital souscrit est doublé en cas d accident, et triplé dans le cas d un accident de la circulation jusqu'à 70 ans. TOUTE FAUSSE DECLARATION SERA SANCTIONNEE CONFORMEMENT AUX STATUTS

3 MUTUELLE DU PERSONNEL DES ORGANISMES SOCIAUX ET SIMILAIRES REGION MIDI-PYRENEES BULLETIN D ADHESION AU CONTRAT INDEMNITE FUNERAIRE NOM:. PRENOM : Date De Naissance : N de S.S : ADRESSE :. J ai bien noté que je recevrai un appel individuel en début d année. Cette allocation obsèques sera reversée à la ou les personnes réglant les Pompes Funèbres ou à défaut au Notaire en charge de la succession. Fait à, Le (Signature précédée de la mention «Lu et approuvé»)

4 PIECES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE : Demande de prélèvement. (Veillez à retourner l autorisation à votre Banque) R.I.B PIECES A JOINDRE POUR L ATTRIBUTION DE L INDEMNITE FUNERAIRE: Acte de Décès original ou certifié conforme à l original Original de la facture acquittée des Pompes Funèbres Copie de la Carte d Identité de la personne qui aura réglé les obsèques TOUTE FAUSSE DECLARATION SERA SANCTIONNEE CONFORMEMENT AUX STATUTS

5 CONTRAT PREVOYANCE DEMANDE A RETOURNER A LA MPOSS N ADHERENT :... DEMANDE DE PRELÈVEMENT A L ANNEE : La présente demande est valable jusqu à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier. NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR NOM ET ADRESSE DE VOTRE BANQUE COMPTE A DEBITER NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER Banque Guichet N du compte Clé M.P.O.S.S. Date : Signature : Mutuelle du Personnel des organismes Sociaux et Similaires de la région de Toulouse 10, rue ozenne TOULOUSE Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l adresse ci-dessus dans les conditions prévues par la délibération n 80 du 1/4/80 de la commission informatique et libertés AUTORISATION A ADRESSER A VOTRE BANQUE AUTORISATION DE PRELEVEMENT J'autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-contre. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. N NATIONAL D'EMETTEUR NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR NOM ET ADRESSE DE VOTRE BANQUE COMPTE A DEBITER NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER Banque Guichet N du compte Clé M.P.O.S.S. Date : Signature : Mutuelle du Personnel des organismes Sociaux et Similaires de la région de Toulouse 10, rue ozenne TOULOUSE