Protégez ce que vous avez de plus précieux

Transcription

1 GUIDE ASSURANCE SANTÉ "SEHHA" Protégez ce que vous avez de plus précieux

2 2

3 Sommaire 1. Pourquoi ce guide? Rappels Que devez vous faire en cas de demande... de remboursements?... 6 Remboursements en cas de Maladie... 6 Remboursements en cas d Hospitalisation... 7 Remboursements en cas d Accouchement... 9 Remboursements des soins effectués à l étranger...10 Remboursements du transport sanitaire Où déposer votre dossier de demande... de remboursements? Questions fréquentes

4 1 - Pourquoi ce guide? En souscrivant à SEHHA, l assurance santé individuelle de La Marocaine Vie, vous assurez l essentiel : votre santé et celle de ceux qui vous sont chers. Parce que La Marocaine Vie a le souci de vous accompagner pendant les démarches que vous aurez à entreprendre, nous mettons à votre disposition ce guide qui, nous l espérons, répondra à l ensemble de vos questions. Notre objectif est de traiter vos demandes dans les meilleurs délais et conditions pour vous satisfaire. Nous vous invitons donc à consulter ce guide à chaque fois que vous vous poserez la question: Que dois-je faire? 2 - Rappels Qui sont les personnes prises en charges? Vous, votre conjoint si vous êtes marié(e)s et vos enfants si vous en avez. Quel est l âge requis à la souscription? Vous (assuré principal) devez être âgé de plus de 18 ans et de moins de 60 ans à la souscription. Votre conjoint doit être âgé de moins de 60 ans à la souscription. Vos enfant(s) doivent avoir moins de 21 ans à la souscription (moins de 25 ans s'il(s) poursui(vent) des études). Un certificat de scolarité est exigé pour les enfants entre 21 ans et 25 ans, à fournir au mois d'octobre de chaque année. Si votre enfant n'est pas scolarisé au delà de 21 ans, il ne pourra pas bénéficier des garanties. Quelle est la date d effet de votre contrat, sa durée, comment est-il renouvelé et quand entrent en vigueur les garanties? Sous réserve de paiement de la 1 ère prime, votre contrat d assurance santé SEHHA prend effet à compter de la date indiquée aux conditions particulières remises lors de la souscription pour une période se terminant le 31 décembre suivant. Ces conditions particulières précisent également le montant de la prime d assurance qui varie selon les tranches d âge. Votre contrat est renouvelé annuellement par tacite reconduction, à effet du 1er janvier. Les garanties souscrites entrent en vigueur après un délai de carence de 90 jours. Le délai de carence commence à courir à compter de la date d effet du contrat. Il est entendu que le délai de carence constitue la période préalable à l ouverture du droit au remboursement et à la prise en charge des frais de soins. 4

5 Quand cessent les garanties? Les garanties de votre contrat cessent au premier des évènements suivants : Au 31 décembre de l année où le bénéficiaire atteint l âge limite de la garantie : - Pour vous et votre conjoint : l âge limite de la garantie est fixé à 65 ans. - Pour vos enfants : l âge limite de la garantie est fixé à 21 ans. Il est porté à 26 ans pour les enfants poursuivant des études. A l échéance annuelle du contrat qui suit la date de votre décès. Votre conjoint peut toutefois se substituer à vous pour le paiement des primes en adressant une demande écrite à La Marocaine Vie pour remplacer l assuré principal (Vous). Sous réserve du respect des conditions de souscription (Article 4 des Conditions Générales), cette demande donnera lieu à une nouvelle souscription avec un avenant d antériorité. A l échéance annuelle du contrat qui suit la date de résiliation du contrat selon les modalités fixées aux conditions générales. En cas de suspension de votre contrat. En cas de résiliation du contrat par l une des parties. Pour tout assuré dont le lien avec vous est interrompu à la survenance d un sinistre. En cas de fausse déclaration Quels sont les documents clés que vous devez avoir en votre possession? Votre Certificat d'assurance : Document qui vous a été envoyé par la Marocaine Vie, qui prouve que vous êtes souscripteur du contrat SEHHA et qui vous donne droit aux prestations prévues. Celui-ci précise les personnes assurées, la date d effet, le montant de la prime à payer et les exclusions. Prenez le temps de vérifier ce document et signalez-nous toute erreur en nous écrivant à l adresse suivante : La Marocaine Vie, Service production, 37, bd Moulay Youssef, Casablanca Les feuilles de soins : vous éviterez ainsi des aller-retour inutiles lors des consultations. Que devez-vous faire en cas de changement de votre situation personnelle? N oubliez pas de signaler à La Marocaine Vie tout changement de votre situation personnelle (naissance, mariage, divorce, décès d un membre de votre famille). 5

6 Vous aurez à renseigner un formulaire de «demande de changement de situation» et/ou à fournir un questionnaire médical selon la nature du changement de votre situation. N hésitez pas à contacter notre Service Relation Clients : - Numéro économique : drc@lamarocainevie.co.ma 3. Que devez vous faire en cas de demande de remboursements? En cas de maladie ou d'accident ouvrant droit à un remboursement, vous êtes tenu(e)s de transmettre à La Marocaine Vie, la feuille individuelle de soins (déclaration de sinistre), en complétant soigneusement les informations suivantes : Votre numéro de police figurant sur le certificat de souscription ; Les nom et prénom de la personne soignée ; Votre lien de parenté avec la personne soignée ; La nature de la maladie et/ou les circonstances de l accident ; Le cachet, le nom, l adresse et le numéro de téléphone du ou des prestataires de soins. Cette feuille individuelle de soins doit être accompagnée des originaux des pièces suivantes : Ordonnances indiquant les nom et prénom de la personne soignée ; Les prospectus, les vignettes et les codes barres du Prix Public Maroc (PPM) ; Les ordonnances prescrivant les examens médicaux ; Les résultats des examens effectués ; Les factures détaillées de soins ; Le certificat d ALD délivré par le médecin traitant en cas d ALD constatée pour la première fois ; Le procès verbal de la police en cas d accident sur la voix publique. Assurez-vous bien que votre dossier est complet et que vous envoyez bien les orignaux de toutes les pièces justificatives afin que nous puissions procéder à votre remboursement rapidement. Remboursements en cas de Maladie Assurez-vous que l ensemble des actes médicaux dont vous avez bénéficié sont bien prescrits sur ordonnance. 6

7 a) Honoraires du médecin, ordonnances Le médecin consulté doit remplir la partie le concernant sur la feuille individuelle de soins (inscrire le montant de ses honoraires et préciser clairement la nature de la maladie) et établir les prescriptions médicales (pharmacie, analyses, radios ). b) Pharmacie Faites remplir par votre pharmacien la partie le concernant sur la feuille individuelle de soins et compléter l ordonnance par le nombre de boites achetées, prix unitaires des produits. N oubliez pas de joindre à votre déclaration de soins les originaux des ordonnances, prospectus, vignettes et codes barres (P.P.M). Pour les traitements renouvelables, vous devez joindre au dossier une copie de l ordonnance initiale. c) Soins infirmiers et paramédicaux Faites remplir par l infirmier la partie le concernant sur la feuille individuelle de soins. Joignez les prescriptions médicales correspondantes et les originaux des factures détaillées et acquittées. d) Actes paramédicaux (kinésithérapie, rééducation,,..) Pour les actes dépassant 12 séances, vous devez joindre au dossier de remboursement une copie de l accord préalable (point 9 "Questions fréquentes"). Si le traitement dure plus de 3 mois, vous êtes tenus d adresser une facture partielle (c'est-à-dire une facture couvrant 3 mois) à la fin de chaque période de 3 mois. e) Traitements lourds liés aux Affections Longue durée (ALD) (Point 5 Questions fréquentes) : chimiothérapieradiothérapie, dialyse, Faites remplir par le médecin la partie le concernant sur la feuille individuelle de soins. Joignez les prescriptions médicales correspondantes et les originaux des factures détaillées (analyses et radios) et acquittées. Joignez une copie de l accord préalable (Point 9 Questions fréquentes) délivré par de La Marocaine Vie. f) Soins dentaires (y compris les prothèses dentaires et orthodontie pour les enfants) Faites remplir par votre dentiste la partie le concernant sur la feuille individuelle de soins en détaillant au maximum sa prestation. Si votre dentiste vous prescrit des médicaments, veillez au respect de la procédure «Pharmacie» décrite au paragraphe b) ci-dessus. L orthodontie est prise en charge uniquement dans la formule optimale de l offre SEHHA pour les enfants de moins de 14 ans. 7

8 g) Optique & lunetterie Faites remplir par votre opticien la partie le concernant sur la feuille individuelle de soins et l envoyer accompagnée des documents suivants : - La facture. - L ordonnance de votre médecin traitant. h) Analyses et radiologies Faites remplir par votre prestataire (laboratoire d analyses, centre de radiologie ) la partie le concernant sur la feuille individuelle de soin et l envoyer accompagnée de la facture et résultats d analyses, radios, bilans etc. i) Appareillages et accessoires médicaux Sont considérés «appareillages et accessoires médicaux», les appareils de prothèse et d'orthèse médicales, les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux actes médicaux et chirurgicaux. Remboursements en cas d Hospitalisation En cas d hospitalisation, vous avez le choix entre le remboursement ou la prise en charge directe des frais engagés. a) Conditions de prise en charge d une hospitalisation La prise en charge ne concerne que les hospitalisations dans des centres hospitaliers marocains (les hôpitaux publics, les centres hospitaliers universitaires et les polycliniques CNSS) et les cliniques adhérentes à la convention signée entre la Fédération Marocaine des Sociétés d Assurances et de Réassurance (FMSAR) et la Fédération des Cliniques Privées. Vous pouvez bénéficier d une prise en charge dans le cas d une hospitalisation programmée. Pensez à adresser à La Marocaine Vie l imprimé «demande de prise en charge» qui est remis par l établissement hospitalier (lorsqu il s agit des polycliniques de la CNSS) ou par La Marocaine Vie (lorsqu il s agit des autres établissements hospitaliers). Cette «demande de prise en charge» est à remplir et signer par votre médecin traitant et l hôpital où vous serez hospitalisé 15 jours avant la date prévue de l entrée en clinique ou hôpital. Elle doit être accompagnée des pièces suivantes : - L ordonnance médicale ou, éventuellement, le pli confidentiel du médecin traitant, précisant la nature de la maladie ; - Le cas échéant le certificat d Affections de Longue Durée (ALD) remis par La Marocaine Vie via le médecin traitant pour les ALD constatées pour la première fois ; 8

9 - Les résultats des examens médicaux dans le cadre des soins demandés. En cas d hospitalisation d urgence, la demande de prise en charge doit être envoyée à La Marocaine Vie, au plus tard le premier jour ouvré suivant la date de cette hospitalisation. Les prises en charge sont délivrées 2 jours après la réception de la demande de ladite prise en charge. La Marocaine Vie prend en charge toute expertise médicale jugée nécessaire. La décision de La Marocaine Vie concernant une demande de prise en charge après un contrôle médical peut être : - Un accord favorable ; - Une demande de complément de pièces ou d information lorsque le dossier présente des éléments manquants ou incorrects ; - Un refus lorsque cette demande porte sur des évènements exclus de votre contrat d assurance. Vous pouvez télécharger la demande de prise en charge dans la rubrique "Espace Clients" du site b) Formalités en cas d une hospitalisation sans prise en charge Faire remplir par le médecin la partie le concernant sur la feuille individuelle de soins et l envoyer accompagnée des pièces suivantes : - Le compte rendu d hospitalisation précisant la nature et la durée de l'hospitalisation et éventuellement le compte-rendu opératoire. - Les originaux des ordonnances, prospectus, vignettes, codes barres (P.P.M) ainsi que les factures dûment acquittées. - Les originaux des notes d honoraires dûment cachetées, signées par les médecins traitants - Si le règlement est effectué par chèque, mettre sur la facture le cachet de la clinique ou de l'hôpital avec les références du chèque. - Si le règlement est effectué en espèces, mettre sur la facture, le cachet de la clinique ou de l'hôpital sur les timbres fiscaux. - Les clichés et les rapports radiologiques et biologiques ainsi que leurs résultats. - Les originaux des factures de transport (train, bateau, avion). Remboursements en cas d Accouchement Faire remplir par l établissement hospitalier la feuille individuelle de soins et l envoyer accompagnée des pièces suivantes : 9

10 - Le certificat de naissance précisant la nature de l accouchement (simple, gémellaire ou césarienne) - L extrait d acte de naissance. - Si l accouchement a été fait par césarienne, joignez la facture signée, cachetée et acquittée par la clinique. Remboursements des soins effectués à l étranger La Marocaine Vie rembourse les soins qui nécessitent une hospitalisation à l'étranger sur prescription du médecin traitant et après accord préalable écrit de La Marocaine Vie sur avis de son médecin contrôleur. La démarche à suivre est celle d une hospitalisation sans prise en charge (Voir paragraphe b «Remboursements en cas d hospitalisation»). La Marocaine Vie vous rembourse les frais avancés, dans la limite des montants garantis, que vous avez pris en charge à l étranger à l'occasion de voyage ou séjours ne dépassant pas 3 mois consécutifs et 5 mois au total par année d'assurance. Remboursements du transport sanitaire La Marocaine Vie rembourse le transport sanitaire effectué au Maroc dans le cadre d une hospitalisation. La Marocaine Vie vous rembourse le transport sanitaire lorsqu il est compris dans la facture de l hospitalisation ou lorsque vous joignez la facture correspondant à la prestation à celle de l hospitalisation. Conseils pratiques pour vos demandes de remboursements Remplissez une feuille de soins par médecin et par malade. Vérifiez que l ensemble des documents remplis par les professionnels de santé (médecin, pharmacien, laboratoire ) sont bien datés, signés et cachetés. Afin d être remboursé dans les plus brefs délais, assurez-vous bien que les feuilles individuelles de soins, factures, résultats d examens, ne comportent pas de ratures, auquel cas, demandez aux professionnels de santé de confirmer la rectification avec paraphe et cachet. N oubliez pas de signer votre feuille individuelle de soins. Gardez une photocopie de votre déclaration individuelle de soins. Cette copie pourra toujours vous servir en cas de réclamation. Envoyez le dossier dès que celui-ci est complet, n attendez pas de «regrouper» plusieurs dossiers. 10

11 Certains actes nécessitent l accord préalable (Point 9. Questions fréquentes) 4. Où déposer votre dossier de demande de remboursements? La procédure de dépôt de la déclaration de soins dépend du circuit par lequel vous avez souscrit votre contrat d assurance santé SEHHA : Souscription Via une agence Société Générale ou directement auprès des commerciaux de La Marocaine Vie Où déposer vos déclaration de soins Vous avez le choix entre : Les envoyer par courrier normal ou service Amana. Ou les déposer directement au siège de La Marocaine Vie à l adresse suivante : 37, bd Moulay Youssef, Casablanca. Par le biais d un courtier ou un agent d assurance Les remettre à l intermédiaire par le biais duquel vous avez souscrit votre contrat. L intermédiaire est responsable de la conformité et de l acheminement de vos déclarations de soins. 5. Questions fréquentes Quel est le délai de renonciation de mon contrat? Si vous choisissez de rompre votre contrat, vous avez un délai d un mois à compter de la date d encaissement de la 1 ère prime, pour le signaler à La Marocaine Vie afin qu elle vous restitue votre argent. Quand puis-je modifier mes conditions de paiement? Vous pouvez changer votre mode et fréquence de paiement au moins 1 mois avant l échéance annuelle de votre contrat. Que se passe-t-il si je ne paie pas ma prime d assurance en temps voulu? La Marocaine Vie enclenche la procédure de mise en demeure et de résiliation. Qu est ce qu une Maladie antérieure? Une maladie affectant l assuré avant la date d effet du contrat même si la première constatation médicale est postérieure à l entrée en vigueur du contrat. 11

12 Qu est ce qu une Affection Longue Durée (ALD)? Il s agit des affections comportant un traitement prolongé et une thérapie particulièrement coûteuse, elles sont définies par la loi et les arrêtés de son application. Vous pouvez accéder à la liste des ALD sur le site de l assurance maladie ( Comment est reconnue une affection de longue durée (ALD)? - L'Affection Longue Durée (ALD) est constatée par votre médecin traitant qui remplit un protocole de soins définissant la pathologie qui peut être prise en charge dans le cadre d'une affection longue durée. - Celui-ci établit un certificat définissant l ALD constatée. Ce certificat doit être envoyé avec le dossier médical à La Marocaine Vie qui peut à ses frais, vous convoquer pour une expertise médicale pour déterminer si l ALD fait partie ou non des exclusions définies dans les conditions générales. - En cas d'avis favorable, une attestation en double exemplaire mentionnant l'ald est envoyée au médecin qui vous en remet une copie. Vous vous engagez à la présenter aux différents médecins que vous êtes amené à consulter dans le cadre de cette ALD. Qu est ce qu une Affection Lourde et Coûteuse (ALC)? Il s agit généralement des opérations en chirurgie dont le coût est important. Elles sont définies par la loi et les arrêtés pris pour son application. Vous pouvez accéder à la liste des ALC sur le site de l assurance maladie ( Quels sont les établissements hospitaliers auxquels je peux me rendre? Toute hospitalisation doit avoir lieu dans l un des établissements agréé par le ministère de la santé à savoir : - Cliniques privées (au Maroc et à l étranger), - Hôpitaux publics (au Maroc et à l étranger), - Polycliniques de la CNSS (au Maroc). Qu est ce qu un accord préalable? Certains actes nécessitent l accord préalable de La Marocaine Vie. Afin de traiter votre dossier de manière efficace, n oubliez pas de nous adresser une demande de prise en charge si vous faites face à l un des cas de figure suivants : - Actes de kinésithérapie, rééducation fonctionnelle ; - Les traitements lourds liés aux ALD/ALC: chimiothérapie, radiothérapie, hépatite, dialyse,... - Hospitalisation avec prise en charge ; - Hospitalisation à l étranger ; 12

13 - Prothèses dentaires ; - Orthodontie ; - Parodontie. Vous pouvez télécharger le formulaire de l'accord préalable dans la rubrique "Espace Clients" du site Où puis-je récupérer des feuilles de soins vierges? - Au siège de La Marocaine Vie (37, bd Moulay Youssef, Casablanca ) - Auprès de votre courtier ou agent d assurance - Dans la rubrique "Espace Clients" du site - Vous avez aussi la possibilité de faire des copies des feuilles de soins qui vous ont été délivrées lors de votre souscription Quel est le délai maximum qui m est octroyé pour la remise de mon dossier de demande de remboursement? - Vous êtes tenu(e)s de remettre toutes les pièces concernant un dossier de remboursement à La Marocaine Vie trois mois au maximum après la date de délivrance de la première ordonnance. - Si le traitement dure plus de trois mois, vous êtes tenu(e)s d adresser une facture partielle à la fin de chaque période de 3 mois. Comment accéder à des informations ou à des documents liés à mon contrat? Nous avons mis à votre disposition un dispositif spécial de service aux clients pour vous faciliter l accès à l information, les démarches à suivre à la souscription et à la gestion de votre contrat : - Un Service Relations Clients pour répondre à toutes vos questions concernant la souscription, les demandes de prises en charge, le suivi des remboursements par téléphone au de 08h à 16h, par mail au drc@lamarocainevie.co.ma ou par courrier postal. - Un site internet dédié : qui vous permet d accéder à: l ensemble des informations sur les différentes formules proposées un espace «clients» où vous pouvez consulter et imprimer le dépliant de l offre (en version arabe et française), le guide de l assuré, les feuilles de soins, les demandes d accord préalable et le dossier de prise en charge un espace «simulations» où vous pouvez calculer votre prime de renouvellement Vous pouvez également contacter votre Assureur Conseil. 13

14 Notes :... 14

15

16 Europrint octobre 2012 Pour toute information, contactez-nous au N Eco Du lundi au vendredi de 8h00 à 16h00 drc@lamarocainevie.co.ma Courrier postal : La Marocaine Vie, 37, Bd Moulay Youssef Casablanca Produit garanti par La Marocaine Vie, Société Anonyme d assurances et de réassurance au capital de DH - Entreprise régie par la loi n portant code des assurances, sise au 37, boulevard Moulay Youssef - Casablanca RC 36675