Scanner cardiaque et douleur thoracique: le point de vue du cardiologue

Transcription

1 Scanner cardiaque et douleur thoracique: le point de vue du cardiologue Eric Durand Cardiology department, INSERM UMR 1096 University Hospital of Rouen

2 Introduction High risk Chest pain Evaluation of patients presenting with acute or recent Chest chest pain, normal or inconclusive ECG and biomarkers is frequent and often ANDchallenging in emergency or cardiology departments worldwide abnormal ECG and/or Troponin 5% 10% Low to intermediate risk Chest pain AND Non-contributive ECG AND Negative troponin 85%

3

4 Quoi de neuf pour la troponine US?

5 Scanner ou Test d ischémie? Montalescot G et al. Eur Heart J 2013; 34:

6 Scanner ou Test d ischémie? - Aucun décès - Pas de différence en terme d IDM - Diminution des durées moyennes de séjour - Diminution des couts Hulten E et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:880-9

7 Scanner ou Test d ischémie? Autre avantage du scanner : Permet également d évaluer d autres étiologies de DT (EP, dissection aortique): «triple rule out» Limites du scanner: Tachycardie ou fréquence cardiaque irrégulière Calcifications coronaires Disponibilité 24/24 (interprétation) Antécédents de revascularisation (stents, pontages)

8 Douglas PS et al. N Engl J Med 2015;372:1291- Scanner ou Test d ischémie? Etude Promise

9 Scanner ou Test d ischémie? Etude Promise Douglas PS et al. N Engl J Med 2015;372:1291-3

10 Scanner ou Test d ischémie? Etude Promise Douglas PS et al. N Engl J Med 2015;372:1291-3

11 Objectif de l étude Etude comparant les performances diagnostiques du scanner coronaire et de l échographie dobutamine chez les patients présentant une DT aiguë sans modification de l ECG ni élévation de la troponine

12 Méthodes (1) Française, Prospective, multicentrique ( ) Réalisée dans 4 CHU (HEGP, Rouen, Brest, Boulogne Billancourt) Patients avec DT récente (<24 heures) ET ECG normal ou non-contributif ET 2 dosages normaux de troponine (I or T)

13 Méthodes (2) Index tests (standard protocols): Dobutamine-stress echocardiography (DSE) Coronary Computed Tomography Angiography (CCTA) DSE performed, if possible, before CCTA or at least 6 hours after CCTA Reference test: Invasive coronary angiography (ICA) if: DSE or/and CCTA positive DSE AND CCTA non-contributive

14 Methods (3) Suivi: sortie/1 et 6 mois Critère de jugement principal : étude de la performance diagnostique, en utilisant une sténose >50% à la coronarographie comme «gold standard» Critères de jugement secondaires: Rapports de vrai et faux positifs Taux d examen non contributifs Evènements à 6 mois (décès, IDM, revascularisation par angioplastie ou pontage, re-admission pour douleur thoracique avec découverte d une sté nose >50%)

15 Méthodes (4): analyse statistique Estimation du nombre de patients nécessaires: 20% de prevalence de la maladie coronaire Puissance de 80% pour détecter un rapport de sensibilité (CCTA/DSE) > 1,2 avec un risque alpha de 5% Nous avions prévu d inclure 290 patients. Mais l étude a été arrêtée après inclusion de 217 patients

16 Study flow chart

17 Resultats (1): charactéristiques de base

18 Resultats (2): CCTA

19 Resultats (3): DSE Parameters,N(%) Positive 1. Newwallmotion abnormality 2. Worseningwallmotion 3. Biphasicresponse Negative 1. Absenceofnewwallmotion abnormalityandtargetheartrate >85%* 2. Absenceofworseningwallmotionand targetheartrate>85%* Noncontributive 9. Absenceofneworworseningwall motionandtargetheartrate<85% 10. Poorimagequality Notdone N=217 33(15.2) 27(12.4) 3(1.4) 3(1.4) 146(67.3) 131(60.4) 15(6.9) 30(13.8) 20(9.2) 10(4.6) 8(3.7)

20 Resultats (4): DES vs CCTA

21 Resultats (5)

22 Resultats (6): rapport des vrais positifs

23 Résultats (6): rapport de faux positifs

24 23 (12,8%) patients ont été réadmis pour une DT: 12 (6,7%) patients ont été investigués par une coronarographie dont un patient traité par angioplastie Les autres patients n avaient pas de lésion Résultats (7): Suivi à 6 mois Aucun Perdu de vue Aucun patient n a présenté un IDM et aucun patient n est décédé

25 Conclusions Le scanner coronaire a une meilleure sensibilité et valeur prédictive négative que les test d ischémie (étude PEPSI) Le scanner et les tests d ischémie font jeu égal pour la prise en charge des patients ayant une DT aiguë Le scanner permet aussi d éliminer les diagnostics différentiels devant une DT (EP, dissection aortique, pneumothorax,.) Le scanner n est pas indiqué quand les patients ont des antécédents de revascularisation, notamment des stents