La chirurgie ambulatoire

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1 La chirurgie ambulatoire Dr Anne MOURREGOT 24/06/2011

2 Historiquement, la chirurgie est ambulatoire 1230: création de la faculté de Médecine de Montpellier: la chirurgie est pratiquée dans des boutiques de barbiers-chirurgiens «Ecclesia abhorret a sanguine» 1909: 1ère publication de chirurgie ambulatoire 1909: 1ère publication de chirurgie ambulatoire en Angleterre (JH Nicoll,British Medical journal 1909, ) «les bébés et les jeunes enfants hospitalisés sont bruyants et sentent mauvais. Ils se reposent et se sentent mieux dans les bras d une mère d intelligence moyenne partout ailleurs et singulièrement qu à l hôpital»

3 Développement à partir des années 70 aux USA => Contraintes économiques++ Ailleurs GB: diminution de la liste d attente Canada: réduire les dépenses de santé URSS: diminuer le taux d infections nosocomiales Hospit traditionnelle ambulatoire Centres indépendants cabinet

4 Le retard français 1970: loi de réforme hospitalière (hospitalisation de jour) 1992: décret d application (carte sanitaire, normes de fonctionnement, cadre juridique) 12 ème rang pays OCDE 30% des actes chirurgicaux réalisés en ambulatoire en France Déséquilibre important entre l hospitalisation publique et privée (3/4 soit 1/3 de l activité) Disparité des pratiques professionnelles selon les régions (PACA,Ile de France) Enquête nationale sur la chirurgie ambulatoire (CNAM 2004)

5 Faisabilité de l ambulatoire: Progrès techniques et évolution des mentalités Anesthésie++ Développement AL,ALR Progrès AG et anesthésie vigile masque laryngé médicaments à vitesse d élimination rapide et courte durée d action Progrès de la pharmacopée dans le contrôle de la douleur et des vomissements postop++ p Chirurgie développement de la coelioscopie évolution des mentalités de prise en charge («Fast-track recovery») KEHLET H. Br. J. Surg , 86, Désescalade dans «l agressivité» de la prise en charge

6 Définitions Actes chirurgicaux programmés dans un bloc opératoire mode d anesthésie variable 80% programmés / 20% urgences ou recours (FRA) avec une surveillance postopératoire prolongée autorisant la sortie du patient le jour même Conférence de consensus 1993 Nouveau concept d organisation centrée sur le patient

7 En Cancérologie: Ouverture chirurgie ambulatoire au CRLC Structure dédiée: circuit patient indépendant et intervenants spécifiques (accueil,secrétariat,personnel médical et paramédical) 2 blocs de chirurgie, 5 chambres 2 blocs d endoscopie + 6 box Horaires d ouverture: 7h-19h

8 Configuration architecturale spécifique 5 zones définies Accueil (patient et accompagnant) Zone Patient (vestiaire,douches+/- chambre) Zone Opératoire (salle opératoire+préanesthésie) Salle de Réveil Zone Personnel Circuit patient Logique de fonctionnement permettant la sortie du patient le jour même

9 Coordination étroite d une équipe pluridisciplinaire chirurgien anesthésiste 1 infirmière/5 patients présents (2 IDE supplémentaires pendant le fonctionnement du bloc) ASH secrétaire (accueil,sortie du patient) Respect des horaires: passage au bloc compatible avec sortie le jour même Surveillance des complications Explication des consignes de sortie (livret patient)

10 Programmation opératoire rigoureuse AG AL 2 salles PROGRAMMATION POUR LA CHIRURGIE AMBULATOIRE 1ère AL Salle Avec AG 1 Cham Intervention Dés Réveil Chambre Salle RàlaR 2 Cham Ins Intervention Dés Réveil Chambre Salle RàlaR Sans AG 3 Cham Ins Intervention Dés Réveil Chambre Salle RàlaR 4 Box InsChir DésinsRepos 5 Box InsChir DésinsRepos 6 Box InsChir DésinsRepos Salle 2 Avec AG 1 Cham Intervention Dés Réveil Chambre Salle RàlaR 2 Cham Ins Intervention Dés Réveil Chambre Salle RàlaR 3 Cham Ins Intervention Dés Réveil Chambre Salle RàlaR Sans AG 4 Box InsChir DésinsRepos 5 Box InsChir DésinsRepos 6 Box InsChir DésinsRepos Dernière AG

11 Parcours Patient rigoureusement défini AVANT J0 APRES CONSULTATION Chirurgien,anesthésiste Sélection des patients++ Accueil Service de Jour Bloc Salle de réveil Sortie Appel du lendemain Consignes postop (Livret Patient) Médecin traitant,réseau de soins Consultation chirurgicale postop CI Ambulatoire Complications Hospitalisation conventionnelle

12 AVANT: Sélection rigoureuse des patients 6 CRITERES SOCIAUX Disponibilité d un accompagnant pour raccompagner le patient et rester la nuit suivante auprès de lui 2. Compréhension suffisante de l intervention 3. Bonne observance des prescriptions médicales CRITERES MEDICAUX Âge > 6 mois (le grand âge n est pas une CI) ASA stabilisé 4. Conditions d hygiène et de logement équivalentes à celles d une hospitalisation ti 5. Conditions d éloignement <1h d une structure de soins adaptée à l acte 6. Accès rapide à un téléphone Durée du transport et Distance d éloignement de la structure: ne sont pas des facteurs d exclusion SFAR 2009

13 Enquête d opinion 2001 «Les freins majeurs à la CA»

14 En AVAL: Articulation Ville-Hôpital Courriers de sortie: CRO, lettre MG, ordonnances (antalgiques,antivomitifs,pansements,kiné) Date consultation chirurgicale Consignes Tt douleurs, nauséesvomissements, CAT urgence Numéro de téléphone 24/24h Appel J+1 Réseau de soins: convention chirurgicale inter-établissement en cas d urgence Recommandation SFAR 2009

15 Indications de chirurgie ambulatoire au CRLC 2009 Langue doc- K.sein++ Roussil.Tumorectomie, Mastectomie, GS-CA, Oncoplastie(OP).Reconstruction mammaire: Prothèse, Symétrisation OP, Lipomodelage - Gynécologie Coelioscopie diagnostique/ Conisation / Annexectomie Staging ganglionnaire pelvien..> Hystérectomie simple - Dermatologie Carcinome Basocellulaire Mélanome Malin avec GS - Digestif Exérèse transanale endoscopique (TEO) de polypes anorectaux Coelioscopie d évaluation pré chip - Port-à-Cath lon Hérault % 40% 44% n Proportion de cancers du sein traités au CRLC en 2009 Aucun texte ne statue sur la faisabilité ou non d un acte en ambulatoire (pas de liste règlementaire) SFAR 10/2009

16 Les avantages de la pratique ambulatoire en Cancérologie 1. Patient «Dédramatiser» la maladie Rôle plus actif dans la prise en charge (antalgique,maladie) Réinsertion familiale et professionnelle plus précoce Moins d infections nosocomiales 2. Equipe hospitalière Renforce la cohésion d équipe: caractère pluridisciplinaire Meilleure organisation du planning opératoire Acte séniorisé: expertise 3. Réseau de ville (médecin traitant, infirmières, kiné, psychologue) Renforcement des liens avec la ville++ 4. Société: économie de santé Déficit sécurité sociale (2009) (2010)

17 Satisfaction élevée des patients > 90% des patients satisfaits du mode de prise en charge > 88% prêts à l accepter à l avenir Enquête CNAM gestes marqueurs étudiés sur 3 ans, 8 spécialités chirurgicales, établissements publics et privés, 20 régions françaises K sein en ambulatoire: 2 études randomisées Pas d augmentation de la morbidité Sentiment de contrôle de la maladie, confiance, patientes + actives( mobilité épaule*) degré de satisfaction Bonnema J, BMJ 1998;316:1267; *Bundred N,BMJ 1998; 317:127

18 Conclusions Concept d organisation centrée sur le patient impose un changement des mentalités: patients et médecins Entrainement à la performance rigueur dans l organisation, maitrise des risques Sélection et éducation des patients ++ importance de l information Satisfaction élevée des patients traités en ambulatoire Dynamisme d un établissement de santé: volonté politique forte de développement de la chirurgie ambulatoire

19 Un réseau de soins en Cancérologie Sécurité d un acte technique Spécificité de la chirurgie ambulatoire en oncologie = expertise chirurgien sénior, organisation d une structure dédiée Humanité du soin Réseau de soins Amont: infirmières(annonce,reconstruction), psychologue(annonce cancer), association de patientes(reconstruction), médecin traitant Pendant: équipe hospitalière Aval: médecin traitant, chirurgiens (convention établissement), IDE (pansements), kinésithérapie lien avec CRLC: recours, formation