La chirurgie ambulatoire dans le cancer du sein. EPU, service de gynécologie et obstétrique de l hôpital Bicêtre 12/03/2015 Yaël Levy-Zauberman

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1 La chirurgie ambulatoire dans le cancer du sein EPU, service de gynécologie et obstétrique de l hôpital Bicêtre 12/03/2015 Yaël Levy-Zauberman

2 Définitions Chirurgie ambulatoire: définition en France Chirurgie programmée Réalisation: bloc opératoire Mode anesthésique variable Surveillance post-opératoire Objectif: la sortie du patient le jour même de son intervention SANS RISQUE MAJORÉ A noter: Le geste chirurgical et l anesthésie sont les mêmes qu en hospitalisation complète, c est le patient qui est ambulatoire. La détermination du mode de prise en charge, hospitalisation complète versus ambulatoire, dépend du triptyque Patient-Acte-Structure

3 Particularités conceptuelles Concernant le lieu: Unité de lieu concernant les périodes pré- et post-opératoire Concernant le personnel: personnel soignant dédié (+/- secrétariat dédié) Concernant les accompagnants: accueil des accompagnants Implication du patient Transfert au patient d un certain nombre de responsabilités des soignants Transformation du patient «captif et passif» en patient «actif et responsable» de sa prise en charge

4 Étapes de la prise en charge ambulatoire Évaluation préopératoire : Basée sur le triptyque patient-acte-structure Évaluer le rapport bénéfice/risque Anticiper les effets secondaires prévisibles Sélection du patient et information Phase opératoire: pas de spécificité Phase d autorisation de sortie: Évaluation médicale Remise du compte rendu opératoire Remise d un numéro d urgence et de la conduite à tenir en cas de problème Sortie avec un accompagnant Suivi du patient: appel téléphonique le lendemain de l intervention.

5 Bénéfices / risques: Personnes âgées Meilleur vécu psychologique Diminution de la désorientation chez les patientes âgées Diminution des infections du site opératoire Diminution de la durée d hospitalisation Utilisation de techniques mini-invasives Taux de satisfaction élevé si les patients sont bien informés Risques post-opératoires: Peu d évènements graves Peu de complications difficiles à attribuer à la prise en charge ambulatoire ou au geste chirurgical lui-même Pas plus de complications

6 Statistiques: En France, sur tous les actes chirurgicaux, 36% sont réalisés en ambulatoire (>50% dans les pays d Europe du Nord et jusqu à 80% aux Etats-Unis.) Cancérologie mammaire: 15-20% des interventions sont réalisées en ambulatoire en France (2009) Tumorectomie simple principalement Tumorectomie avec procédure du ganglion sentinelle Curage axillaire ou ganglion sentinelle simple Plus rarement Mastectomie totale Oncoplastie Reconstruction

7 Particularités de la chirurgie ambulatoire du sein: La chirurgie du sein nécessite la collaboration étroite entre divers acteurs: Radiologie interventionnelle pour repérage tumoral Médecine nucléaire pour marquage du ganglion sentinelle (Radiologie classique pour les radio de pièce) Anatomopathologie pour l examen extemporané Bloc opératoire

8 Médecine nucléaire Bloc opératoire Radiologie interventionnelle anatomopathologie

9 A Bicêtre: L unité de chirurgie ambulatoire gynécologique est intégrée dans le service. Chirurgies pratiquées en ambulatoire: Tumorectomie sans ou avec plastie Ganglion sentinelle

10 A Bicêtre: parcours de la patiente La veille de l intervention Appel pour confirmer à la patiente son heure de passage Repérage et injection d isotope si besoin Le jour de l intervention Hospitalisation en DJ Isotope et repérage si non réalisés la veille Intervention Surveillance avec autorisation de sortie par un médecin Le lendemain de l intervention: appel par une infirmière

11 Études: Une revue de la littérature: International Journal of Surgery, 2009 Aug;7(4): Systematic review of day surgery for breast cancer. Marla S, Stallard S. Day surgery for breast cancer is safe Day surgery for breast cancer has equivalent complication rates Patient satisfaction and psychological well-being is high. Mais: Lack of evidence from randomised controlled trials. Further trials with validated questionnaires are required to confirm this.

12 Limites de la chirurgie ambulatoire dans le cancer du sein Limites liées aux patientes Caractéristiques de la patiente: co-morbidités, anxiété Caractéristiques de la tumeur: taille tumorale, nécessité d une prise en charge multidisciplinaire (radiologue, médecin nucléaire, anatomopathologiste) Domiciliation: n est plus forcément un frein Limites liées au chirurgien Réticences à transférer une partie des responsabilités à la patiente Crainte des complications Limites liées à la politique de santé Politique de remboursement: elle a changé depuis mars 2014

13 Revalorisation tarifaire en 03/2014: A rendu la chirurgie ambulatoire du sein «rentable» pour l établissement Avant: Coûts de production En ambulatoire: euros dont sont remboursés : balance négative En conventionnel: euros remboursement de euros: balance positive Diminution des coûts en chirurgie ambulatoire: En coûts directs: moins élevés En coûts indirects: non évalués

14 HAS 2012: Intégration de la chirurgie ambulatoire dans les dispositifs de planification de l offre hospitalière Mise sous accord préalable par l assurance maladie de dixsept gestes chirurgicaux marqueurs

15 Conclusions: Chirurgie ambulatoire nécessite une structure et une organisation dédiée En théorie 60 à 75% de la chirurgie du sein pourrait de faire en ambulatoire La sélection des patientes et l information sont primordiales La patiente est responsabilisée Importance de la collaboration avec le réseau de ville Pas plus de complication, satisfaction élevée Limites liées surtout à la planification des actes préopératoires multidisciplinaires La revalorisation tarifaire récente favorise le développement de cette prise en charge