RÉPUBLIQUE ALGÉRIENNE DÉMOCRATIQUE ET POPULAIRE. .,--' J 4.r 1 r-::--' 'J 'JJ MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

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1 ;...~t&jji {t bi..;j.4 )JJI 4.:J..;J/):IJ1 ;...!»Iu«' '1 RÉPUBLIQUE ALGÉRIENNE DÉMOCRATIQUE ET POPULAIRE.4'.'1 ~I twi... d -:'I; 1.,--' J 4.r 1 r-::--' 'J 'JJ MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE DIRECTION DE LA COOPERATION ET DES ECHANGES INTERUNIVERSITAIRES ~u...l+j1 ÙH L.. JJl+U1.J WLt.:ll1 ~..>.!.I..c SOUS-DIRECTION DE LA FORMATION DU PERFECTIONNEMENT (.$jlw..cj1 ~.J (.)I...jS:lU ~.;ill ~..>.!JA A L'ÉTRANGER ET DE L'INSERTION [L..J'i1.J [.;W4 N 118/ DCEIU / SDFPEI /' Alger le: 27 Février 2013 k,j'f/v ÇfJ/fJ 1'1) JJ;~Jh,l«l J'âORDTER'ENVOI VV ~,_1/1 l'.ft? / (V' 1 ()D~ A.N'~ onsieur le Président 'fi" de la Conférence Régionale des Universités de l'est Université de Constantine DÉSIGNA TlON DES PIEGES NBRE OBSERVA TIONS Veuillez trouver ci-ioint : Formulaire de demande de bourse d'études pour la Belgique 09 pages Pour diffusion auprès des établissements de formation supérieure et proposition de candidatures répondant aux critères et dispositions réglementaires en matière de formation résidentielle et de perfectionnement à l'étranger. 1 t hi... i ~t"... UNIJlER.slTE COl\}STANf/NE 1 '". ~~--~-...._..."~.. ~.. _~ ~~. L"""",~ '''':.~''.:.'..':' ~ J'i"J;~«~ ~ ~: \.' ':. ~."' ~---":";';:;.J'J ~~~ ~rj~: o3 r'u\r LO 13 cwl;.wl

2 '. :l'i~,/,.tl. ", ( t l'.f r,,..... ROYABMe: DE BELGIQUE 1KlNGDOM OFBEC.GltlM' l'koninkrtjk BEt..GtE 1 \ MlnlstèredesAlfalres Elran~res. ducommerœ Extérieur'etda- la- Caopénrllon'lntemat!onaIG Minrstr.y olf.aceiga Affaits..&temaL.Tradè.lJtJcUntematiooal.CtxJperaJkJJt,Mlnisterie lian Buitenlandsa. Zaken, Buitenlands& l-\andal en Intematlonal Sam&nwOOdn!l; Oonnées- pe:rs'onneli~l'p:ers:o.llal'datà,. Nom.da F'amille.l FamiJy. name.: Demande de. bq,urs.e. d'études: pour la, Belgjque.. Applicatlon'foFltrffJrtn;cholarStriprin:8efgium PHOTO ~QI}'iT$'l\~Ï$$Snt.olJoaJ?P.at!lÎ!J'Ol1t.da~~~port): (/lsthey 1lt\J or:wilt ~-writte,,:fn:you,. ~), Pour re!j' femm~s' mariées, nom de-jeune filrs': Forroamedwomen; malden:name:,sexe:l'sex : Date.de naissance r Date ofoirth :, ~ ~ NationalftéJ Nationality,~ Lieude,nalssance f Place of.bitth: NumérCl' de passel'lm 1 PasspoIt rwmber : ---_._---~ , Adresse privée 1 Home address- : Ville 1 City: P.ays. / COun(Œ : ~ Térêphone: rtelephone: F.aX':' Téléphone,cellulaire 1Cellular te/aphone : ,-,._-----_._----- Adresse professionr.'lellet Professicmafaddress: VillefCJrt: Pays /. Country., ; Téféphone1Telephone :' Fax'; T~léphOl')e c~lruraji"e /'CeIlUiartérephone : Bat civil/marital status Epauselwife/husband : Date de naissance/date ofbirth : Enfants/chi/dm" :.Date dè- naissanœldat& ofbirth:

3 / l:angœ matemell~rmo.t!te.ctongcl!!t.~ Veuillez compléter le tableau sutvant'en indiquant les mentions suivantes conespooo~s : T =-très. biel:t. S ='biert;. F #-faible'...p!eas.t1. fjlf~.~lt.if!. _ ~.cp_r.œ!>pp~:~ntfojls:: VG= V~ry. gcj9!1, G:=t good, W= weak ltatmtl&ftanguage Fran(j:ais:f.French: AngRûs,- English ~ '..., J>arter!Speak Ure r Raad,.Ecrire! Write :Comprendre f Understand... ".. Vew1fezIoindr.e à- votre. dossier le' certificat de: connaissance linguistlque:complété: par l'attaché Plesse. attach the language celtîficat8 complet~d by the "Attaché W.~ {"en commencam par te.àemiereur$t$ suivi} :Education'IsfartingwfttHh"tnaStiito1#à1rfftfê"fdffOWè<t}' 1. Etablis.sement1Edl;lcationa/, insutution : LietYf Pface : Titre'du diplôme obtenu./. DÎploma ot>tained (title): ~ d:obtèntion du dipîôme 1 Dale: of graduation. : ~ ~ ' '----~.-.--~ 2.. Etablissement /. Ëducstlonallnstitution : 'Lieu f PlacEJ : TIfre du diprôme obtenu rdipfoma'obtained (tit/e)-: pat&d1obt~nti6ri do diplôme JDâtfij df. gniduation.:. -3. Etablissement 1EduoaüonaJ- institution: lieu' Place : litre-'dtt diplôme obtenu.! Diploma obtalnecj. (titi&) :.Date:d'obtention du diplômel Dale:ofgraduation' : r ~ ~ 4. BaOIîSsementl Educatkmal.fnstitution: lieu tplace : litl:e-du dlplome obtenu 1Diploma-abla/nad (fit/e) : Date d'obtention du dipiome" crate-ofgraduation : r ~ Aj.OOtez en.annexe, une IIs(e. avec. vos éventuélles publications. JeiniR- afin&;)('. a,/ist-oi yaur- publièations.. Demande deoou,," d"tudes-pouf la-belgique 1 Application form fôra$clfolàrpfjip.in.~

4 ~\lcus. avez: dif!jà:bënéficié-<i'une.beui'se.d'éttldes.à.féiranger, veuillezcompléter les points suivants ffyou. s/mady. bsnafited.fiom,a scholarships. Ît:Ml foreign country; please. filhhesfûrems. ti!ttitijlé-de fa.fônnatièm /Name orthe program : etablissement: fréquenté'/ Schoo~, university ; Pays F Country : Dttrée de: la: botjrse/duration:'orthe-scholarsflip : deffrom- Mo.2'. Ors.anisation ay'anf attiibuê.la..bourseidrrlsnisatlol>: who- grantedtlie ~cholarshjp : Intitulé de la fonnation/name-orthe'pragram': Etablissement' fréquenté r Sl:hooJ,' university : Pay,sJ Country : Durée de ra bourselduration ofthe' scho/srship : de/from' Mo EXpérience. p.r.ofessfonnellal.pr.ofessionalexperlence :. Eh Ji)artanf de.votre emplof.actuel; fndiquez:les:postes.les'plus:réce1'lts.que.vous avez.:occupés;: StaFting:withyoUt.present-posr; lishhe-most'rec&ntjob-you have: had :, Nom.-de: l~emp'loy-eur/name. oremp/or.er: Position occupée-' TrtJe ofyour position : Dur.ée. de.. ta fonction IQuœtion of position :. Qe,S,GIfpf!on de la fbnctionldescription ot'your wofk.: Nomde.!~ëmploye.urIName ofemployer: PosiUon occupêe.ftd1e oryour position: Dw:ée.:deJa fonction.l Duration of.position:. - Description de la fonctionidescriptjon ofyourwork: Demande de bourse d'études pour la Belgique 1Application form for tj scho/srphip in Belg;um

5 1...-' :...:,.4: NQF11' cfe.1'èmplbyeurllvà~ ofemployer: Positionoccupée 1Tit/a ofyour position; Otirée de fa rondion1 Duration-of.positfon : Description dé la foncüonloescliption ofyourwotk:. VetlHIez.Joindre l'attestation de "employeur complétée Pleàse aftacft your employer's attestation Dèmande de bourse d'études'h-equest forscho/arship EfflElessouhaitées : :Study programme l"êqaesled : institution d'enseignement souhaitée (facultaftf) 1 Teaching'institution des/md (optlonal) : Omée des études 1 studies' duration : Données retatives' à, votre-future carrière-rlirformation- on' your future career, OuelS'sont lès objectifs principaux que,cette formation devrait vous permettre d'atteindre? What.are the primary objectives ta ba achfeved by the proposed studies?!:jemandlj lfe bourse d'études ~ut la Belglqt.Hl1 Application fol1n for a schotarphip ln Balgium

6 Ir---' , ~ F' queues sont les activités. q.ue vous espérez exercer après vos études?,what are the acthdijes tbatyou. bope to dev:ejop afterthe srudies? ;.-.-.-_..._-_..._._...;.... _._--_.._..._ _.._..-._ _._._------~--- :Renseig,nement complémentaires éventuels. Mofft informations

7 Je certifie que mes déclaratîons faites.en réponse- aux quèstions ci-dessus sont vérfdiques et complètes. _ $'1' ma- candidature est retenue.pour uj1e.bourse;d~étljdes,_je.m'engage:. 1. à.me _conduire en toutes circonstances de manière. compatible avec ma qualité de bénéficiaire d'une bourse d'études du Gouvernement Belge, 2.. ;li consacrer tout mon temps au programme d'étude pendant la durée de la bourse, conformément au programme-et aux instructions de l'organisme 00 la formation sèra;suïvie, 3. am'abstenir durant toute la durée-de la bourse, de toute activité commerciale ou lucratïve~ 4. fi présenter les rapports exigés par la Coopération Technique Belge, 5. à retourner dans mon pays à Jafin de la bourse. 6. à informerla"coopération-technique Belge de toute modification de mon statut ou de madisponibflité qui pourraitinfluencer-les:modalités"de: labourse qui -m'est'attribuée par.le- Gouvernement Belge; 7.. à me soumettre à un examen médical à mon anivée en Belgique. SigFlature-c;I!J(dela) candidat(e) Date: f certffy tfrat the statements that 1 made in this application ara true and complete. Ift am selected for a schotarship, 1undertake tq ; 1:. CrmdUct myself at ail limes in a manner compatible with my Status as 8 ree/piant of Belgian Gouvemment -sehorarsfiip,. 2'. Sj!}endtne full Ume during the scholarship in the study programme in accorejance w;th the training instructions, 3'.refrain ftr:)m any commercial- or lucrative activities, 4.. submi( repons in accorejance. wnh the atc requests, 5 retum- to my home country alter the study programme, 6: inform tfle:btc of any changes in- my status or avaifabi/ity that will affect the-terms ofthe Belgian Gouvémment schorarships, -,. 7. lo" uhderlake a- medicaj examination at myarrival in- Belgium. _ Signature of appl/cant Date: Documents à iolndre-en-annexe: Docùments to encfos~ : 1. Extrait d'acte de Ilaissancelblrth- cerlificate 2. Copie des-diplômeslcopyofdiplomas" 3. Mtortsation de "emptayeurde parttciperà la formation! Emptoyer's authorizatlon to partic/pate in the training 4. Certificat de connaissances Ilngulstlque$ (the language cerüficate' -Without-this documèntsr: this. file will" be. not considerated- Sans ces documents, cetfe.demande' ne-petrtpas être- prise-en-considération~

8 Remarques: ~Ds:àfoumfPar:L-èmplo~èandidat à une bourse dé fonnation hors..proiet pour ra Belgique Ce document est à compieter par le directeur ou le superviseur du candidat qui sollicte un programme de formation en Belgique t. Indications relatives à "Organisme qui utilise les"selvices du candidat-boursier (Nom -' Raisons sociale - Importance - Adresse) : 2. Indications relatives à la personne du candidat boursier: Nom et prénoms: Nationalité: Date et lieu de Naissance; 3.1. Indications relatives à la profession du candidat: 3.2.Description des responsabilités professionnelles: [3,3. Niveau des fonctions :

9 FICHE TECHNIQUE (TdR formation) DE 1 MME l DES CANDiDATS (DIPLOME, PARTiel

10 DU SOUHAITEE:."."... MOIS 7. CONTRAINTES EVENTUELLES (+ AUTRES REMARQUES): 8, INSTITUTION(S) DE FORMATION SOUHAITEE (S) (SI CONNUES)1 : Pièces à ioindre ea 04 ekemplaires : Formulaire de demande de bourse en Belgique, Copie du diplôme, Cv, Attestation de travail, Copie du passeport 1 A titre indicatif. Une candidature n'est retenue qu'à l'issue des procédures de sélection en vigueur Service Bourses (programme de renforcement institutionnel) - Cahier des charges d'une formation