Douleur thoracique Pathologie coronaire
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- Oscar St-Arnaud
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1 Douleur thoracique Pathologie coronaire Pr Hervé Le Breton Service Cardiologie, CHU Rennes Lundi 17 Septembre 2012
2 Objectifs Physiopathologie de la plaque d athérome (Conférence +++) CAT devant une douleur thoracique Formes cliniques (SCA, angor stable, ischémie silencieuse) Nosologie du SCA (SCA ST +, SCA ST-, angor instable, IDM ST -) Diagnostic de l angine de poitrine Méthodes d exploration de l ischémie myocardique (quels tests disponibles?) Prise en charge du SCA ST+ Prise en charge du SCA ST- Classes de médicaments «anti ischémiques» disponibles, contre indications, effets secondaires Mesures de prévention secondaire (Dr Paillard 15 Octobre +++) Méthodes de revascularisation coronaire
3 Deux conférences +++ Athérome: épidémiologie, formation de la plaque, facteurs de risque, mesures de prévention secondaire F Paillard le 15 Octobre 2012 Hypertension artérielle C Dourmap le 22 Octobre 2012
4 Référentiel Cardiologie Collège national des enseignants de cardiologie Abrégés Connaissances et pratique Editions MASSON
5 Plan 1- CAT devant une «douleur thoracique» 2- Tableaux cliniques et tests d ischémie 3- Les Syndromes Coronaires aigus 4- Le traitement médical 5- Les gestes de revascularisation coronaire
6 1- Conduite à tenir devant une douleur thoracique? Problème diagnostique fréquent et «parfois» difficile... Toute douleur thoracique n est «pas coronarienne»
7 Douleur thoracique d origine cardiaque d origine pulmonaire d origine digestive d origine pleurale d origine «psychogène» d origine pariétale
8 Eliminer les étiologies pour lesquelles le pronostic vital est engagé! Dissection de l aorte Embolie pulmonaire Sd coronaire aigu
9 Face à une douleur thoracique : L interrogatoire ++++ L examen clinique ++ Le terrain La douleur Attention aux idées «reçues»
10 L interrogatoire ++++ L examen clinique ++ Diagnostic «quasi» fait Diagnostic?
11 Problème de diagnostic? Importance de l électrocardiogramme Mais il peut être normal
12 Si problème diagnostique après l interrogatoire, l examen clinique, et l ECG, apport de : L échocardiographie ++ Dosages répétés de troponine, D-dimères Radiographie thoracique Epreuve d effort Angioscanner
13 Troponine Pas d élévation avant la 3 ème 4 ème heure / début de la douleur Un dosage «normal» n élimine pas une douleur coronarienne La troponine peut s élever dans d autres circonstances que l infarctus du myocarde par «ischémie myocardique» (ex. embolie pulmonaire, OAP) Dosage très sensible, encore plus depuis le passage à la TnUs (Troponine ultrasensible)
14 Le dosage de la troponine ultra-sensible A visée «diagnostique» et/ou pour stratifier le risque (SCA ST-). Le dosage de la troponine ultra-sensible permet de détecter des valeurs seuils 10 à 100 fois plus faibles Une faible élévation «chronique» de troponine peut être observée chez le coronarien stable voir chez le sujet «sain» Différencier une élévation chronique de troponine d une élévation aigue en rapport avec un infarctus du myocarde Mesure du «delta» sur un 2 ème dosage 3 h après le premier
15 2- Les tableaux cliniques Angor stable Syndromes coronaires aigus Ischémie myocardique silencieuse
16 Angor stable Classification canadienne de l angor Classe 1 : Les activités quotidiennes ne sont pas limitées (efforts abrupts, soutenus, prolongés) Classe 2 : Limitation modérée des activités quotidiennes (montée rapide d un escalier, par temps froid, post prandial ) Classe 3 : Limitation importante de l activité physique (marche à plat, montée d un escalier ) Classe 4 : Angor au moindre effort. Impossibilité de mener la moindre activité physique
17 Tests d ischémie Epreuve d effort Scintigraphie myocardique d effort Echographie d effort Echocardiographie de stress (dobutamine atropine) IRM de stress
18 3- Les syndromes coronaires aigus
19 -> Syndromes coronaires aigus avec sus décalage persistant du segment ST SCA ST+ Désobstruction en urgence
20 -> Syndromes coronaires aigus sans sus décalage persistant du segment ST SCA ST- Prévenir les événements CV majeurs Stratifier le risque Troponines? ANGOR INSTABLE INFARCTUS ST-
21 1 Troponines? ANGOR INSTABLE INFARCTUS ST-
22 Plusieurs modes de présentation (ESC 2011) Douleur angineuse spontanée Angor de novo (au moins classe 2 ou 3 de la classification canadienne de l angor) Déstabilisation d un angor stable (au moins classe 3, angor crescendo) Angor post infarctus
23 Prise en charge d un SCA à partir d un cas clinique Mr M. Jean Luc, - Homme, 45 ans - Tabagisme actif à 27 paquets-années
24 Histoire récente - Douleur thoracique constrictive, irradiant vers le bras gauche, de survenue et de cédation spontanée Durée 30 minutes - Consulte son MG : la douleur a disparu - Consulte en semi-urgence un cardiologue en ville Récidive douleur spontanée au cabinet ECG percritique
25 - Régression de la douleur et des signes ECG sous TNT - Transfert par SAMU à l accueil cardiologique
26 ECG ADMISSION Tn à l admission : 5 ng /ml
27 Quelle prise en charge?
28 Etape 1 : Evaluation initiale, diagnostic SCA sans sus décalage persistant du segment ST Tn T ou TnI, creatinine, NFS plaquettes, bilan d hémostase
29 Etape 2 : Le diagnostic de SCA ST- est fait : mise en route du traitement oral et IV 1- Prévenir l occlusion coronaire (et donc l infarctus du myocarde ST+) Importance des anti thrombotiques Anti agrégants plaquettaires - Anticoagulants
30 Guidelines européens 2011
31 1- Prévenir l occlusion coronaire (et donc l infarctus du myocarde ST+) -Association de deux anti agrégants plaquettaires: * ASPIRINE : 160 à 250 mg per os * Bloqueur des récepteurs P2Y12 à l ADP
32 Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Classe Thienopyridine Thienopyridine Cyclopentyltriazolo pyrimydine Nom PLAVIX EFIENT BRILIQUE Activation prodrogue prodrogue Drogue active Début d action Durée d action Arrêt avant chirurgie 3-4 h j 5 10 j 3-4 j 5 j 7 j 5 j
33 -Un anticoagulant est associé aux deux anti agrégants plaquettaires. Plusieurs choix possibles Fondaparinux : ARIXTRA (anti Xa) HBPM : LOVENOX (100 u/kg/12 heures) si Fondaparinux «non disponible» Héparine non fractionnée (HNF) si aucun des deux disponibles Bivalirudine : ANGIOX (antithrombine)
34 Intérêts ARIXTRA? Une seule injection sous cutanée Pas de thrombopénie ( contrairement à l héparine) Doses fixes sans adaptation des doses (contrairement à l héparine non fractionnée) Peut être utilisé en cas d insuffisance rénale non sévère (clearance de la créatinine > 20 ml/mn) Réduction du risque hémorragique Bolus d HNF associé chez les patients dilatés.
35 2- Prescription d un anti-ischémique * β bloquant per os en l absence de contre - indication * Trinitrine IV? (si plusieurs douleurs spontanées dans les 24 heures) 3- Prescription d une statine à fortes doses * Atorvastatine (Tahor ) 80 mg
36 La prise en charge va ensuite dépendre des informations suivantes : La biologie et en particulier les troponines à l admission, répétées entre 6 et 12 H Monitoring du segment ST (quand disponible) Réponse au traitement anti angineux «facteurs de risque» et scores de risque
37 Evaluation du risque du patient ++ (bas, intermédiaire, élevé) Risque très élevé Risque élevé Risque intermédiaire Bas risque Coro dans les 2 h Coro dans les 24 h Coro dans les 72 h Test d ischémie ± coro Douleur persistante Score GRACE > score GRACE 140 Pas de récidive d angor Récidive angor malgré TT Instabilité hémodynamique, ins. Card. Elévation de la TnUS si faible élévation, faire 2 ème dosage H3 (?) Diabète Insuffisance rénale (cl < 60ml/mn/m2) Pas d insuf. cardiaque Pas de modif de l ECG (initial et répété 6-9h) Arythmie sévère Modifications dynamiques du ST ou de l onde T FEVG < 40 % Angor précoce post IDM Pas d élévation de TnUS (initiale et répété à 3h) ATC récente Score GRACE < 109 Patient ponté
38 Notre patient: traitement à l admission - Aspirine 160 mg /j - Brilique Dose de charge de 180 mg (2 cp à 90) puis 90 mg 2 fois /j - Fondaparinux : 2,5 mg en SC - β bloquant - TNT IV
39 Coronarographie par voie radiale Sténose serrée IVA Anti GPIIbIIIa? Réopro Agrastat Integrilin
40 «Check list» à la sortie β-bloquant Aspirine (Kardegic 75 mg) Statine fortes doses IEC / ARA 2 Inhibiteur Récepteur P2Y12 Oméga 3 1 gr/jour Trinitrine IPP (éviter Omeprazole) Prévention Systématique si mauvais VG (à discuter chez autres pts) A vie Atorvastatine 80 mg pendant 1 an (Objectif au long cours LDL chol < 0,7 gr/l (1,8 mmoles/l)) Systématique si altération fonction VG A discuter chez autres patients 12 mois (sauf haut risque hémorragique) A discuter si FEVG < % ce d autant qu arythmie ventriculaire documentée Flacon Natispray ou Natispray faible Si ATCD hémorragie digestive, ulcère, plusieurs FdR: Age 65 ans, infection H.pylori, AVK, AINS Discuter programme de réadaptation CV et/ou intervention unité de prévention (Poste 82508)
41 2 Syndrome coronaire aigu ST +
42 Le diagnostic positif de l infarctus du myocarde Forme typique: douleur et signes ECG La douleur douleur angineuse prolongée souvent intense, résistante à la trinitrine et aux antalgiques signes d accompagnement parfois: pâleur, sueurs, malaise, troubles digestifs Examen clinique normal en l absence de complications
43 Le diagnostic positif de l infarctus du myocarde L ECG: systématique devant toute douleur thoracique, épigastrique ou dorsale prolongée Aspect souvent typique: Signes électriques directs dans le territoire de l artère occluse Signes électriques indirects en miroir
44 Aspect «ECG» souvent «typique» à la phase aigue de l infarctus * Tenir compte du délai de réalisation de l ECG / au début de la douleur * Exploration «complète»
45 Critères ECG de l infarctus ST + Nouvelle élévation du segment ST au point J Sur deux dérivations contigües 0,2 mv chez l homme en V2-V3 0,15 mv chez la femme en V2-V3 0,1 mv dans les autres dérivations Thygesen K et al. Eur Heart Journal 2007;28:
46 Modifications ECG caractéristiques selon le délai / début de la douleur: - Premières minutes: ondes T amples pointues, positives, symétriques - Premières heures: sus décalage du ST englobant l onde T : Onde de Pardee - 4 heures: onde Q de nécrose, larges ( 4/100s), «séquelle»
47 ECG: topographie de l infarctus Infarctus inférieur : D2D3VF Infarctus postéro- basal: V7V8V9, miroir++ CD ou CX Infarctus antérieur: V2V4-V5 Infarctus latéral: V5V6-D1VL Infarctus antérieur étendu: Infarctus septal profond: V2-V6; D1VL IVA V2V5-D2D3VF IVA +/- CD
48 Infarctus antérieur étendu; 1 ère heure occlusion IVA proximale
49 Infarctus postéro basal à J3
50 Formes cliniques Présentation clinique Douleur atypique: intensité, siège, formes digestives ECG Modifications préalables gênant l interprétation: BBG, pace maker.
51 Marqueurs biologiques de l infarctus du myocarde (mort cellulaire) CPK, fraction MB Elévation 3-4 h 4 jours Les troponines (I et T): Troponine ultrasensible Composant du filament fin myofibrillaire Isoforme cardiaque spécifique: diagnostic certitude Elévation précoce (3 ème heure) 10 jours
52 Homme, 74 ans 78 kg / 1m69 Hypercholestérolémie (pravastatine) Pas d antécédant connu
53 douleur thoracique (chez lui, à Fégréac ) Début douleur Appel MG 1ère intervention médicale (MG) Départ SMUR Redon Arrivée SMUR 15h30 16h 16h30 16h51 (11 km) 17h11
54 L importance des délais ++++ De Luca G et al
55 Circuit à privilégier Appel direct du centre 15 Ambulance médicalisée Diagnostic et prise en charge pré-hospitalière
56 ECG à 17h15 soit 1h45 après le début de la douleur
57 V7 V8 / V4R Diagnostic initial
58 Prise en charge de la douleur, dyspnée, anxiété
59 Objectif du traitement en phase aigue: Reperfusion le plus vite possible dans les douze premières heures +++ Entre 12 et 24 heures, discuter > 24 heures : pas de bénéfice chez un patient cliniquement stable
60 Stratégies de reperfusion
61 Traitement antithrombotique associé à l ATC primaire (1) Aspirine - à tous les patients dès que possible à 325 mg per os ou mg IV Bloqueur des récepteurs à l ADP: Prasugrel (EFIENT ), clopidogrel (PLAVIX ), Ticagrelor (BRILIQUE ) EFIENT (< 75 ans, pas d ATCD d AVC, poids 60 kg) - dose de charge de 60 mg - suivie d une dose de 10 mg / jour
62 Traitement antithrombotique associé à l ATC primaire (3) Anti GPIIb IIIa : - A discuter selon le risque du patient (ischémique et hémorragique) - le plus souvent en salle de coronarographie - Reopro : bolus IV + perfusion sur 12 h
63 Traitement antithrombotique associé à l ATC primaire (4) anticoagulants Bivalirudine : Angiox Héparine non fractionnée 60 u / kg HBPM : 0,5 mg / Kg IV puis doses prophylactiques
64 La fibrinolyse : alternative à l angioplastie primaire
65 Fibrinolyse : risque hémorragique Hémorragies intracérébrales : 0,9 à 1 % dans les essais récents Facteurs prédictifs: - Age - Faible poids - Sexe féminin - ATCD atteinte cérébrovasculaire - Chiffres tensionnels élevés à l admission
66 Si fibrinolyse : Aspirine : Bolus IV de 500 mg IV puis 160 mg / jour per os en phase hospitalière Thiénopyridine : Plavix dose de charge orale de 300 mg suivie d une dose d entretien de 75 mg / jour Enoxaparine (Lovenox ): Bolus IV de 30 mg suivi 15 plus tard d une dose SC de 1 mg/ Kg à répéter toutes les 12 heures. Les deux premières doses ne doivent pas dépasser 100 mg. Attention chez le patient âgé et l insuffisant rénal sévère si HNF bolus IV de 60 u/kg avec un max de 4000 u puis perfusion de 12 u/kg/h pendant 24 à 48 h avec un max de 1000 u/h Coronarographie systématique au décours
67 Vous avez traité votre patient par l association Métalyse, aspirine, plavix, Lovenox (ainsi qu une injection de Morphine en IV) et décidé d un transfert vers un centre de cardiologie interventionnelle. Vous observez des signes de reperfusion pendant le transfert (diminution de la douleur, régression du sus décalage, RIVA)
68 Fin de l histoire.
69 Coronarographie Artère coronaire droite perméable avec image lacunaire évoquant la persistance d un thrombus
70 Les complications de l infarctus du myocarde Complications précoces (phase hospitalière) Mortalité 5 à 7 % - complications mécaniques - complications rythmiques complications hémodynamiques Complications tardives Mortalité 10 à 12 % (1ère année) - les troubles du rythme - l insuffisance cardiaque - Les événements coronaires (thrombose de stent, resténose, ischémie résiduelle )
71 Les troubles du rythme - Arythmies ventriculaires+++ Fibrillation ventriculaire Précoce voire inaugurale: arrêt cardiocirculatoire Tachycardies ventriculaires Extrasystoles ventriculaires RIVA (rythme idioventriculaire accéléré) - Arythmies auriculaires plus rares Fibrillation auriculaire
72 Fibrillation ventriculaire Tachycardie ventriculaire
73
74 «Check list à la sortie» β-bloquant Aspirine (Kardegic 75 mg) Statine fortes doses IEC / ARA 2 Systématique sauf contre indication A vie Atorvastatine 80 mg pendant 1 an (Objectif au long cours LDL chol < 0,7 gr/l (1,8 mmoles/l)) Systématique sauf contre indication Eplerenone / Aldostérone Si insuffisance cardiaque et FEVG 35% Inhibiteur Récepteur à l ADP Oméga 3 1 gr/jour Trinitrine IPP (éviter Omeprazole) Prévention 12 mois (sauf haut risque hémorragique) A discuter si FEVG < % ce d autant qu arythmie ventriculaire documentée Flacon Natispray ou Natispray faible Si ATCD hémorragie digestive, ulcère, plusieurs FdR: Age 65 ans, infection H.pylori, AVK, AINS Discuter programme de réadaptation CV et/ou intervention unité de prévention (Poste 82508)
75 4- Le traitement médical au long cours Les statines +++ Les anti agrégants plaquettaires +++ Les anticoagulants : NON! (sauf indication spécifique) Les anti-ischémiques Les inhibiteurs de l enzyme de conversion
76 Les statines Pravastatine Elisor Vasten Pravadual (prava + aspirine 81mg) Simvastatine Zocor Atorvastatine Tahor Rosuvastatine Crestor Cibles lipidiques: Cholesterol total < 2 gr LDL cholesterol < 1 gr Surveillance: CPK si douleur musculaire Cytolyse hépatique (SGPT, SGOT / an)
77 Les anti agrégants plaquettaires Asprine : 75 mg / jour Le moins cher Efient (prasugrel) : 60 mg / 10 mg (SCA dilaté) < 75 ans > 60 kg Pas d ATCD d AVC Attention chez pts avec «risque hémorragique» Brilique (Ticagrelor): 180 mg puis 90 mg x 2 Attention chez pts avec risque hémorragique Dyspnée, bradycardie (7 premiers jours) Plavix (Clopidogrel) 75 mg / jour (1cp) Génériqué (sept 2009) si contre indication à l aspirine ou en association avec l aspirine: 1 an après un SCA 1 mois après un stent non actif 1 an après un stent actif
78 Les anti ischémiques β bloquants Inhibiteurs calciques Activateurs des K+ Dérivés nitrés Acébutolol Amlodipine Nicorandil Risordan Metoprolol Diltiazem Monicor Aténolol Verapamil Trinitrine bisoprolol Ivabradine Procoralan
79 Les inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) Captopril / Elanapril / Lisinopril / Ramipril / Perindopril Attention à atteindre les posologies cibles Surveiller la fonction rénale et la kaliémie Toux sous IEC (ARAII) Systématique dans le post infarctus avec altération de la fonction VG, HTA, diabète, insuffisance rénale
80 5- Les gestes de revascularisation
81 La coronarographie est l étape préalable indispensable Centre hospitalier Universitaire de Rennes
82 CORONAROGRAPHIE
83 Le pontage aorto-coronaire Coronaire droite Tronc coronaire gauche
84 Greffons utilisables Veine saphène interne Artères thoraciques internes gauche et droite Artère radiale
85 Risque opératoire L infarctus myocardique post-opératoire 4% L AVC 1,5% L hémorragie postopératoire 1-3% La tamponnade 2-4% Drainage chirurgical en urgence, Echocardiographie systématique. Le décès opératoire 1-3,5%
86
87 Angioplastie coronaire (1) Angioplastie : technique Même installation / coronarographie Anesthésie locale et prémédication Même voie d abord artérielle Angioplastie au ballon presque toujours associée à la mise en place d une endoprothèse ou stent coronaire
88 Angioplastie coronaire
89 Centre hospitalier Universitaire de Rennes
90 1986 STEN T
91 Ballonnet en place
92 L ATC. L occlusion aigue ou subaigue Mécanismes : thrombus dissection artérielle Importance du traitement pharmacologique préventif : anticoagulant (pendant procédure) et antiagrégant (s) plaquettaire(s) (avant et après procédure) Stent +++ (traitement des dissections, optimisation du résultat immédiat)
93 L ATC. L infarctus du myocarde. Le pontage en urgence << 1 % -> <<1 / Mortalité < 1%. Complications locales au point de Ponction ++ (intérêt de l abord radial)
94 Durée de l association de deux anti-agrégants plaquettaires Stent non actif : 1 mois Stent «actif» : 6 mois à 1 an Si SCA : 9 mois à 1 an
95 Les stents actifs Drogue Polymère Stent (Acier, cobalt-chrome) Patients à «haut risque de resténose» - Diabétiques - Lésions longues - Artères de petit calibre
96 ATC ou PAC? Staff «pluri-disciplinaire»
S o m m a i r e 1. Sémiologie 2. Thérapeutique
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