Sténoses de la bifurcation carotidienne (133b) Professeur Jean Luc MAGNE, Docteur Sébastien PENILLON, Docteur Carmine SESSA Mai 2005

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1 Sténoses de la bifurcation carotidienne (133b) Professeur Jean Luc MAGNE, Docteur Sébastien PENILLON, Docteur Carmine SESSA Mai 2005 Pré-requis : Athérosclérose, épidemiologie et physiopathologie (item 128 de l ENC) Facteurs de risques cardiovasculaires (item 129 de l ENC) Mots-clés : Carotide, sténose, accident ischémique transitoire, AVC, endartériectomie carotidienne. Références : Liens : E. RUTHERFORD Decision making in vascular surgery 2001 E. KIEFFER Aspects techniques de la chirurgie carotidienne AERCV 1987 E. KIEFFER Indications et résultats de la chirurgie carotidienne AERCV 1988 A.BRANCHEREAU M.JACOBS Nouveautés en pathologie carotidienne 1998 Site du collège des enseignants de médecine vasculaire : o o puis aller dans les informations pédagogiques : SA.pdf Site du Corpus médical de la Faculté de médecine de Grenoble : o o puis item 128 et 129 de l ENC : 8.htm 9.htm Exercices : 1. Introduction Les accidents ischémiques cérébraux représentent la troisième cause de mortalité dans les pays occidentaux. Ils sont principalement dus à l athérosclérose. Leur importance justifie la mise en place d une politique active de prévention. L incidence annuelle des accidents vasculaires cérébraux en cas de souffle carotidien est trois fois supérieure à la population de référence. 2. Mode de découverte 1/6

2 Les circonstances de découverte dépendent du caractère symptomatique ou non de la sténose Patient asymptomatique Une sténose carotidienne pourra être découverte dans trois situations : Souffle découvert à l auscultation cervicale lors d un examen systématique. Bilan d extension de la maladie athéromateuse. Bilan pré-opératoire Patient symptomatique On distingue deux types de symptomatologies : oculaire ou hémisphérique. Symptomatologie oculaire : essentiellement à type d amaurose transitoire ou de cécité monoculaire. Symptomatologie hémisphérique : Accident ischémique transitoire (AIT) ou accident vasculaire cérébral (AVC) dans le territoire sylvien ou cérébral antérieur ; beaucoup plus rarement dans le territoire cérébral postérieur. 3. Indications thérapeutiques 3.1. Patient symptomatique Pour les sténoses supérieures à 70 %, deux grandes études, l une européenne (ECSCT) et l autre américaine (NASCET) ont prouvé la supériorité du traitement chirurgical associé au traitement médical comparé au traitement médical seul, en termes de prévention du risque de récidive Patient asymptomatique Une étude (ACAS) a montré également la supériorité de la chirurgie associée au traitement médical pour les sténoses carotidiennes supérieures à 70 %. Mais de manière plus nuancée : le bénéfice sera d autant plus important que le degré de sténose est élevé et les facteurs de risques opératoires faibles (âge, co-morbidités, expérience de l équipe chirurgicale). 4. Le bilan préopératoire 4.1. Bilan des lésions carotidiennes Echo-doppler artériel : Il s agit d un examen non invasif très fiable pour détecter les lésions carotidiennes, quantifier leur degré de sténose ainsi que pour la surveillance post-opératoire. Artériographie sélective des troncs supra-aortiques : il s agit de l examen de référence qui permet de visualiser précisément les lésions cervicales, médiastinales, ainsi que l ensemble de la vascularisation intracérébrale. Cet examen n est cependant pas anodin, le risque majeur étant celui d une embolisation vasculaire cérébrale à partir d une plaque athéromateuse. 2/6

3 Photo : artériographie carotidienne Actuellement, on préfère un des deux examens suivants : Angioscanner carotidien : il comporte certains inconvénients liés à l injection de produit de contraste iodé ( allergies, insuffisance rénale ) mais la qualité des images obtenues est en générale suffisante pour poser une indication thérapeutique. Photo : angioscanner carotidien AngioIRM : moins spécifique que l examen précédent, il est surtout utilisé en cas de contreindication à une injection de produit de contraste iodé. 3/6

4 Photo : angioirm carotidienne 4.2. Bilan des lésions cérébrales Avant toute revascularisation carotidienne, à fortiori s il s agit de lésion symptomatique, une imagerie du parenchyme cérébral est nécessaire. On réalise soit une TDM injectée soit une IRM cérébrale, à la recherche de lacune ischémique ou d image d infarctus cérébral Bilan de la maladie athéromateuse Bilan cardiaque : à la recherche de lésion coronaire. Il existe en effet une association fréquente (50 %) entre ces deux types de lésions. Bilan aortique : à la recherche d un anévrysme de l aorte Bilan artériel des membres inférieurs : rechercher une artériopathie oblitérante des membres inférieurs par l interrogatoire et l examen clinique. 5. Le traitement La chirurgie carotidienne doit être impérativement associée au traitement anti-aggrégant plaquettaire ainsi qu au contrôle des facteurs de risques cardio-vasculaires Endartériectomie carotidienne C est la technique la plus couramment utilisée, après exposition et clampage de la bifurcation carotidienne, une artériotomie est réalisée sur la face antérieure de la carotide primitive et prolongée sur la carotide interne. L endartériectomie est menée dans un plan de clivage qui se situe sur la partie externe de la média. L artériotomie est ensuite fermée soit directement, soit avec l interposition d un patch prothétique. 4/6

5 Photo : endartériectomie carotidienne 5.2. Pontage carotidien Photo : patch carotidien en dacron Cette technique est utilisée en cas de lésion étendue sur une carotide interne de petit calibre. Son principe consiste à court-circuiter la lésion en réalisant un pontage entre la carotide primitive et la carotide interne. Le greffon utilisé est le plus souvent la veine saphène interne, mais on peut également utiliser un greffon prothétique en PTFE. Photo : pontage carotidien en veine saphène 5/6

6 5.3. le monitoring cérébral La survenue d une souffrance cérébrale durant le clampage carotidien peut-être dépisté de plusieurs manières : Si l intervention est réalisée sous anesthésie locale ou loco-régionnale : l état de conscience du patient constitue le meilleur indicateur de la vascularisation hémisphérique. Si l intervention est réalisée sous anesthésie générale, plusieurs techniques peuvent être utilisées : prise de pression artérielle résiduelle dans la carotide interne après clampage, enregistrement EEG per-opératoire, étude des potentiels évoqués somesthésiques, enregistrement continu du doppler trans-cranien, oxymétrie veineuse. La détection d une ischémie cérébrale durant le clampage nécessitera la mise en place d un shunt l angioplastie carotidienne Photo : shunt carotidien L angioplastie carotidienne par dilatation au ballonnet avec mise en place d un stent n est pour l instant pas une méthode thérapeutique validée. Elle n est autorisée en France que dans le cadre strict d essai thérapeutiques. De nombreuses études comparant cette technique au traitement chirurgical sont en cours. 6/6