Les Grands Principes du Sevrage Tabagique

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1 Unité de Coordination de Tabacologie CHU de Nancy DALAT Novembre 2011 Les Grands Principes du Sevrage Tabagique Dr Nathalie WIRTH - Pr Yves MARTINET

2 Introduction Tabagisme = Maladie Chronique The WHO s International Classification of Diseases (ICD-10) The American Psychiatric Association s Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) Traitement du tabagisme = Prise en charge médicale Médicaments + Thérapie Cognitivo-Comportementale (TCC) Motivation = élément essentiel pour démarrer un sevrage et le maintenir Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 2

3 Traitement du tabagisme Stratégie thérapeutique Repose sur différentes recommandations de pratique clinique : ANAES (conférence de consensus 1998) AFSSAPS (2003) ANAES (conférence de consensus/grossesse 2004) Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 3

4 Traitement du tabagisme Programme établi sur plusieurs mois : Consultation initiale Consultation au décours immédiat du sevrage Consultations de suivi A qui s adresse la consultation de tabacologie? Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 4

5 Conseil minimal Le conseil minimal D après Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May Fumez-vous? 2 Oui Non Voulez-vous arrêter de fumer? Avez-vous déjà fumé? Oui Non Oui Non Prise en charge adaptée et personnalisée = Consultation spécialisée Renforcer la motivation à l arrêt Évaluer les craintes Informer + Consultation spécialisée Prévenir les rechutes + consultation spécialisée si besoin Pas d intervention Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 5

6 En consultation de tabacologie : conduite à tenir 1. Évaluer la consommation tabagique (+ autres addictions) 2. Évaluer et renforcer la motivation 3. Évaluer la dépendance tabagique 4. Rechercher les antécédents médicaux 5. Proposer un traitement adapté et un suivi Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 6

8 Évaluer la consommation tabagique ( + autres addictions) Prise d une cigarette Effets psycho-actifs -éveil -apprentissage -contrôle de l'appétit -gestion du stress Restauration d un taux de nicotine efficace dans le sang Temps Chute du taux de nicotine dans le sang avec signes de sevrage prévenus par la prise d une cigarette Renforcement positif PRISE D'UNE CIGARETTE Renforcement négatif Sensation de plaisir Automatismes comportementaux - cigarettes rituelles - réflexes conditionnés Bohadana A, Martinet Y, Spinosa A, Wirth N - Tabac : stop! Paris, Seuil/Masson, 2003, 143 p Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 8

9 Évaluer la consommation tabagique ( + autres addictions) Évaluation du comportement tabagique Essais éventuels de sevrage antérieurs Circonstances de rechute : Entourage, contexte existentiel, troubles de l humeur, prise de poids, prise d alcool Recherche et analyse des situations à haut risque : Environnement, émotions négatives, automatismes, Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 9

11 Évaluer et renforcer la motivation Pour arrêter, il faut être motivé Évolution de la motivation (J.O Prochaska 1992) Achèvement Préconsidération Rechute Maintien Action Considération Préparation Action Considération Préconsidération Préparation Martinet Y, Bohadana A - Le tabagisme, Paris, Masson, 2004, 3 ème édition, 340 p0 Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 11

12 Évaluer et renforcer la motivation Quelle conduite à tenir face à un fumeur? Dépend de la situation sur le schéma de Prochaska Préconsidération Considération Préparation Action Faire percevoir les risques Faire apparaître un doute Explorer l ambivalence Augmenter la confiance en ses capacités à changer de comportement Proposer un choix de stratégies de changement Lever les derniers obstacles Accompagner le patient Encourager et valoriser Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 12

13 Évaluer et renforcer la motivation Mesure du taux de CO expiré Intérêt Marqueur du tabagisme : le taux de CO expiré est un bon reflet de l'intoxication tabagique récente (demi-vie de 6 h) Mesure très motivante : évaluation «visuelle» du tabagisme récent Principe Inspiration profonde, puis apnée de 15 secondes, puis expiration à débit moyen, la plus prolongée possible ("en vidant totalement les poumons"). La lecture se fait après la fin de l'expiration profonde dès que le chiffre se stabilise. La mesure se fait en partie par million (ppm) Interprétation < 5 ppm : taux normal 5 à 15 ppm : intoxication modérée 15 à 30 ppm : intoxication importante > 30 ppm : intoxication très importante Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 13

14 Évaluer et renforcer la motivation Comment renforcer la motivation à l arrêt? L entretien motivationnel peut s appuyer sur la stratégie des "5 R " développée aux USA par le National Cancer Institute : "Relevance" "Risks" "Rewards" Encourager le fumeur à indiquer les raisons personnelles qui pourraient l encourager à arrêter de fumer ; Aider le fumeur à identifier les conséquences négatives potentielles liées à sa consommation de tabac ; Demander au fumeur d identifier les bénéfices potentiels liés à l arrêt du tabac ; "Roadblocks" Demander au fumeur d évoquer les obstacles ou les freins à l arrêt ; "Repetition" Répéter cet entretien motivationnel lors de chaque consultation D après Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008 Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 14

16 Évaluer la dépendance tabagique Évaluation de la dépendance à la nicotine: Test de Fagerström D après K.O Fagerström et al, Ear Nose Throat J., 1990 ; 69 : Quand fumez-vous votre première cigarette après votre réveil? dans les 5 premières minutes o 3 entre 6 et 30 minutes o 2 entre 31 et 60 minutes o 1 après 60 minutes o 0 2. Avez-vous du mal à ne pas fumer lorsque c'est interdit? (église, bibliothèque, cinéma, etc.) oui o 1 non o 0 3. Quelle est la cigarette que vous détesteriez le plus de perdre? la première le matin o 1 une autre o 0 4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour? 10 ou moins o 0 11 à 20 o 1 21 à 30 o 2 31 ou plus o 3 5. Fumez-vous davantage les premières heures après le réveil que pendant le reste de la journée? oui o 1 non o 0 6. Fumez-vous si vous êtes malade et alité la majeure partie du jour? oui o 1 non o 0 Score de dépendance :. / 10 Interprétation du score 0 à 2 dépendance faible ou nulle à la nicotine 3 à 4 dépendance faible à la nicotine 5 dépendance moyenne à la nicotine 6 à 7 dépendance forte à la nicotine 8 à 10 dépendance très forte à la nicotine Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 16

18 Rechercher les antécédents médicaux Une prise en charge adaptée Consultation médicale individuelle Les antécédents médicaux : d anxiété et/ou de dépression et/ou psychiatriques Le problème du poids Les dépendances ou consommations associées Prise en charge médicale spécifique Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 18

20 Une prise en charge adaptée Consultation médicale spécialisée Pluridisciplinaire Médecins psychiatres, nutritionnistes, cardiologues Élaboration d un projet thérapeutique en accord avec le patient sous forme de contrat 1 er objectif = arrêt du tabac Réduction de consommation/réduction de risque Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 20

21 Une prise en charge adaptée Les consultations de suivi : Un suivi régulier Une durée variable Un rythme adapté Contrôler et adapter les prescriptions médicamenteuses Prévenir les rechutes Proposer un soutien psychologique (TCC) Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 21

22 Le choix d un traitement pharmacologique Constat : Plus de 70% des fumeurs veulent arrêter 30 à 40% d entre eux essaient chaque année Seulement 5% réussissent (sans aide) Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 22

23 Le choix d un traitement pharmacologique Difficultés du sevrage Craving : Pulsion irrépressible à consommer du tabac Stimuli environnementaux Syndrome de sevrage : Humeur dysphorique ou dépressive Insomnie Irritabilité, frustration, colère Anxiété Difficultés de concentration Fébrilité Diminution de la fréquence cardiaque Augmentation de l appétit ou prise de poids Critères DSM IV : American Psychiatric Association. Mini DSM-IV. Critères diagnostiques (Washington DC, 1994). Traduction française par JD Guelfi et al, Masson, Paris, 1996, 384 p. Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 23

24 Le choix d un traitement pharmacologique Traitements efficaces et validés de la dépendance au tabac Médicaments : Substituts nicotiniques timbre, gomme, pastille, Varénicline : agoniste des récepteurs nicotiniques Bupropion : inhibiteur de la recapture des catécholamines Thérapies cognitivo-comportementales Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 24

25 Le choix d un traitement pharmacologique Traitements pharmacologiques : Efficacité 4 3,5 3 2,5 2,33 2 1,5 1,58 1,43 1,66 2,00 1,90 2,02 1,69 1 TSN Gommes Patch Comprimé Tablette Inhaleur Spray nasal Varenicline Bupropion The Cochrane Library 2009 ; Issue 4 Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 25

26 Le choix d un traitement pharmacologique La substitution nicotinique : Formes galéniques (rappel) Dispositif transdermique Timbre (Patch) dosés sur 24H : 21 ; 14 ; 7 dosés sur 16H : 15 ; 10 ; 5 Formes orales Gomme à mâcher: 2 et 4 Comprimé sublingual: 2 Comprimé à sucer: 1, 1,5, 2, 2,5 et 4 Inhaleur: 10 Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 26

27 Le choix d un traitement pharmacologique La substitution nicotinique Contre-indications cardio-vasculaires levées en octobre 2003 Autorisée chez la femme enceinte Effets secondaires souvent mineurs et transitoires Posologie et durée du traitement adaptées à l importance de la dépendance et à l évolution des symptômes de manque au cours du sevrage association possible de différentes formes de substituts nicotiniques Nouvelles indications (formes orales) abstinence temporaire réduction de consommation Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 27

28 Le choix d un traitement pharmacologique Réduction de la consommation/réduction de risque : Quels traitements? AMM Réduction de consommation à l aide des traitements de substitution nicotinique dans le cadre d une réduction de risque Substituts nicotiniques oraux : Gommes 2 et 4 Inhaleur 10 Pastilles et comprimés à sucer 1,5, 2, 2,5 et 4 Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 28

29 Réduction de consommation : Intérêt Procéder par étapes Apprentissage progressif de l arrêt du tabac (TCC) Observation, autoévaluation et analyse du comportement tabagique Familiarisation avec les produits de substitution Aide à la maturation de la motivation Renforce la confiance en soi Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 29

30 Le choix d un traitement pharmacologique Varénicline Mécanisme d action Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques à l acétylcholine α4β2 Un mécanisme d action original Spécifiquement développé pour le sevrage tabagique Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 30

31 Le choix d un traitement pharmacologique Varénicline Mécanisme d action Effet agoniste Effet antagoniste Stimulation partielle des récepteurs nicotiniques 4 2 Blocage du récepteur nicotinique 4 2 Libération partielle de dopamine Blocage de la stimulation par la nicotine Soulagement des symptômes de besoin impérieux et de manque Réduction des effets de récompense et de renforcement du tabagisme Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 31

32 Le choix d un traitement pharmacologique Varénicline Profil de tolérance Événements indésirables rapportés avec une fréquence supérieure ou égale à 10% : nausées (28.6%) céphalées rêves anormaux insomnie Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 32

33 Le choix d un traitement pharmacologique Varénicline Profil de tolérance Dépression et suicides AFSSAPS 2008 Prudence si antécédents de maladies psychiatriques et information des patients car exacerbation possible en cas de sevrage tabagique Syndrome dépressif peut être un symptôme de manque nicotinique Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 33

34 Le choix d un traitement pharmacologique Varénicline Modalités de prescription Les chances de succès sont augmentées chez les patients motivés pour arrêter de fumer et qui bénéficient de conseils additionnels et d un suivi. Durée de traitement recommandée : 12 semaines Pour les patients qui ont réussi à arrêter de fumer au bout des 12 semaines, une cure supplémentaire de traitement de 12 semaines peut être envisagée S administre par voie orale et peut être pris indifféremment en dehors ou au cours des repas Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 34

35 Le choix d un traitement pharmacologique Varénicline Posologie Le patient doit choisir une date pour arrêter de fumer et débuter son traitement une à deux semaines avant cette date, selon le schéma posologique suivant : Semaine 1 J 1 J 2 J 3 J 4 J 5 J 6 J 7 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 Semaines 2 à 12 0,5 0,5 0,5 0, Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 35

36 Le choix d un traitement pharmacologique Le Chlorhydrate de Bupropion Premier traitement oral non nicotinique d aide au sevrage tabagique (AMM en France depuis septembre 2001) Inhibiteur sélectif de la recapture neuronale de la noradrénaline et de la dopamine Mode d action imparfaitement connu dans le sevrage tabagique Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 36

37 Le choix d un traitement pharmacologique Le Chlorhydrate de Bupropion Indication : Aide au sevrage tabagique Chez un fumeur dépendant Associé à un soutien Contre-indications : Trouble convulsif évolutif, antécédent convulsif, tumeur SNC Boulimie ou anorexie mentale actuelle ou antécédent de Insuffisance hépatique sévère ou antécédent de Traitement IMAO Troubles bipolaires Antécédents d hypersensibilité au bupropion et excipients Sevrage alcoolique ou aux benzodiazépines en cours Grossesse - Allaitement Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 37

38 Le choix d un traitement pharmacologique Le Chlorhydrate de Bupropion Schéma thérapeutique Posologie initiale : 1 cp à 150 /j pendant 6 jours A partir de J7: 2 cp/j (300 /j) en respectant un intervalle de 8 heures. Programmer l arrêt du tabac entre J7 et J14 Durée du traitement : 7 à 9 semaines Association bupropion et substituts nicotiniques Non recommandée (AFSSAPS) Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 38

39 Le choix d un traitement pharmacologique Le Chlorhydrate de Bupropion Effets indésirables : Mineurs : sécheresse buccale, insomnies, céphalées, sensations vertigineuses Majeurs : crise convulsive (1/1000) Problème du poids : La prise de poids est moins importante durant la période de traitement, mais cet effet disparaît après l arrêt du traitement Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 39

40 Le choix d un traitement pharmacologique Thérapies Cognitivo Comportementale (TCC) Efficacité De nombreuses études ont démontré l efficacité des TCC associées à un TSN dans le sevrage tabagique 38% vs 22% à 1 an Cinciripini et al. Effects on cessation outcome, affect and coping. J Consult Clin Psychol 1996;64: L efficacité est d autant plus importante que les interventions sont intensives (durée et fréquence) Leur action sur la prévention des rechutes à long terme reste à évaluer Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 40

41 Conclusion «Méthodes» non efficaces Acupuncture, homéopathie, hypnose, Traitements efficaces Traitements pharmacologiques Substituts nicotiniques Varénicline Bupropion Conseil minimal médical Thérapies cognitivo-comportementales Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie, CHU de Nancy Les Grands Principes du Sevrage Tabagique 41