HTA Quel bénéfice est obtenu avec le traitement pharmacologique? Apports de l étude ASCOT - HTA

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1 HTA Quel bénéfice est obtenu avec le traitement pharmacologique? Apports de l étude ASCOT - HTA Novembre 2005 François Diévart 1

2 Pression artérielle et âge 2

3 Prévalence de l hypertension artérielle (>160/95 mm Hg ou utilisation d un traitement antihypertenseur en fonction de l âge et du sexe) Hommes Femmes âge (Hypertension. 2000;35: ) 3

4 Pression artérielle et âge Pression Artérielle en mmhg Age (années) La PAS est linéaire (pente = 0,6 mmhg par an, p<0,001). La PAD est curviligne (les coefficients de régression sont de 1,06 mmhg par an et de 0,01 mmhg par année au carré, p<0,001) Hajjar I, George V, Grim CE, Kotchen TA. Arch of IM.2001;161:

5 Pression artérielle et âge Pression Artérielle en mmhg Age (années) La pression pulsée est curviligne (les coefficients de régression sont de 0,5 mmhg par an et de 0,01 mmhg par année au carré, p<0,001) Hajjar I, George V, Grim CE, Kotchen TA. Arch of IM.2001;161:

6 ENSEIGNEMENT N 1 La pression artérielle systolique augmente progressivement avec l âge 6

7 L HTA : facteur de risque CV 7

8 Mortalité par AVC pour chaque décennie d âge par rapport à la PAS usuelle au début de la décennie décès aux âges Age à risque: 20 mmhg PAS % risque % risque Mortalité par AVC (risque absolu & IC 95%) % risque % risque % risque Lancet 2002; 360: Pression artérielle systolique usuelle (mmhg) 8

9 ENSEIGNEMENT N 2 Un sujet de 70 ans qui a 160 mm Hg de PAS a 64 fois plus de risque de décéder d un AVC qu un sujet de 40 ans qui a une PAS à 120 mm Hg Un sujet de 70 ans qui a 120 mm Hg de PAS a le même risque de décéder d un AVC qu un sujet de 40 ans qui a une PAS à 180 mm Hg 9

10 Mortalité par AVC pour chaque décennie d âge par rapport à la PAD usuelle au début de la décennie Mortalité par AVC (risque absolu & IC 95%) décès aux âges Age à risque: 10 mmhg PAS % risque % risque % risque % risque % risque Lancet 2002; 360: Pression artérielle diastolique usuelle (mmhg) 10

11 Mortalité par cardiopathie ischémique pour chaque décennie d âge par rapport à la PAS usuelle au début de la décennie décès aux âes Age à risque 20 mmhg PAS Mortalité coronaire (risque absolu & IC 95%) % risque % risque % risque % risque % risque Lancet 2002; 360: Pression artérielle systolique usuelle (mmhg) 11

12 Mortalité par cardiopathie ischémique pour chaque décennie d âge par rapport à la PAD usuelle au début de la décennie décès aux âges Mortalité coronaire (risque absolu & IC 95%) Âge à risque 10 mmhg PAS % risque % risque % risque % risque % risque Lancet 2002; 360: Pression artérielle diastolique usuelle (mmhg) 12

13 ENSEIGNEMENT N 3 La PA augmente progressivement avec l âge Mais, quel que soit l âge, l augmentation de PA est associée à une augmentation du risque CV 13

14 L HTA : bénéfice du traitement 14

15 Réduction relative des taux d événements associés à une diminution moyenne de mmhg de PAS dans les essais thérapeutiques contrôlés Evénements coronariens AVC Mortalité CV Mortalité toute cause Réduction relative (%) d après He & Whelton. Am Heart J 1999; 138:

16 Mortalité par AVC: risque relatif spécifique selon l âge et le sexe pour une baisse de 20 mmhg de PAS décès aux âges Age à risque Sexe No.de décès Homme ( ) Femme ( ) Ensemble ( ) Homme ( ) Femme ( ) Ensemble ( ) Homme ( ) Femme ( ) Ensemble ( ) Homme ( ) Femme ( ) Ensemble ( ) Homme ( ) Femme ( ) Ensemble ( ) Rapport de risque (+ IC 95%) pour une baisse de 20 mmhg de PAS Lancet 2002; 360:

17 ENSEIGNEMENT N 4 La diminution de la PA procure un bénéfice clinique net qui dépend essentiellement de la valeur de cette diminution Appliquée à l ensemble d une population elle permettrait de diminuer de façon nette l incidence des événements CV dans cette population 17

18 L HTA : les effets des différents traitements 18

19 AVC Comparaisons de différents traitements D = diurétiques ; AC = antagonistes calciques ; BB = bêta-bloquants Différence de PA (mm Hg) En faveur du 1er cité En faveur du 2ème cité RR (95% CI) IEC vs. D/BB AC vs. D/BB IEC vs. AC 2/0 1/0 1/ (1.00,1.18) 0.93 (0.86,1.01) 1.12 (1.01,1.25) Risque relatif Results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362:

20 Evénements coronaires Comparaisons de différents traitements D = diurétiques ; AC = antagonistes calciques ; BB = bêta-bloquants Différence de PA (mm Hg) En faveur du 1er cité En faveur du 2ème cité RR (IC 95%) IEC vs. D/BB 2/ (0.91,1.05) AC vs. D/BB IEC vs. AC 1/0 1/ (0.94,1.08) 0.96 (0.88,1.05) Risque relatif Results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362:

21 Evénements CV majeurs Comparaisons de différents traitements D = diurétiques ; AC = antagonistes calciques ; BB = bêta-bloquants Différence de PA (mm Hg) En faveur du 1er cité En faveur du 2ème cité RR (IC 95%) IEC vs. D/BB AC vs. D/BB IEC vs. CA 2/0 1/0 1/ (0.98,1.07) 1.04 (0.99,1.08) 0.97 (0.92,1.03) Risque relatif Results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362:

22 Etudes récentes dans l HTA Les anciens contre les nouveaux Critère Principal d Evaluation (RR + IC 95%) CAPPP captopril p=0.52 (n=10.985) Lancet 1999 STOP-2 IEC/AC p=0.89 (n=6.614) Lancet 1999 NORDIL diltiazem p=0.97 (n=10.948) Lancet 2000 INSIGHT nifedipine GITS p=0.34 (n=6.321) Lancet 2000 ALLHAT amlodipine p=0.65 (n=24.303) JAMA 2002 LIFE losartan p=0.021 (n=9,193) Lancet 2002 VALUE valsartan p=0.49 (n=15,245) Lancet En faveur du nouveau médicament En faveur de l ancien médicament 22

23 ENSEIGNEMENT N 5 Le bénéfice du traitement de la PA dépend essentiellement de l ampleur de la diminution de la PA Mais : - Les antagonistes calciques paraissent supérieurs aux IEC pour réduire le risque d AVC ; - Les ARA 2 paraissent supérieurs aux BB pour réduire le risque d AVC 23

24 LIFE : résultats sur le critère primaire composé Nombre à risque Proportion de patients avec un 1er évént. (%) Décès CV, AVC et IDM Atenolol Losartan Réduction du risque (ajustée) 13.0%, p=0.021 Réduction du risque (non ajustée) 14.6%, p= Suivi en mois Losartan (n) Atenolol (n) Dahlöf B et al Lancet 2002;359:

25 LIFE : résultats sur le critère AVC Nombre à risque Proportion de patients avec un 1er évént. (%) AVC fatals et non fatals Atenolol Losartan Réduction du risque (ajustée) 24.9%, p=0.001 Réduction du risque (non ajustée) 25.8%, p= Suivi en mois Losartan Atenolol Dahlöf B et al Lancet 2002;359:

26 ENSEIGNEMENT N 6 Le bénéfice constaté dans l étude LIFE s exprime essentiellement par une réduction du risque d AVC Son mécanisme n est pas expliqué (réduction de l HVG?) Il justifie d être confirmé dans une autre étude avec un ARA 2 26

27 VALUE : schéma thérapeutique Titration pour obtenir une PA <140/90 mmhg Valsartan Arrêt des Traitements précédents (92%) V 80 mg A 5 mg Amlodipine V 160 mg A 10 mg V 160 mg + HCTZ 12.5 mg A 10 mg + HCTZ 12.5 mg V 160 mg + HCTZ 25 mg + association libre V 160 mg + HCTZ 25 mg A 10 mg + HCTZ 25 mg A 10 mg + HCTZ 25 mg + association libre Mois * 72 Sélection Randomisation Fin de la période d ajustement du traitement *visites tous les 6 mois entre les mois Julius S et al. Lancet. June 2004;

28 Etude VALUE : évolution de la PAS pendant l étude mmhg PAS assise en fonction du temps et du groupe traité Valsartan (N= 7649) Amlodipine (N = 7596) 135 Etat de base mmhg Mois (ou visite finale) Différence de PAS entre les groupes Valsartan et Amlodipine Mois (ou visite finale) Julius S et al. Lancet. June 2004;

29 Etude VALUE : évolution de la PAD pendant l étude mmhg PAD assise en fonction du temps et du groupe traité Valsartan Amlodipine (N= 7649) (N = 7596) Etat de base Mois (ou visite finale) mmhg Différence de PAD entre les groupes Valsartan et Amlodipine Mois (ou visite finale) Julius S et al. Lancet. June 2004;

30 VALUE : AVC Fatal et Non-fatal Proportion de patients avec un premier événements (%) Groupe traité par Valsartan Groupe traité par Amlodipine HR = 1.15; 95% CI = ; P = 0.08 Nombre à risque Valsartan Amlodipine Temps (mois) Julius S et al. Lancet. June 2004;

31 VALUE : IDM Fatal et Non-fatal Proportion de patients avec un premier événements (%) Groupe traité par Valsartan Groupe traité par Amlodipine HR = 1.19; IC 95% = ; P = Nombre à risque Temps (mois) Valsartan Amlodipine Julius S et al. Lancet. June 2004;

32 ENSEIGNEMENT N 7 Dans l étude VALUE, l amlodipine permet de diminuer plus rapidement la PA qu un ARA 2 Cet effet est potentiellement l explication d une diminution précoce du risque d AVC et d une diminution significative du risque d IDM 32

33 Pourcentages des patients dont l hypertension est contrôlée < 140/90 mmhg USA Canada < 160/95 mmhg Finlande Espagne Australie Angleterre France Allemagne Ecosse Inde > 65 ans USA : adapté de JNC VI. Arch Intern Med 1997 Canada : adapté de Joffres et al. Am J Hypertens 2001 Angleterre : adapté de Colhoun et al. J Hypertens 1998 France : adapté de Chamontin et al. Am J Hypertens 1998 Adapté de Marques - Vidal P et al. J Hum Hypertens

34 ENSEIGNEMENT N 8 Malgré le bénéfice démontré de la diminution de la PA le taux de patients ayant une HTA contrôlée est faible 34

35 L HTA : apports de l étude ASCOT-HTA 35

36 Étude de prévention des événements coronaires et vasculaires par la baisse de la PA et de la cholestérolémie. Étude randomisée contrôlée en plan factoriel B.Dahlof (Co-chair), P.Sever (Co-chair), N. Poulter (Secretary) H. Wedel (Statistician), G. Beevers, M. Caulfield, R. Collins S. Kjeldsen, A. Kristinsson, J. Mehlsen, G. McInnes, M. Nieminen E. O Brien, J. Östergren, on behalf of the ASCOT Investigators Lancet 2005; 366:

37 > Intérêt Les principales études comparatives disponibles évaluaient essentiellement une molécule contre une autre, le traitement de seconde intention étant souvent identique dans les groupes comparés L étude ASCOT-HTA compare deux stratégies d association : l une classique : bêta-bloquant puis diurétique thiazidique si nécessaire ; l autre dite moderne : antagoniste calcique puis IEC si nécessaire Lancet 2005; 366:

38 > Objectif primaire Comparer les effets de 2 stratégies thérapeutiques antihypertensives : - Aténolol (+/- diurétique TZD) - Amlodipine (+/- perindopril) sur la survenue d évènements coronaires mortels et d IDM non mortels Lancet 2005; 366:

39 > Autres critères d évaluation Critères secondaires - AVC mortels et non mortels - Ensemble des évènements coronaires - Critère primaire à l exclusion des IDM silencieux - Ensemble des évènements CV et procédures de revascularisation - Mortalité cardiovasculaire - Mortalité toutes causes - Insuffisance cardiaque mortelle et non mortelle Critères tertiaires - Nouveaux cas de diabète - Nouveaux cas d insuffisance rénale - Critères prédéfinis dans des sous groupes prédéfinis - Arythmies mettant en jeu le pronostic vital Autres - Bénéfice de l atorvastatine en fonction du traitement antihypertenseur - Analyses médico-économiques Lancet 2005; 366:

40 > Schéma de l étude patients hypertendus ASCOT-HTA aténolol ± bendrofluméthiazide Méthode PROBE amlodipine ± perindopril patients CT 6.5 mmol/l (250 mg/dl) ASCOT-Lipides atorvastatine 10 mg Double aveugle placebo Étude internationale randomisée contrôlée menée par les investigateurs Lancet 2005; 366:

41 > Algorithme de traitement Objectifs de PA < 140/90 mm Hg ou < 130/80 mm Hg en cas de diabète amlodipine 5-10 mg +/- addition perindopril 4-8 mg aténolol mg +/- addition bendrofluméthiazide-k mg +/- addition doxazosine GITS 4-8 mg +/- addition Autres traitements : moxonidine/spironolactone Lancet 2005; 366:

42 > Principaux critères d inclusion PA 160/100 mm Hg en l absence de traitement ou PA 140/90 mm Hg sous traitement (avec 1 produit) Age ans Pas d antécédents d IDM ni d angor traité Présence d au moins 3 facteurs de risque CV Lancet 2005; 366:

43 Caractéristiques initiales amlodipine/périndopril aténolol/tzd Démographie et caractéristiques cliniques n = 9639 n = 9618 Femmes 2258 (23.4%) 2257 (23.5%) Caucasiens 9187 (95.3%) 9170 (95.3%) Tabagisme actuel 3168 (32.9%) 3110 (32.3%) Age (années) 63.0 (8.5) 63.0 (8.5) PAS (mm Hg) (18.1) (18.0) PAD (mm Hg) 94.8 (10.4) 94.5 (10.4) FC (bat/min) 71.9 (12.7) 71.8 (12.6) IMC (kg/m 2 ) 28.7 (4.6) 28.7 (4.5) Traitements Traitements antihypertenseurs (19.1%) 1825 (19.0%) (44.4%) 4283 (44.5%) (36.5%) 3510 (36.5%) Hypolipémiants 1046 (10.9%) 1004 (10.4%) Aspirine 1851 (19.2%) 1837 (19.1%) Valeurs exprimées en nombre de patients, (%) ou moyennes (DS)! Lancet 2005; 366:

44 Comité de Surveillance En octobre 2004 le Comité de Surveillance recommande d interrompre l étude ASCOT- HTA, les patients du groupe aténolol/bendrofluméthiazide étant désavantagés par rapport au groupe comparateur Le Comité Scientifique a approuvé la recommandation du Comité de Surveillance. La clôture de l étude a commencé en décembre 2004 et s est terminée en Juin 2005 Pour rappel, la partie lipides de l étude ASCOT (ASCOT Lipides) a été interrompue prématurément en octobre 2002 après un suivi médian de 3,3 ans, en raison du bénéfice en faveur du groupe atorvastatine. Lancet 2005; 366:

45 Répartition des facteurs de risque à l inclusion Tous les patients dans ASCOT sont hypertendus et ont 3 facteurs de risque Hypertension Age 55 ans Homme Microalbuminurie/protéinurie Tabac ATCD familiaux CT/HDL-C 6 Diabète de type 2 Certaines anomalies ECG HVG ATCD d AVC AOMI " 10" 20" 30" 40" 50" 60" 70" 80" 90" 100" Patients présentant le facteur de risque (%)" Lancet 2005; 366:

46 > Inclusions et suivi randomisés, traitement antihypertenseur randomisés 85 exclus avant la fin de l étude (non conformité) attribués à et ayant reçu amlodipine ± périndopril attribués à et ayant reçu aténolol ± thiazidique N=121 : information incomplète 81 vivants à la dernière visite 24 retraits de consentement 16 perdus de vue N=171 : information incomplète 102 vivants à la dernière visite 36 retraits de consentement 33 perdus de vue pris en compte pour l évaluation en ITT du critère primaire avec information complète (8 780 vivants 738 décédés) Lancet 2005; 366: pris en compte pour l évaluation en ITT du critère primaire 9447 avec information complète (8 627 vivants 820 décédés) 46 46

47 Pression artérielle systolique et diastolique PAS Différence moyenne 2.7 aténolol ± thiazidique amlodipine ± perindopril mm Hg PAD Différence moyenne Valeurs initiales Temps (années) Dernière visite Lancet 2005; 366:

48 Pourcentage moyen d exposition au traitement antihypertenseur Randomisés - amlodipine Année 1 Toute la durée de l étude Amlodipine Perindopril Amlodipine + perindopril Randomisés - aténolol Aténolol Bendrofluméthiazide Aténolol + bendrofluméthiazide Lancet 2005; 366:

49 Critère principal : IDM non fatal, décès coronaire % 5.0" 4.0" Aténolol ± thiazidique (Nb évts 474) - 10 % 3.0" Amlodipine ± perindopril (Nb évts 429) 2.0" 1.0" HR = 0.90 ( ) p = " 0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril Aténolol ± thiazidique Années" Lancet 2005; 366:

50 Critère : IDM non fatal (exclusion des IDM silencieux) et décès coronaires % 5.0" 4.0" 3.0" 2.0" Aténolol ± thiazidique (Nb évts 444) Amlodipine ± perindopril (Nb évts 390) - 13 % 1.0" HR = 0.87 ( ) p = " 0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril Aténolol ± thiazidique Années" Lancet 2005; 366:

51 Ensemble des événements coronaires % 10.0! 8.0! Aténolol ± thiazidique (Nb évts 852) - 13 % 6.0! 4.0! Amlodipine ± perindopril (Nb évts 753) 2.0! HR = 0.87 ( ) p = ! 0.0! 1.0! 2.0! 3.0! 4.0! 5.0! Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril Aténolol ± thiazidque Années! Lancet 2005; 366:

52 AVC fatal et non fatal % 5.0! 4.0! Aténolol ± thiazidique (Nb évts 422) - 23 % 3.0! 2.0! Amlodipine ± perindopril (Nb évts 327) 1.0! HR = 0.77 ( ) p = " 0.0! 0.0! 1.0! 2.0! 3.0! 4.0! 5.0! Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril Aténolol ± thiazidque Années! Lancet 2005; 366:

53 Ensemble des événements CV et procédures % 18.0! 16.0! 14.0! Aténolol ± thiazidique (Nb évts 1602) - 16 % 12.0! 10.0! 8.0! Amlodipine ± perindopril (Nb évts 1362) 6.0! 4.0! 2.0! HR = 0.84 ( ) p < " 0.0! 0.0! 1.0! 2.0! 3.0! 4.0! 5.0! Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril Aténolol ± thiazidique Années! Lancet 2005; 366:

54 Mortalité CV % 3.5! 3.0! Aténolol ± thiazidique (Nb évts 342) - 24 % 2.5! 2.0! 1.5! 1.0! 0.5! Amlodipine ± perindopril (Nb évts 263) HR = 0.76 ( ) p = " 0.0! 0.0! 1.0! 2.0! 3.0! 4.0! 5.0! Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril Aténolol ± thiazidique Années! Lancet 2005; 366:

55 Mortalité CV + IDM + AVC % 10.0 Aténolol ± thiazidique (Nb évts 937) - 16 % Amlodipine ± perindopril (Nb évts 796) HR = 0.84 ( ) p < Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril Aténolol ± thiazidique Années Lancet 2005; 366:

56 Mortalité totale % 10.0" 8.0" Aténolol ± thiazidique (Nb évts 820) - 11 % 6.0" 4.0" Amlodipine ± perindopril (Nb évts 738) 2.0" HR = 0.89 ( ) p = " 0.0" 0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril Aténolol ± thiazidique Années! Lancet 2005; 366:

57 Insuffisance cardiaque fatale et non fatale % Aténolol ± thiazidique (Nb évts 159) - 16 % Amlodipine ± perindopril (Nb évts 134) HR = 0.84 ( ) p = Années! Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril Aténolol ± thiazidique Lancet 2005; 366:

58 Angor instable % Aténolol ± thiazidique (Nb évts 106) - 32 % Amlodipine ± perindopril (Nb évts 73) HR = 0.68 ( ) p = Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril Aténolol ± thiazidique Années! Lancet 2005; 366:

59 Angor chronique stable % Aténolol ± thiazidique (Nb évts 208) - 2 % 1.5 Amlodipine ± perindopril (Nb évts 205) HR = 0.98 ( ) p = Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril Aténolol ± thiazidique Années! Lancet 2005; 366:

60 Artérite oblitérante des membres inférieurs % Aténolol ± thiazidique (Nb évts 202) - 35 % 1.0 Amlodipine ± perindopril (Nb évts 133) 0.5 HR = 0.65 ( ) p = Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril Aténolol ± thiazidique Années! Lancet 2005; 366:

61 Nouveaux cas d insuffisance rénale % Aténolol ± thiazidique (Nb évts 469) - 15 % 3.0 Amlodipine ± perindopril (Nb évts 403) HR = 0.85 ( ) p = Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril Aténolol ± thiazidique Années! Lancet 2005; 366:

62 Nouveaux cas de diabète % 10.0! 8.0! Aténolol ± thiazidique (Nb évts 799) - 30 % 6.0! 4.0! Amlodipine ± perindopril (Nb évts 567) 2.0! HR = 0.70 ( ) p < " 0.0! 0.0! 1.0! 2.0! 3.0! 4.0! 5.0! Nombre de patients à risque Amlodipine ± perindopril Aténolol ± thiazidique Années! Lancet 2005; 366:

63 Primaire IDM non mortels + mortalité coronaire Secondaire IDM non mort.(silencieux excl)+ mortalité coro. Tout événement coronaire Tout événement CV et procédures Mortalité totale Mortalité CV AVC fatal et non-fatal Insuffisance cardiaque fatale et non fatale Tertiaire IDM silencieux Angor instable Angor chronique stable AOMI Arythmies menaçant le pronostic vital Nouveaux cas de diabète Nouveaux cas d insuffisance rénale Ensemble des critères HR non ajusté (IC 95%) 0.90 ( ) 0.87 ( ) 0.87 ( ) 0.84 ( ) 0.89 ( ) 0.76 ( ) 0.77 ( ) 0.84 ( ) 1.27 ( ) 0.68 ( ) 0.98 ( ) 0.65 ( ) 1.07 ( ) 0.70 ( ) 0.85 ( ) Post hoc Critère primaire + procédures de revasc.coro Mortalité CV + IDM + AVC En faveur d Amlodipine ± perindopril En faveur d Aténolol ± thiazidique 0.86 ( ) 0.84 ( ) La surface du rectangle bleu est proportionnelle à l information statistique disponible Lancet 2005; 366:

64 Ensemble des événements cardiovasculaires et procédures de revascularisation dans les sous groupes Diabétique Non diabétique Tabagique actuel Non tabagique Obèse Non-obèse Sujet âgé (>60 ans) Sujet jeune ( 60 ans) Femme Homme HVG (ECG ou échographie) Absence d HVG (ECG ou échographie) ATCD de maladie vasculaire Sans ATCD de maladie vasculaire Insuffisance rénale Sans insuffisance rénale Avec syndrome métabolique Sans syndrome métabolique Ensemble de patients < En faveur d Amlodipine ± perindopril En faveur d Aténolol ± thiazidique p < < < < < Hétérogénéité (p) La surface du rectangle bleu est proportionnelle à l information statistique disponible Lancet 2005; 366:

65 Événements indésirables ayant conduit à un arrêt de traitement Événement Indésirable Amlodipine ± perindopril (%) Aténolol ± thiazidique (%) Total 2358 (24.5) 2402 (25.0) Graves 162 (1.7) 254 (2.6)* * p< Lancet 2005; 366:

66 Événements indésirables Événement indésirable* Amlodipine ± perindopril n (%) Aténolol ± thiazidique n (%) p Bradycardie 34 (0.4) 536 (6) < Douleur thoracique 740 (8) 849 (9) Toux 1859 (19) 782 (8) < Diarrhée 377 (4) 548 (6) < Etourdissement 1183 (12) 1555 (16) < Dyspnée 599 (6) 987 (10) < Eczéma 493 (5) 383 (4) Dysfonctionnement érectile 556 (6) 707 (7) < Fatigue 782 (8) 1556 (16) < Oedème articulaire 1371 (14) 308 (3) < Léthargie 202 (2) 525 (6) < Œdème périphériques 2188 (23) 588 (6) < Extrémités froides 81 (1) 579 (6) < Vertige 642 (7) 745 (8) * ayant une incidence >5% et une différence > 1% entre les groupes Lancet 2005; 366:

67 ENSEIGNEMENT N 9 de l étude ASCOT-HTA Chez des hypertendus en prévention primaire ayant 3 facteurs de risque associés, la stratégie basée sur l amlodipine, associée, si nécessaire, au perindopril apporte un meilleur contrôle tensionnel que la stratégie basée sur un bêta bloquant, associé, si nécessaire, à un diurétique. Cette stratégie apporte un bénéfice supérieur sur plusieurs événements cardiovasculaires majeurs. Le nombre d arrêts de traitement a été identique avec les deux stratégies. 67

68 LES ENSEIGNEMENTS d ASCOT-HTA Un bénéfice indépendant de la baisse de la PA ne peut être ni affirmé ni exclu. L étude ASCOT-HTA indique qu une stratégie basée sur un bêta bloquant, associé, si nécessaire, à un diurétique ne devrait pas être privilégiée dans cette population par rapport à la stratégie basée sur l amlodipine, associée, si nécessaire, au perindopril. 68