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1 Diplômed accèsauxétudesuniversitaires(daeu) Dossierdepré7inscription2015/2016 Attention : Ce dossier constitue pré-inscription à la préparation au DAEU. Votre inscription ne sera définitive qu après avoir passé les tests de niveau et les entretiens de positionnement, sous réserve d admission. Date de dépôt limite du dossier de pré-inscription * : 09 Septembre 2015 *Dépend de la date des tests de niveau retenue Début de la préparation au DAEU** (cours du soir et samedi matin ou Enseignement à Distance): Pré-rentrée semaine du 09 NOVEMBRE 2015 Formation : semaine du 16 NOVEMBRE 2015 Début de la préparation au DAEU Renforcé 1 ou 2 modules (cours du soir et/ou samedi matin)** : Pré-rentrée et formation : semaine du 01 SEPTEMBRE 2015 **Sous réserve de modifications des dates Vous pouvez envoyer votre dossier de pré-inscription à l adresse postale ci-dessous : Contact DAEU Fanny Roubineau Chargée de mission DAEU f.roubineau@unistra.fr 21 rue du Maréchal Lefebvre Bureau STRASBOURG Nom d usage : Prénom : Portable. : / /- / /- / /- / /- / / Mail : ` Comment avez-vous connu la formation DAEU? Internet Pôle Emploi/Cap Emploi SCUIO Centre de bilan de compétences ou autres institutions Mission Locale Autres (précisez) : 1

2 Diplômed accèsauxétudesuniversitaires(daeu) Dossierdepré7inscription2015/2016 A/ Conditions d inscription (fixées par l Arrêté du 03 Août 1994) Vous certifiez avoir interrompu vos études initiales depuis deux ans au moins, et satisfaire à l des conditions suivantes (cochez la case correspondant à votre situation) : Vous aurez 24 ans ou plus au 1 er octobre 2016 Vous aurez entre 20 ans et 24 ans au 1 er octobre 2016 et vous pouvez justifier au moment de l inscription de (compléter) : Pour pouvoir s inscrire, il faut totaliser 24 mois au minimum parmi ces différentes activités. / /mois d activité professionnelle, à temps plein ou partiel, ayant donnée lieu à cotisation à la sécurité sociale / /mois de service national / /mois consacrés à l éducation d un enfant / /mois d inscription à Pôle Emploi (période indemnisée ou non) / /mois de participation à un dispositif de formation professionnelle destiné aux jes à la recherche d emploi ou d qualification / /mois d exercice d activité sportive de haut niveau Vous devrez fournir les justificatifs correspondants. ATTENTION : Les personnes titulaires d un baccalauréat ou d un diplôme équivalent, ne peuvent pas valider le Diplôme d Accès aux Etudes Universitaires. Il est possible de s inscrire à l ou plusieurs matière(s) en vue de l acquisition d un complément de compétences. B/ Les tests de niveau : obligatoire et gratuits Matières : Français + Langue vivante (allemand ou anglais) Le dépôt de votre dossier de pré-inscription est indispensable pour pouvoir se présenter aux tests. Merci de ne cocher qu seule case. Tests de niveau n 1: Jeudi 09 avril 2015 de 17h30 à 19h30 Date de limite de dépôt de dossier 05 avril 2015 Tests de niveau n 2 : Jeudi 21 mai 2015 de 17h30 à 19h30 Date de limite de dépôt de dossier 14 mai 2015 Tests de niveau n 3 : Jeudi 18 Juin 2015 de 17h30 à 19h30 Date de limite de dépôt de dossier 11 Juin 2015 Tests de niveau n 4: Mercredi 16 Septembre 2015 de 17h30 à 19h30 Date de limite de dépôt de dossier 9 Septembre

3 Diplômed accèsauxétudesuniversitaires(daeu) Dossierdepré7inscription2015/2016 Cadre réservé au DAEU Dossier réceptionné le : / / / / / Date choisie pour les tests de niveau : / / / / / S est présenté aux tests OUI NON Statut Admis DAEU Admis DAEU Renforcé Non admis Pièces manquantes Champs non complétés CV Lettre projet professionnel Historique Pôle Emploi Justificatifs période d activité professionnelle (CF.A/Conditions d inscription) Copie pièce d identité Carte de séjour Copie des résultats DAEU ou bac (si nécessaire) Photo d identité (mercidenepas lacoller) 1. IDENTITÉ Civilité : Madame Monsieur Nom d usage : Nom de naissance : Prénom : Né (e)le : / / / / / / / / / / Âge : Comm de naissance : Code Postal :/ / / / / / Département : Pays : Adresse : Code Postal :/ / / / / / Ville : Dom. : / /- / /- / /- / /- / / Port. : / /- / /- / /- / /- / / Nationalité : Si ressortissant étranger, (la carte de séjour doit être en cours de validité au 31 octobre de l année de l examen) Carte de séjour valable du : / / / / / / / / / / au / / / / / / / / / Situation familiale : Célibataire Marié(e)/en couple Veuf (ve) Séparé(e)/Divorcé(e) Avez-vous des enfants à charge? NON OUI. Combien : " Etes-vous bénéficiaire du RSA? OUI NON " Avez-vous le statut travailleur handicapé? (Si, oui merci de joindre RQTH) OUI NON 3

4 2. PROJET DAEU Diplômed accèsauxétudesuniversitaires(daeu) Dossierdepré7inscription2015/2016 Attention : Il n est pas possible de s inscrire dans deux universités la même année. Le délai entre la première inscription au diplôme et son obtention ne peut excéder 4 ans. Il s agit : # d première inscription # d réinscription Année de la première inscription : / / / / Année de la dernière inscription : / / / / Université : Université : " La formation (cochez case) : DAEU A en présentiel (cours du soir 18h-20h30 + samedi matin) DAEU A à distance " L examen (cochez case) : Session globale (vous souhaitez passer les 4 matières sur un an) Sessions par modules capitalisables (vous souhaitez étaler votre formation sur 2 à 4 ans en passant 1, 2 ou 3 matières par année) " Pré-sélection des matières (à confirmer lors de l entretien individuel de positionnement) : Matières choisies Français (64h) Langue obligatoire : (64h).. Option1 : (50h).. Option 2 : (50h).. sera préparé en Langue vivante : Anglais ou Allemand sera préparé autre année déjà validé par le DAEU-A Options (2 au choix et au minimum 1 option parmi les 3 premières) : Géographie Histoire Mathématiques Culture générale Culture numérique déjà validé par le bac. général (date de validité 5 ans max.) Attention : Si vous choisissez de conserver la note obtenue en Français lors du baccalauréat, il n y aura pas de compensation possible entre les différents modules ; L ouverture des options en présentiel se fait sous réserve d un nombre suffisant d inscrits. " Nature de votre projet professionnel à l issue de la formation (études, concours, autres. Précisez) : Joindre lettre de motivation, dans laquelle vous expliquez en quelques lignes votre motivation à intégrer le DAEU et en quoi son obtention est étape nécessaire dans l atteinte ou la poursuite de votre projet professionnel et personnel. 4

5 3. ETUDES Diplômed accèsauxétudesuniversitaires(daeu) Dossierdepré7inscription2015/2016 " En quelle année avez-vous arrêté vos études? / / / / " A quel niveau? Terminale de Lycée général Terminale de Lycée technique ou professionnel Première ou seconde de Lycée général, technique ou professionnel CAP ou BEP Collège Intitulé de la filière suivie : Autre. Précisez: " Quel est le dernier diplôme obtenu? Année d obtention : / / / / Aucun BEPC BEP/CAP Autre. Précisez lequel : 4. SITUATION PROFESSIONNELLE A L ENTRÉE EN FORMATION " Quelle est votre situation professionnelle à votre entrée en formation? Salarié(e) (aller à 3.1) Demandeur d emploi (aller à 3.2) Indépendant(e) : Précisez : Congé parental ou maternité. Jusqu au : / / / / / Autre (retraite, congé maladie, etc). Précisez : EXPERIENCE PROFESSIONNELLE (tous emplois confondus) : / / ans et / / mois 3.1 Vous êtes salarié(e), En CDI En CDD : Jusqu au : / / / / / En intérim : Jusqu au : / / / / / En contrat aidé. Précisez lequel Temps complet Temps partiel. Combien d heures? / /heures par semaine Profession : Nom de l employeur : 3.2 Vous êtes demandeur d emploi " Vous êtes inscrit(e) à Pôle Emploi : OUI NON Date d inscription : / / / / / Si oui, bénéficiez-vous d assurance chômage : OUI NON Merci de joindre obligatoirement un historique Pôle Emploi. Date de fin du dernier emploi : / / / / / / / / " Vous êtes inscrit en Mission Locale : OUI NON Date d inscription : / / / / / " Vous êtes inscrit à CAP EMPLOI: OUI NON Date d inscription : / / / / / 5

6 5. COÛT DE LA FORMATION Diplômed accèsauxétudesuniversitaires(daeu) Dossierdepré7inscription2015/2016 DAEU 228h de formation 1400 (droits universitaires inclus) DAEU par modules capitalisables 1 module 520 (droits universitaires inclus) DAEU Renforcé 1 matière 268h de formation 1645 (droits universitaires inclus) DAEU Renforcé 2 matière 308h de formation 1890 (droits universitaires inclus) " Co-financement du Conseil Régional d Alsace Un nombre de places limité sera proposé avec un co-financement avec la Région Alsace. Attention, ce co-financement n est pas systématique. Sont prioritaires les demandeurs d emploi avec prescription de leur conseiller. Pour demander ce co-financement, merci de remplir la fiche de demande de financement Région Alsace. Pour les personnes inscrites à CAP Emploi, Pôle Emploi, Mission Locale, il est impératif de se faire prescrire la formation par son conseiller. " Paiement de la formation Le paiement de la formation n intervient qu après les entretiens de positionnement, sous réserve d admission et après établissement d un contrat de formation professionnelle continue. Il peut être échelonné pendant la formation. " Prise en charge de la formation par l entreprise Pour les salariés, la préparation au DAEU peut être prise en charge dans le cadre du plan de formation de votre entreprise. Nous pouvons vous fournir un devis sur simple demande. Pièces obligatoires à joindre au dossier: 1 photo d identité CV Lettre de motivation dans laquelle vous expliquez votre projet Photocopie pièce d identité en cours de validité Photocopie carte de séjour, le cas échéant Pour les demandeurs d emploi, historique Pôle Emploi Pour les moins de 24 ans au 01 octobre 2016, les justificatifs de vos périodes d activité professionnelle (ou historique pôle emploi) Pour les personnes souhaitant valider le français validé au baccalauréat ou des modules du DAEU A déjà acquis, la copie de vos résultats Pour les personnes souhaitant demander un co-financement par la Région Alsace, la fiche de demande de financement Région Alsace. Attention : votre dossier d inscription sera traité uniquement si toutes les rubriques sont correctement complétées et si tous les documents requis sont joints à votre dossier. Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis et avoir pris connaissance des modalités relatives à l inscription et à la réglementation. Fait à le Signature : 6