ETO peropératoire en chirurgie non cardiaque MONITORAGE HEMODYNAMIQUE

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1 ETO peropératoire en chirurgie non cardiaque MONITORAGE HEMODYNAMIQUE DILASSER Caroline, interne DESAR ILM. 30 juillet 2014

2 AUJOURDHUI ON APPREND L ETO EN S AMUSANT

3 Méc anismes instabilité hémodynamique L hypovolémie par pertes sanguines ou par baisse des résistances systémiques. L ischémie myocardique. L embolie pulmonaire et systémique thrombotique ou aérienne. L obstruction sous-valvulaire et la dysfonction ventriculaire droite. Rarement, la tamponnade et la dysfonction valvulaire surviendront dans le cadre d une chirurgie non cardiaque TRAITEMENT DIFFERENTS!

4 8 OBJECTIFs EvaluaUon des PRVG Calcul PAPS Calcul du Débit cardiaque Calcul FR EvaluaUon contraculité DiagnosUquer une valvulopathie ( Rao, IM) DiagnosUc CPA DiagnosUc Tamponnade

5 Généralités Calculs hémodynamiques Gradient de pression entre 2 cavités (équation de Bernoulli) - P = 4 (Vmax) 2 Equation de continuité - S1 V1 = S2 V2 d où : S2 = (S1 V1) / V2 - Débit cardiaque - Q (ml/min) = S (cm 2 ) ITV (cm) FC (min -1 )

6 EvaluaUon de la volémie Visuellement, tailles des cavités cardiaques Collapsus du VG en systole Flux transmitral Flux veines pulmonaires Doppler tissulaire Collapsibilité VCS

7 Schema 1. ESTIMATION PRVG

8 FLUX TRANSMITRAL - Coupes 4 cavités 0 -Curseur en aval orifice mitral -doppler pulsé -2 ondes E et A représentant le remplissage du VG -Onde E protodiastolique et A télédiastolique = systole auriculaire E, A, E/A, TDM, durée AM Ar Ar Flux mitral E A E A E A Tachycardie Fusion E A E A Chassot 2010

9 DOPPLER TISSULAIRE Ne prend pas en compte les conditions de précharge, Reflet de la relaxation active du VG La vélocité E normale est cm/s chez le jeune adulte et 8 cm/s après 70 ans 4 cavités MO 0, curseur au niveau de la paroi latéral Doppler tissulaire de l anneau mitral E A E E E A A A Chassot 2010 Stade 1 Stade 2 Stade 3

10 FLUX VEINEUX PULMONAIRE Coupe MO 90 rapport S/D, Ap-Am ECG Pression auriculaire a c x v y Flux veineux pulmonaire S D Ar Ar Flux mitral E A Chassot 2011

11 2. CALCUL DES PAPS La Vmax d une IT permet de calculer la différence de pression qui règne entre le VD et l OD en systole PAPsyst = 4 (VmaxIT) 2 + POD La Vmax est mesurée sur le tracé spectral qui présente la valeur la plus élevée et l enveloppe la mieux définie. position mi-oesophage entre 0 et 60 En l absence de PVC, on estime la POD selon l évaluation de la volémie ->Un collapsus respiratoire de > 50% de la VCI est synonyme de POD < 10 mmhg ; une absence de variabilité correspond à une POD > 15 mmhg

12 Calcul PAPS A 60 OG OD AP VD Flux IT ΔP = 4 (Vmax) 2 = 4 (VIT) 2 ΔP = m/s ΔP = 52 mmhg PAPs = 52 mmhg + POD PAPs = 62 mmhg B 360 Figure : Calcul de la pression pulmonaire par échocardiographie Doppler. A : Le fais

13 Insuffisance mitrale Coupe 4 cavités MO Grade I à IV Doppler couleur A B OG VG C OG D VG VG

14 SAM Mouvement systolique de la valve antérieur mitral Y penser dans le cadre des CMHOen cas d instabilité HD Obstruction de la chambre de chasse

15 Calcul Surface AorUque 1ere méthode = planimétrie Sévérité Vmax (m/s) Gradient moyen (mmhg) Surface aortique (cm 2 ) RA non serré < 3,0 < 25 > 1,5 RA moyennement serré 3,0-4, ,5-1,0 RA serré > 4,0 > 40 < 1,0 2 eme méthode = equation de continuité S1 V1 = S2 V2 SAo = ( SCCVG VCCVG ) / Vao

16 Calcul Surface AorUque A S1 B V1 S2 V2 Pression Vena contracta Vélocité Chassot 2010 S1 V1 = S2 V2

17 3. Calcul du Débit Cardiaque Q (ml/min) = S (cm 2 ) ITV (cm) FC (min -1 ) Valve aortique : -mesure de la surface dans son ouverture triangulaire mésosystolique ( -mesure du flux par voie transgastrique (long axe 0 ou 120 ) au doppler continu S = 2.6 cm 2 A B L ITV = 25 cm

18 4. CALCUL FR 1/ FR de diamètre Coupe petite axe 0 TG Tir TM (Diamètre diastolique diamètre systolique ) / diamètre diastolique x 100% Valeur normale > 25% 2/ FR de surface Si troubles cinétique segmentaire Mode 2D Bonne correlation avec FE

19 ContracUbilité / HVG Calcul paroi TG rondelle 0 Analyse contraction paroi inf / postérieur / latérale / antérieure et septale Diametre > 11 mm = HVG sévère A Vue transgastrique court-axe Paroi postéroinférieure Paroi latérale Paroi antérieure

20 Embolie pulmonaire CPA Signes indirects : -dilatation massive et dysfonction aiguë du VD -insuffisance tricuspidienne - bombement du septum interauriculaire dans l OG - bombement permanent du septum interventriculaire dans le VG - restriction du VG -

21 Epanchement péricardique Tamponnade -La tamponnade est un diagnostic clinique -L épanchement liquidien circonférentiel égalise les pressions de remplissage des 4 cavités SDG : rapidité de sa constitution

22 SimulaUon A vous