Objectif ENC N 91. Infections nosocomiales. Définitions (2) ED du MIF correspondant à l'objectif n 91 : infections nosocomiales

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1 Objectif ENC N 91 Infections nosocomiales Reconnaître le caractère nosocomial d une infection Pr Vincent Le Moing Dr Christina Psomas Mldi Maladies if infectieuses i et tropicales CHU de Montpellier Savoir appliquer et expliquer les mesures de prévention des infections nosocomiales Décembre 2011 IAS Définitions (1) Infection associée aux soins IAS : = Toute infection survenant au cours ou à la suite d une prise en charge (diagnostique thérapeutique préventive) d un dun patient si elle n était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge. Risque inhérent aux soins Critère de qualité des soins Infection nosocomiale IN: infection acquise dans une structure desanté (ni en incubationnini présente à l admission dans l établissement) Infection contractée lors de soins ILS: infection acquise lors de soins réalisés hors établissement de santé Définitions (2) Infection nosocomiale = présumée acquise à l hôpital = absente ou pas en incubation lors de l admission = en pratique, délai > heures après l admission survenue parfois tardive site opératoire => 30 j matériel étranger => 1 an Colonisation: portage de microorganisme sans conséquence dommageable pour le sujet porteur; la colonisation précède souvent l infection qui se traduit par des symptômes Infection communautaire = présumée acquise en-dehors de l hôpital

2 Autre élément devant faire évoquer une origine nosocomiale de l infection Les infections nosocomiales sont souvent (mais pas exclusivement) causées par des microorganismes résistants aux antibiotiques; ces microorganismes sont très rarement responsables d infections communautaires : Bactéries multi-résistantes (BMR) surtout: Staphylococcus aureus méthicilline-résistant, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., entérobactéries sécrétrices de bétalactamase à spectre étendu (BLSE) Champigons: Candida spp., Aspergillus spp. réservoir = homme >>> environnement sélection favorisée par antibiothérapie(s) Epidémiologie Prévalence : 9% en moyenne => 20% en soins intensifs Incidence : 0,1 à 10/100 pts-jours selon les services Principaux sites d infection: infections urinaires : 40% pneumonies sous ventilation mécanique: 20% infections du site opératoire : 15% infections sur cathéters : 15% Physiopathologie (1) Pourquoi l infection? Geste ou procédure «invasif if» effraction des barrières naturelles cathéter, chirurgie =effraction de la peau sonde vésicale = contournement des méats et sphincters urinaires sonde naso-trachéale = abolition du réflexe nauséeux et de l épuration mucociliaire Immunodépression générale (âge, maladie, traitements, dénutrition )et locale due au matériel étranger (s entoure d un biofilm qui protège les bactéries du système immunitaire et des antibiotiques) favorisent les infections gravité des infections Physiopathologie (2) Pourquoi les BMR? Environnement hospitalier colonisation des patients, du personnel (flore transitoire) et de l environnement dissémination manuportée transmission croisée Antibiothérapie thé i modification de la flore digestive (et cutanée) colonisation par micro-organismes inhabituels (résistants aux antibiotiques, opportunistes)

3 Conséquences des infections nosocomiales Pour le patient => priorité de santé publique durée d hospitalisation morbidité mortalité?? (difficile de faire la part de l infection et du terrain dans la plupart des cas => pas de chiffre fiable pour le moment) Pour la société => priorité politique image de la médecine et de l hôpital surcoût indemnisation du préjudice: assurance du médecin ou de l hôpital si faute = démonstration que l hôpital et/ou le médecin n ont pas tout fait ce qui était en leur pouvoir pour prévenir l infection Office National d Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) si absence de faute Principaux moyens de prévention Surveillance et mise en place des mesures de prévention: Dans chaque hôpital: Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) Unité opérationnelle d hygiène => rédaction et mise à disposition de tous les soignants de protocoles écrits concernant la prévention du risque infectieux Bon usage des antibiotiques = limiter les BMR Limiter les gestes et procédures invasifs Antibioprophylaxie chirurgicale Architecture: élimination des déchets réseaux d eau travaux (aspergillose) Hygiène = ensemble des mesures non spécifiques destinées à prévenir la transmission d agents pathogènes entre individus Précautions Standard Précautions complémentaires Précautions d hygiènes Sl Selon le risque infectieux. Pour tout le personnel lors de tout risque de contact avec le sang, les liquides biologiques ou tout autre produit d origine dorigine humaines Pour tout patient quelque soit son risque infectieux. Contact Gouttelette s Air Précautions standard Hygiène des mains en privilégiant la friction hydro-alccolique et en respectant toutes ses indications Port de gants si risque de contact avec sang, liquides biologiques, muqueuses ou peau lésée Port de masque par le soignant si présence de signes d infection respiratoire + visière si risque de projection de sang Protection de sa tenue par surblouse à usage unique pour les soins souillants, mouillants, à risque de projection

4 Quizz Hygiène des Mains Principes de l hygiène des mains A. Le manuportage est le principal mode de transmission des microorganismes. B. L hygiène des mains est inefficace pour réduire le taux d IN à transmission croisée C. La flore résidente naturelle ou saprophyte est rarement à l origine d infections nosocomiales. D. La friction au SHA est à privilégier lorsque les mains ne sont pas souillées (salissures visibles). E. L hygiène c est pénible. FAUX FAUX Pourquoi? diminuer la flore bactérienne présente sur les mains: résidente = staphylocoques, corynébactéries transitoire i +++ = transmise du patient au soignant = entérobactéries, é BMR Quand? à l arrivée dans le service après manger, être aller aux toilettes, s être mouché au cours des soins (cf.) Garanties d efficacité ongles courts pas de bijoux (y compris montres, alliances ) Comment : friction avec une solution hydro-alcoolique (SHA): 7 x 5 (cf.)

5 Précautions complémentaires contact Indications multiples: microorganismes transmissibles par contact direct avec le patient (BMR, infections digestives, streptocoque A, VZV, grippe, VRS ) Chambre seule ou regroupement («cohorting») Surblouse pour soins directs avec le patient ou contact avec son environnement proche (ne s applique pas aux visiteurs) Matériel dédié (dont sthéthoscope) Quizz Masque (1) A. Le masque chirurgical est destiné à éviter, lors de l expiration de celui qui le porte, la projection de secrétions des voies aériennes supérieures oude salive pouvant contenir des agents infectieux transmissibles par voie «gouttelettes» ou «aérienne». B. Porté par le soignant, il prévient la contamination du patient et de son environnement (air, surface, produits ). C.Porté par le patient contagieux, il prévient la contamination de son entourage et de son environnement. D.Par ailleurs le masque médical protège celui qui le porte contre les agents infectieux transmissibles par voie «gouttelettes» (particules > à 5µm). En aucun cas il ne le protège contre les agents infectieux transmissibles par voie «aérienne» (particules < à 5µm).

6 Quizz Masque (2) Quizz Masque (3) A. Un appareil de protection respiratoire filtrant contre les particules protège son porteur contre l inhalation d agents infectieux à transmission aérienne ou à transmission par voie «gouttelettes». B. FFP a pour traduction «Pièce faciale filtrante» C. Le FFP, destiné à protéger celui qui le porte contre l inhalation d agents infectieux transmissibles par voie aérienne ne le protège pas contre le risque de transmission par voie gouttelettes D. Les masques de protection FFP doivent impérativement : être mis en place avant de pénétrer dans la chambre et être retirés après être sorti de la chambre. FAUX A. Un appareil de protection respiratoire filtrant contre les particules protège son porteur contre l inhalation d agents infectieux à transmission aérienne ou à transmission par voie «gouttelettes». B. FFP a pour traduction «Pièce faciale filtrante» C. Le FFP, destiné à protéger celui qui le porte contre l inhalation d agents infectieux transmissibles par voie aérienne ne le protège pas contre le risque de transmission par voie gouttelettes FAUX D. Les masques de protection FFP doivent impérativement : être mis en place avant de pénétrer dans la chambre et être retirés après être sorti de la chambre. E. Les masques chirurgicaux sont des masques «altruistes», les masques FFP sont des masques «égoïstes». Transmission Goutelettes Transmission Aérienne Infections liées aux cathéters (ILC) Les plus grosses particules (droplets), supérieures à 5 μmde diamètre, vont sédimenter rapidement et diffuser sur une faible distance voisine du mètre (ce sont les «courts-courriers» de la transmission aérienne à l origine de la transmission «gouttelettes»). méningocoque, VRS, coqueluche, grippe Les particules plus fines (droplet nuclei), notamment celles autour du micron, vont rester en suspension durant plusieurs heures (une particule d un micron sédimente d un mètre en huit heures environ) et diffuser plus largement dans l espace (ce sont les «longs-courriers de la transmission aérienne» à l origine de la transmission «aérosols»). varicelle, rougeole, tuberculose, grippe? Voie d abord veineuse ou artérielle Définitions i i : pus au niveau de l orifice ou bactériémie + culture du cathéter positive Risque : veineux central : 1 à 8% veineux périphérique < 1% artériel < 1% Staphylocoques (flore cutanée), méthicilline-résistant +++ BGN ou levures si hospitalisation prolongée ou antibiothérapie

7 ILC Physiopathologie Contamination : lors de la pose (faute d asepsie) = voie exoluminale (risque plus important dans les 10 jours suivant la pose) manipulations de la voie = voie endoluminale hématogène (greffe secondaire lors d une bactériémie d autre origine) < 10% Risques = choc septique, métastases septiques (S. aureus), endocardite (> 50% en cas de bactériémie à S. aureus sur cathéter), thrombophlébite septique ILC prévention et traitement curatif Prévention : limiter les indications et la durée de la perfusion asepsie lors de la pose pansement occlusif changement du KT périphérique / 3j si possible KT central: abord sous-clavier plutôt que jugulaire; éviter l abord fémoral voies protégées : chambre implantable, tunnelisation Traitement curatif: retrait rapide du cathéter en principe (possibilité de traitement local par verrou dans certains cas) antibiothérapie urgente +++ probabiliste couvrant les staphylocoques méthicilline-résistants puis adaptée Infections urinaires nosocomiales Définitions et épidémiologie Définition: bactériurie significative > 10 5 ufc/ml f/ et symptomatique ti (i (si asymptomatique: ti colonisation) Principal facteur de risque = sondage vésical Première cause d i dinfection nosocomiale = bon indicateur d hygiène hospitalière Mortalité faible (0,1%) Infections urinaires nosocomiales Physiopathologie Le matériel ilétranger favorise la colonisation i qui se fait par deux voies: endoluminale: (75%) urines contaminées dans le système collecteur lors du sondage ou surtout à l occasion d ouvertures du système collecteur transurétrale : (25%) entre la muqueuse urétrale et la sonde

8 Infections urinaires nosocomiales Prévention Infections urinaires nosocomiales Principes du traitement Limiter i les indications i et la durée du sondage vésical étui pénien sondage intermittent Asepsie lors de la pose Système de drainage clos en permanence +++ Toilette génitale journalière et après chaque selle Désinfection du méat Hydratation suffisante Traitement des infections i uniquement et pas des colonisations ablation de sonde si possible antibiothérapie adaptée (on attend l antibiogramme si possible) en cas de signes de gravité (sepsis grave): traitement probabiliste en fonction durée de séjour et épidémiologie locale, prélèvements antérieurs Infections du site opératoire Définitions ISO = survenue dans les 30 jours suivant l intervention (dans l année si pose de matériel étranger) écoulement purulent ou abcès ou constatation d une infection lors d une réintervention Trois niveaux de profondeur : 1. superficielle : au dessus de l aponévrose 2. profonde : au niveau ou en dessous de l aponévrose 3. de l organe Infections du site opératoire Physiopathologie Contamination par : souillure pré-opératoire (ex : traumatisme ouvert) la flore du malade +++ (défaut d asepsie cutanée = préparation insuffisante, asepsie du champ opératoire mal faite..) => risque de BMR si hospitalisation pré-opératoire l environnement per-opératoire (défaut de lavage des mains, rupture d asepsie au bloc) l environnement post-opératoire pansements: diffusion locale sondes urinaires, cathéters : risque de bactériémie et d infection par voie hématogène

9 Infections du site opératoire Epidémiologie Principal facteur de risque = site de l intervention qui détermine la contamination i de la plaie li Autres facteurs de risque : terrain: état général (score ASA) diabète, immunodépression tabac: multiplie le risque par 3 durée d hospitalisation antérieure préparation pré-opératoire durée d intervention chirurgie récente Epidémiologie bactérienne varie en fonction de la nature de la chirurgie Classification d Altemeier Classe I : chirurgie propre risque infectieux 1-2% (< 1% en neurochirurgie) pas de traumatisme, ti pas dinflammation, d i pas d ouverture de viscère creux ex : orthopédie réglée, neurochirurgie, chirurgie cardiaque Classe II : chirurgie propre contaminée : risque infectieux : 5-20% ouverture d un viscère creux avec contamination minime ex : chirurgie ORL, urinaire, digestive haute, thoracique Classe III : chirurgie contaminée : risque infectieux : 20-35% traumatisme ouvert < 4 h, voies biliaires ou urinaires infectées, contamination importante du tube digestif (chirurgie colique) Classe IV : chirurgie sale : risque infectieux > 50% infection bactérienne, traumatisme ouvert > 4 h, contamination fécale NNISS National Nosocomial Infections Surveillance System (US) Classe de contamination d Alteimer 0 = chirurgie propre ou propre contaminée 1 = chirurgie contaminée, sale ou infectée Score ASA (American Society of Anesthesiologist) 0 = patient sain ou avec maladie systémique légère (ASA 1-2) 1 = patient avec atteinte systémique sérieuse ou invalidante, ou patient moribond (ASA 3-5) Durée d intervention 0 = durée égale ou inférieure au percentile 75 (P75) de la distribution pour la catégorie d actes opératoires considérée 1 = durée supérieure au P75 Taux d ISO varie de de 1,5% (NNISS à 0) à 15% (NNISS à 3) Pronostic des ISO Pronostic vital : sepsis chirurgie cardiaque: endocardite, médiastinite neurochirurgie: méningite, abcès du cerveau Pronostic fonctionnel : orthopédie chirurgie vasculaire ophtalmologie

10 Diagnostic des ISO ISO = premier diagnostic à évoquer en cas de : fièvre syndrome inflammatoire septicémie survenant dans le mois suivant la chirurgie Ecoulement purulent au niveau de la cicatrice i Rôle de l imagerie (échographie, TDM ) Diagnostic parfois lors de la réintervention Prévention des ISO Hospitalisation le plus tard possible Arrêt du tabac Préparation de l opéré décontamination digestive douche dépilation par tondeuse ou crème épilatoire (pas de rasage) antisepsie +++ Asepsie lors de l i lintervention ti Salle et matériel (flux laminaire pour chirurgie propre) Antibioprophylaxie chirurgicale classes I et II d Altemeier adaptée à la flore cutanée ou muqueuse procédures écrites, traçabilité Conférence d'experts Tabagisme périopératoire SFAR Association Française de Chirurgie Office Français de prévention du tabagisme. Octobre La fumée de tabac altère le processus de cicatrisation et favorise les complications chirurgicales postopératoires. Une abstention de 4 semaines réduit ce risque. 2. Le tabagisme majore le risque de complications infectieuses postopératoires. Un sevrage de 4 à 6 semaines réduit ce risque. 3. Le tabac retarde la consolidation osseuse et majore le risque de pseudarthrose après chirurgie orthopédique. 4. L'arrêt postopératoire du tabac a un effet bénéfique sur les processus de cicatrisation postopératoire et il diminue le risque de thrombose après pontage vasculaire périphérique. 5. Les substituts nicotiniques peuvent faciliter la cessation du tabagisme en particulier en cas de dépendance importante. Ils n'ont que très peu d'interférence avec les agents de l'anesthésie.