ANTIBIOTHERAPIE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES

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1 ANTIBIOTHERAPIE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES H. GEORGES SERVICE DE REANIMATION. CH TOURCOING

2 Mortalité à la phase aigue : 20 % Séquelles : 30 % avec la rapidité de la stérilisation du LCR Urgence thérapeutique absolue Critical care 2016

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4 Méningite à pneumocoque Méningite à pneumocoque Cefotaxime 300 mg/kg/j* en 4 perf ou administration continue (DC; 50 mg/kg) Ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j en 1 ou 2 perf Pas plus de 24 g chez l adulte

5 Méningite à méningocoque Céfotaxime 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP (DC de 50 mg/kg) Ou Ceftriaxone 75 mg/kg/j en IV (1à 2 inj)

6 Examen direct positif Antibiotique Dosage Suspiscion de listériose (Bacille gram +) Amoxicilline + Gentamicine 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP 3 à 5 mg/kg/j Suspiscion de H. Influenzae (Bacille gram -) Céfotaxime ou Ceftriaxone 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP (DC de 50 mg/kg) 75 mg/kg/j en IV (1à 2 inj) Suspiscion d E. Coli (Bacille gram -) Céfotaxime ou Ceftriaxone 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP (DC de 50 mg/kg) 75 mg/kg/j en IV (1à 2 inj) Enfant de moins de 3 mois + gentamicine 3 à 5 mg/kg/j

7 Examen direct négatif Examen direct négatif Sans arguments en faveur d une listériose* Antibiotique Céfotaxime ou Ceftriaxone Dosage 300 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP (DC de 50 mg/kg) 100 mg/kg/j en IV (1à 2 inj) 3 à 5 mg/kg Avec arguments en faveur d une listériose Céfotaxime ou Ceftriaxone + Amoxicilline + gentamicine 300 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP (DC de 50 mg/kg) 100 mg/kg/j en IV (1à 2 inj) 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP 3 à 5 mg/kg/j * Terrain, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique

8 Antibiothérapie Données épidémiologiques Particularités du site infecté posologie mode d administration Corticothérapie

9 Méningites - Proportion relative des bactéries responsables, France métropolitaine % 80% 60% 40% 20% 0% Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae Source : Epibac, InVS

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11 Résistance du pneumocoque 2006 ATB Valeurs critiques % S % I % R Pénicilline 0.06 mg/l > 1 mg/l Amoxicilline 0.5 mg/l > 2 mg/l Céfotaxime 0.5 mg/l > 2 mg/l Ceftriaxone 0.5 mg/l > 2 mg/l souches de pneumocoques isolées en CNRP-INVS

12 CNRP 2013

13 Résistance du Méningocoque CNR méningocoque méningo B : 68% des cas 22 % de purpura fulminans associé

14 Méningite à listéria quand on a moins de 50 ans et que l on est pas immunodéprimé? - 30 patients - Age moyen : ans - immunodépression : 20/30

15 72 Leucémie myeloide 82 Polyarthrite; CS 73 Carcinome cutané CS 62 Carcinome oesophage 49 Carcinome digestif encéphalites 11 cas de listériose confirmée CS

16 Place de la gentamicine?

17 Place de la gentamicine?

18 Méningites bactériennes communautaires: autres bactéries De Gans NEJM 2002 n (%) S. pneumoniae 25 (39%) N. meningitidis 10 (15.6%) S. aureus 4 (6.2%) S. viridans 2 (3.1%) E. coli 2 (3.1%) P. mirabilis 2 (3.1%) H. influenzae 1 (1.5%) E. aerogenes 1 (1.5%) Non déterminé 17 (26.5%) Flores-cordero Int. care Med. 2003

19 Antibiothérapie : particularités du site méningé Immunologiques Inoculum généralement élevé Rôle faible de la phagocytose Caractéristiques des ATB Hydro ou lipo solubilité Ionisation et Liaison aux protéines Poids moléculaire Clairance du LCR

20 Mécanisme Espace vasculaire Barrière méningée LCR Diffusion passive (petit PM, lipophilie) Diffusion active (présence de transporteurs membranaires) Mécanisme actif d efflux Clairance du LCR Antibiotique Protéine de transport

21 Bonne diffusion Diffusion moyenne Mauvaise diffusion Chloramphenicol Fluoroquinolones Fosfomycine SMX - TMP Rifampicine Imidazolés Linézolide C3G Imipénème Vancomycine** Téicoplanine Méropénème Amoxicilline Aminosides** Pénicilline M Macrolides Lincosamides C 1 et 2G Cyclines Synergistines 30 à 50 % des taux sériques 20 % des taux sériques

22 Antibiotique poso interv (h) CSF (mg/l) CMI (mg/l) Amoxicilline 12 g Cefotaxime 8-12g Ceftriaxone 4 g Vancomycine 2-3 g Stérilisation du lcr Quotient inhibiteur (CMI) > 10 Pénétration des antibiotiques dans le LCR chez l homme

23 L antibiothérapie doit être instaurée au plus tard dans les 3 heures, idéalement dans l heure qui suit l arrivée à l hôpital Toute situation conduisant à retarder la ponction lombaire impose la mise en place d une antibiothérapie probabiliste L antibiothérapie doit être débutée avant la PL dans 3 situations : - purpura fulminans - prise en charge hospitalière ne pouvant pas être réalisée dans les 90 minutes - CI à la PL (anomalies de l hémostase, risque d engagement cérébral, instabilité hémodynamique )

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25 Les indications à la réalisation d une imagerie cérébrale Avant la PL sont : - les signes de localisation neurologiques - GCS 11 - crises d épilepsie récentes ou en cours : 48% ont un scan avant la PL

26 Guidelines en 2004 Guidelines revu en 2009

27 2009

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29 Préférence pour l administration continue - Intérêt pour les bétalactamines à demi vie courte - chances de succès dans les infections systémiques - pénétration méningée - Pas prouvée en clinique pour les méningites

30 CMI Méningite amox < 0.1 à pneumocoque g/ml amox 200 mg/kg/j ou cefotaxime à 200 mg/kg/j si CMI C3G < 0.5 g/ml CMI amox 0.1 g/ml cefotaxime 300 mg/kg/j 200 mg/kg/j si CMI C3G < 0.5 g/ml 10 à 14 j de traitement CMI amox < 0.1 g/ml amox ou maintien C3G CMI amox 0.1 g/ml Céfotaxime 200 mg/kg/j 4 à 7 jours de traitement

31 Allergie aux bétalactamines! Pas de reco dans le texte court! Fluoroquinolones fosfomycine meropenem ou imipenem 2 gr/8h linezolid vancomycine 60 mg/kg/j après DC rifampicine 600 mg X 2 Chloramphenicol 25 mg/kg x 4 Bactrim 5 mg/kg x 2 à 4

32 En cas de méningite à pneumocoque d évolution clinique non favorable à près 48 à 72 h de traitement : - Imagerie cérébrale - PL C3G à dose max associée à la rifampicine (10 mg/kg/12 h ) ou vanco

33 Contrôle à H48 si CMI C3G > 0.5 g/ml Evolution défavorable avec concentration C3G LCR

34 ADULTE DEXAMETHASONE La DXM est recommandée, immédiatement avant ou de façon concomitante à la première injection d antibiotique en cas de : -diagnostic microbiologique initial de méningite à pneumocoque (grade A) -méningite à méningocoque - diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique avec traitement probabiliste CI : immunodéprimé, HIV, Choc, ATB IV ant Posologie : 10 mg toutes les 6 h pendant 4 jours

35 Pronostic Corticothérapie Mortalité : 10 à 30% Méningites à pneumocoque : 25% Complications intra-cérébrales : 75%: - œdème cérébral diffus : 29% - hydrocéphalie : 16% - complications artérielles cérébrales : 22% - complications veineuses cérébrales : 9% - hémorragies intracérébrales : 10% Score GOS = 5 à la sortie de l hôpital : 48.3%

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38 ANTIBIOTIQUES

39 CORTICOIDES

40 CORTICOIDES ANTIBIOTIQUES

41 Thérapeutique adjuvante : les corticoides 301 adultes avec une méningite bactérienne DXM IV 10 mg, 15 à 20 min avant la 1ère administration d ATB puis 10 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours DXM n= 157 Placebo p n=144 Évolution défavorable 15% 25% 0.03 décès 7% 15% 0.04 De Gans NEJM 2002

42 Thérapeutique adjuvante : les corticoides MENINGITES A S. PNEUMONIAE n=108 DXM n=58 Placebo n=50 p Évolution défavorable 26% 52% décès 14% 34% 0.02 De Gans NEJM 2002

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44 - Excellente pénétration - Modèles expérimentaux (méningites à PSDP) (moxifloxacine, gatifloxacine) - Moxifloxacine recommandée par l IDSA (tt alternatif à association C3G-vanco) - Lévofloxacine - Mycoplasme - Listeria - E coli - Méningite tuberculeuse - pneumocoque

45 Des données expérimentales intéressantes Succès cliniques dans méningites à pneumocque et à staph Sakoulas AAC 2015

46 Meropenem > Imipenem-doripenem

47 Pénétration médiocre Modèles expérimentaux favorables Efficace dans les méningites à pneumocoque peni et cephalo R à la dose de 15 et 25 mg/kg (bactéricide) Pénétration 10% Activité identique à la vanco En association avec la rifampicine

48 Méningites à acinetobacter mdr

49 Excellente pénétration dans le LCR Traitement en 1 ère ligne des méningites post neurochirurgicales (IDSA)

50 Excellente diffusion Echec rapporté aux doses usuelles probables des doses avec la nécessité de mesurer les concentrations obtenues? Méningites post neurochir

51 Anatomiques : particularités de la Barrière hémato-méningée Barrière hémato-méningée : - cellules endothéliales des capillaires sanguins - cellules épithéliales des plexus choroides