ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L ADULTE - RECOMMANDATIONS (Conférence consensus SPILF 2008)

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1 ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L ADULTE - RECOMMANDATIONS (Conférence consensus SPILF 2008) Dr Pierre-Julien ROGEZ SAU CHR G. DRON TOURCOING

2 CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE (1) Incidence générale en France : 2,23/ habitants, soit 1400 cas/an. ( 44/ an) Pneumocoque : 50 à 70% Méningocoque : 20 % Streptocoque B Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae Mortalité 20% adulte - 10% enfant Séquelles 30% 95% des cas entre 1 et 24 ans 5 à 10% pour chacun

3 CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE (2)

4 CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE (3)

5 CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE (4) Problème de la résistance bactérienne PSDP(CMI pénicilline 0,1 à 1 μg/ml) Enfant > adulte Méningocoque SD péni 30% H. influenzae Pénicillinase + 1/3 Listéria R naturelle aux C3G

6 RÉSISTANCE DU PNEUMOCOQUE ATB Valeurs critiques % S % I % R Pénicilline 0.06 mg/l > 1 mg/l Amoxicilline 0.5 mg/l > 2 mg/l Céfotaxime 0.5 mg/l > 2 mg/l Ceftriaxone 0.5 mg/l > 2 mg/l Vancomycine 4 mg/l > 8 mg/l souches de pneumocoques isolées en CNRP-INVS

7 RÉSISTANCE DU MÉNINGOCOQUE La proportion de souches de sensibilité diminuée à la péni G est passée de 25% en 2006 à 32% en 2007 Pas de diminution de sensibilité aux C3G Péni I: CMI > mg/l Péni R : CMI > 1 mg/l Données INVS

8 ORIENTATION ETIOLOGIQUE MENINGOCOQUE hiver, épidémie, collectivité, début brutal, purpura, pas de focalisation PNEUMOCOQUE éthylisme, asplénie, VIH, ATCD (trauma crânien, chir base du crâne, méningite), rhinorrhée, début brutal, infection ORL ou pulmonaire associée, coma, focalisation LISTERIA grossesse, épidémie, > 50 ans, début progressif, rhombencéphalite, LCR panaché

9 FACTEURS D ACQUISITION D UN PSDP Hospitalisation 3 mois Prise récente de βlactamines Immunodépression (VIH, aspléne, cirrhose ) Vie en collectivité (enfants) ± 30% chez l adulte ( 50% chez l enfant) ont une résistance de haut niveau E test (péni, amox, C3G) indispensable pour tout pneumocoques dans le LCR

10 FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC le germe pneumocoque : 30 % méningocoque : 7 % de décès l âge otite ou sinusite associée absence de rash cutané importance des troubles de vigilance tachycardie hémoculture + thrombopénie peu de leucocytes dans le LCR Van de Beek D., NEJM, 2004, 351,

11 L ENJEU AUX URGENCES Poser le diagnostic initial de méningite bactérienne Prise en charge thérapeutique appropriée Quels examens paraclinique? Quelle antibiothérapie? Quel(s) traitement(s) adjuvant(s)? Quelle orientation pour le malade?

12 RECONNAÎTRE LA MÉNINGITE BACTÉRIENNE : SENSIBILITÉ ET SPÉCIFICITÉ DES SIGNES CLINIQUES (1) 1 méta analyse clinique effectuée par recherche MEDLINE, de 1966 à juillet 1997, avec 139 études et 10 retenues [Attia JAMA 1999] ; 2 études prospectives sur la sémiologie clinique 3 études prospectives sur les signes cliniques et autres aspects des méningites bactériennes de l adulte [Flores- Cordero Intensive Care Med 2003, Hasbun NEJM 2001, van de Beek NEJM 2004] ; 4 études rétrospectives chez l adulte, 3 articles de type «Review» [Fitch et van de Beek Lancet ID 2007, van de Beek NEJM 2006, Choi CID 2001] 1 article de type «Guidelines» [Thomson Lancet 2006].

13 RECONNAÎTRE LA MÉNINGITE BACTÉRIENNE : SENSIBILITÉ ET SPÉCIFICITÉ DES SIGNES CLINIQUES (2) Prévalence des signes fonctionnels dans le diagnostic de méningite de l adulte [Métaanalyse-Attia JAMA 1999] N patients céphalées(%) nausées (%) cervicalgies (%) 34(28MV) (34MV) Sensibilité 50(32-68) N= (22-38) N= 136 -

14 RECONNAÎTRE LA MÉNINGITE BACTÉRIENNE : SENSIBILITÉ ET SPÉCIFICITÉ DES SIGNES CLINIQUES (3) T2- Prévalence des signes physiques dans le diagnostic de méningite de l adulte [Métaanalyse-Attia JAMA 1999; 10/139 papiers de 1966 à 97] N 1 Nptts 2 Fièvre Raideur Conscience Fièvre, raideur S. neuro Rash Kernig cervicale altérée nucale, conscience focaux altérée 1 34* 71% 15% % * Se(%) (78-91) (58-82) (52-82) (22-69) (15-31) (1-43) - N= = Numéro de l étude par ordre d apparition in [11]; 2 = Nombre de patients de l étude; 3 = sur 28 patients avec méningite bactérienne (fièvre, raideur nucale, céphalées) «L absence de fièvre, raideur nucale et altération de la conscience élimine le diagnostic de méningite»

15 RECONNAÎTRE LA MÉNINGITE BACTÉRIENNE : SENSIBILITÉ ET SPÉCIFICITÉ DES SIGNES CLINIQUES (4) Valeur diagnostique des signes avant ponction lombaire [d après Thomas CID 2002-étude prospective] N de patients Se% Sp% VPP% VPN% Signes Avec Sans méningite Kernig Présent 3 8 Absent Brudzinski Présent 3 8 Absent Rigidité nucale Présente Absente patients «suspects» de méningite, 297 avec PL, 80 méningites (> 6EB) dont 3 MB

16 RECONNAÎTRE LA MÉNINGITE BACTÉRIENNE : SENSIBILITÉ ET SPÉCIFICITÉ DES SIGNES CLINIQUES (5) La plus récente et importante étude prospective [Van de Beek et al. NEJM 2004] 696 épisodes de MB communautaires (51% à St. pneumoniae et 37% à N. meningitidis) d octobre 98 { Avril 02 en Hollande, La triade «fièvre, raideur méningée et altération de la conscience» a une Sensibilité de 45% 95% des patients avec ménigite bactérienne avaient au moins 2 des signes parmi les céphalées (87%), la fièvre (77%), la raideur nucale (83%) et une altération de la conscience (Glasgow < 14 chez 69%, avec coma chez 14%) signes neurologiques focaux: 33% des cas La classique triade était plus fréquente lors de méningite à St. pneumoniae qu { N. meningitidis ( 58% vs 27%, P<0.001) rash pétéchial: 176/683 épisodes (26%), avec N. meningitidis dans 162 épisodes et St. pneumoniae dans 8 épisodes

17 RECONNAÎTRE LA MÉNINGITE BACTÉRIENNE RECOMMANDATIONS -> Diagnostic hautement probable ->PL (d autant plus qu y sont associées des céphalées) -> Diagnostic hautement probable ->PL -> Diagnostic doit être évoqué -> PL (sans troubles de conscience, ni raideur de nuque, ni troubles neurologiques) -> Garder le diagnostic à l esprit -> PL à discuter, surtout si CRP +/- PCT élevées.

18 Examens complémentaires (1) 3 tubes de LCR (40 gouttes chez l enfant, 100 gouttes chez l adulte) Communication : clinique au bactériologiste, résultats au clinicien dans l heure Gram + : antibiogramme directement, si pneumocoque : E-tests pour Cefotaxime et Ceftriaxone. Culture de LCR reste la référence Si ED négatif : Test immunochromatoraphique (BINAX pour pneumocoque) PCR/LCR (pneumo, méningo) et sang (méningo)

19 Examens complémentaires (2) Au moins une Hémoculture Biopsie cutanée si purpura Lactate LCR : si < 3,2 nmol/l, MB très peu probable PCT sérique : si < 0,5 ng/ml, MB très peu probable

20 Examens complémentaires Scanner et PL (1) Scanner avant la PL : Pratique trop fréquente en France avec un impact potentiel sur la mortalité Tendance { retarder l antibiothérapie (p=0,09) 1 : 3,8 heures après l admission si scanner avant PL 2,9 heures après l admission en l absence de scanner 1. Hasbun et al. Computed Tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. New Engl J Med 2001; 345;24:

21 Examens complémentaires Scanner et PL (2) Problématique PL indispensable au Traitement Pronostic dépend de la rapidité du traitement ATB Négativation rapide de la culture de LCR après ATB Risque théorique d engagement cérébral par déséquilibre de pression = CI à la PL Risque cependant minime même en présence d une lésion intracrânienne exerçant un effet de masse Analyse rétrospective de 94 patients présentant un ou des abcès cérébraux 1 55 ont eu une PL (non indiquée) Effet de masse constaté chez 65% des patients 1 décès lié à un engagement 6 heures après la PL (relation de cause à effet?) 1. Tattevin et al. Bacterial Brain Abscesses: A Retrospective Study of 94 Patients Admitted to an Intensive Care Unit (1980 to 1999). Am J Med.

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23 Examens complémentaires Scanner et PL (3) Scanner avant PL : Les indications restent cliniques (risque d engagement) 1. Signes de localisation neurologiques 2. Crises convulsives Récentes ou en cours Focales (enfants et adultes) ou généralisées (adultes) 3. Troubles de la vigilance => proposition de fixer le seuil à Glasgow 11 (pour ne pas inclure les confusions mentales) Antibiothérapie débutée après Hémocultures et avant Scanner

24 Examens complémentaires (3) Troubles hémostase/traitement anticoagulant Collapsus/Choc Signes d engagement clinique Mydriase unilatérale Hoquet Enroulement Instabilité hémodynamique Troubles du rythme ventilatoire Effet de masse ou signe d engagement au scanner ATB probabiliste après Hémocultures

25 ANTIBIOTHÉRAPIE (1) URGENCE ABSOLUE Analyse rétrospective multivariée adultes présentant une méningite bactérienne Délai supérieur à 6 heures après présentation aux urgences Risque de décès multiplié par 8,4 (95%IC: 1,7-40,9) 1. Proulx et al. Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from acute bacterial meningitis. QJM 2005;98:

26 ANTIBIOTHÉRAPIE (2) L antibiothérapie doit être administrée le plus rapidement possible, au plus tard dans les trois heures, au mieux dans l heure qui suit l arrivée { l hôpital et ce, quel que soit le temps déjà écoulé depuis le début présumé de la méningite. Avant même la PL pour Purpura Fulminans Prise en charge hospitalière impossible avant 90 minutes CI à la PL Anomalie connue de l hémostase, traitement anticoagulant efficace, suspicion d un trouble majeur de l hémostase (saignement actif).risque d engagement. Instabilité hémodynamique Puis PL dès que possible, penser à faire hemocultres

27 ANTIBIOTHÉRAPIE(3) Lorsque la C3G est administrée à dose optimale pour le traitement des méningites à pneumocoque, l adjonction de Vancomycine n est plus justifiée. Chez l enfant, il n y a pas de donnée de la littérature contre-indiquant l adjonction de Vancomycine à une C3G dans les méningites présumées à pneumocoque.

28 ANTIBIOTHÉRAPIE (4) Examen direct positif Antibiotique Dosage Suspicion de pneumocoque (cocci gram +) Suspicion de méningocoque (cocci gram -) Suspicion de listériose (bacille gram +) Suspicion de H.influenzae (bacille gram -) Suspicion d E.Coli (bacille gram -) Céfotaxime ou Ceftriaxone Céfotaxime ou Ceftriaxone Amoxicilline + Gentamicine Céfotaxime ou Ceftriaxone Céfotaxime ou Ceftriaxone 300 mg/kg/j IV, en 4 inj ou IVSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj 200 mg/kg/j IV, en 4 inj ou IVSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj 200 mg/kg/j IV, en 4 inj ou IVSE 3 à 5 mg/kg IV en 1 inj 200 mg/kg/j IV, en 4 inj ou IVSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj 200 mg/kg/j IV, en 4 inj ou IVSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj

29 ANTIBIOTHÉRAPIE (5) Examen direct négatif Antibiotique Dosage Sans argument en faveur d une listériose Avec arguments en faveur d une listériose : terrain, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique (paires crâniennes, syndrome cérébelleux) Céfotaxime ou Ceftriaxone Céfotaxime Ou Ceftriaxone + Amoxicilline + Gentamicine 300 mg/kg/j IV, en 4 inj ou IVSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj 300 mg/kg/j IV, en 4 inj ou IVSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj 200 mg/kg/j IV, en 4 inj ou IVSE 3 à 5 mg/kg IV en 1 inj

30 ANTIBIOTHERAPIE (6) Quelle adaptation? pneumocoque et méningocoque - CMI amoxi < 0.1 g/ml amoxi ( 200 ) - CMI amoxi > 0.1 g/ml poursuite C3G ( 200 à 300 selon CMI et germe ) listeria association à la gentalline DUJ pendant 7 j

31 ANTIBIOTHERAPIE (9) Durée du traitement antibiotique Pneumocoque évolution) Méningocoque Listéria Haemophilius S. agalacticae E. coli 10 à 14 jours (selon gravité et 7 jours 21 jours 7 jours 14 à 21 jours 21 jours

32 THERAPEUTIQUES ADJUVANTES LES CORTICOÏDES (1) pour : réactions inflammatoires locales œdème cérébral augmentation de la PIC altération du débit sanguin cérébral thrombose cérébrale agression neuronale contre : réduction de la pénétration de certains antibiotiques dans le LCR

33 CORTICOTHÉRAPIE (2) Essai clinique européen randomisé, 301 adultes avec MB : Dexamethasone 10 mg 4x/j pdt 4 j, débutée avant ou avec première dose d ATB, vs. Placebo. [de Gans et van de Beek N Engl J Med 2002 ; 66 : ]

34 CORTICOTHÉRAPIE(3)

35 CORTICOTHÉRAPIE (4) Données confirmées par : Méta-analyse de 2004 [de Beek, Lancet] en terme de mortalité Méta-analyse Cochrane de 2007 du même auteur, en terme de : Mortalité Surdité Séquelles neurologiques

36 CORTICOTHÉRAPIE (5) DEXAMETHASONE 10 mg/6h, pendant 4 jours, avant ou de façon concomitante { la première injection d ATB Indication si Examen direct : Adulte : pneumo (grade A), méningo (grade B) Enfant : meningo ou haemophilis (grade A) Examen direct négatif ou PL retardée et suspicion de MB (LCR trouble, biologie en faveur) Pas d indication Chez l immunodéprimé Inutile si le patent a déjà reçu un ATB par voie parentérale

37 TRAITEMENTS COMPLÉMENTAIRES Anti-convulsivants Traitements conventionnels en cas de crises Pas d indication de prévention primaire Traitement de l hypertension intra-crânienne Correction TA basse Réduction de la PIC: Procubitus 20-30, Mannitol en bolus unique, Sédation+VAC Contrôle fièvre Apports hydro-sodés conventionnels Pronostic aggravé si restriction hydrique (Singhi SC Pediatr Infect Dis J 1995; 14: Duke T Ann Trop Paediatr 2002; 22: ) Contrôle glycémique

38 RECHERCHE ET PRISE EN CHARGE D UNE PORTE D ENTRÉE ORL : otite, sinusite ATCD traumatiques, brèche,

39 Déclaration obligatoire DDASS PREVENTION MENINGITE A MENINGOCOQUE Chimioprophylaxie - le patient lui-même à sa sortie - dans les 72 h maxi : sujets en contact proche ou répété avec le patient les 10 j précédents - rifampicine : 600 mg x 2 / j 2 j (< 12 ans : 10 mg/kg x 2 / j) - si CI rifampicine : ceftriaxone : 250 mg en DU (enfant : 125 mg) ou ciprofloxacine 500 mg DU Vaccination A/C/Y/W135 A + C C à proscrire : désinfection rhinopharyngée /éviction scolaire ou de la collectivité /isolement /désinfection des locaux

40 ORIENTATION Pas d étude comparant le devenir des malades en fonction du lieu d hospitalisation Surveillance de la conscience et hémodynamique horaire 24h Orientation en réanimation si Purpura extensif GSC 8 Signes neurologique focaux Signe de souffrance du tronc cérébral Etat de mal Instabilité hémodynamique Berkowitz ID. Textbook of Pediatric Intensive care 1996 Van de Beek D. NEJM 2006, 354: Fitch M. Lancet Infect Dis 2007: 7:

41 CONCLUSION Pas de scanner systématique avant la PL (engagement?) Antibiothérapie dans les 3 heures et idéalement dans l heure Penser aux hémocultures Connaitre les indications à la corticothérapie