Diagnostic et prise en charge des AVC. Dr François ROUANET Département des Urgences, Fédération de Neurologie CHU Pellegrin, Bordeaux

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Beatrice Cantin
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1 Diagnostic et prise en charge des AVC Dr François ROUANET Département des Urgences, Fédération de Neurologie CHU Pellegrin, Bordeaux

2 Définitions Déficits neurologiques aigus d'apparition soudaine (quelques secondes), ou au moins rapide (quelques heures) de symptômes et de signes correspondant à l'atteinte de régions focales du cerveau par un mécanisme vasculaire.

3 Définitions Selon la nature : infarctus hémorragies Selon la durée : AVC constitués / AIT

4 AIT 66% récidivent Facteur de risque AVC constitué 6-8% AVC constitués dans les premiers mois 5% / an dans les 3 ans Incidence moyenne : 1,1-3,3/1000/an 1 patient sur 3 sera victime d un AVC ou IDM dans les 5 ans!!!

5 Diagnostic AIT Interrogatoire du patient Rechercher systématiquement déficit neuro bref, > 50ans et FDR Ne le signale pas à son médecin

6 Reconnaître AIT Durée souvent très brève 24% < 5 minutes 39% < 15 minutes 50% < 30 minutes 60% < 1 heure Définition régression complète en moins de 24 heures

7 AIT: symptômes évocateurs CAROTIDIEN VERTEBRO-BASILAIRE Cécité monoculaire Aphasie Symptômes bilatéraux moteurs/sensitifs Perte de vision bilatérale Symptômes Moteurs/sensitifs Unilatéraux Hémianopsie latérale homonyme Dysarthrie

8 Épidémiologie 1 Million d'habitants 2400 recours pour AVC 1800 premier AVC 600 récidives 500 AIT Décès 480 à 1 mois (20%) 700 à 1 an (30%) Survivants indépendants 600 dépendants

9 Épidémiologie

10 Épidémiologie en Gironde Incidence : 15,9/1000 personnes année Extrapolation aux 10 années à venir Augmentation de 18% Augmentation de 45% ans Augmentation de 22% >85 ans

11 Épidémiologie Répartition selon le type d AVC Hémorragie méningée : 5% Hémorragie intra-parenchymateuse : 15% Infarctus : 80% Etiologies des infarctus Athérosclérose : 40%, Lacunes : 13-20% Cardiopathies emboligènes : 20-30% Indéterminées : 10-20%

12 Constat: L AVC est négligé

13 Constat: L AVC est négligé AVC = Urgence neurologique majeure 16 h délai moyen! Admission rapide + traitement adapté plus de cerveau sauvé!

14 Exigences: Principes généraux AVC = Urgence médicale absolue Tous les patients devraient avoir accès à: Unité spécialisée en pathologie neuro-vasculaire Hôpital-évaluation-traitement, < 3h si possible Un département spécialisé de référence par centre hospitalier

15 Service d Urgence : rôle Partenaire primordial de la filière de soins Unité médicale de premier recours Reconnaissance de l AVC par des critères simples, même par des nonspécialistes Priorité maximale pour les AVC: à instaurer

16 Constat Délai d admission long 29-37% < 3 heure 55-75% < 6 heure Arrivée rapide si: Transport par SAMU ou Pompiers Déficit brutal L. Derex et al. Stroke 2002;33:153-9 M. Ossemann et al. Rev Neurol 2001;157:1525-9

17 Améliorer la prise en charge Organisation en filière Pré-Hospitalier Triage Urgences UNV, Suite et Réadaptation

18 Du premier appel à l arrivée à l hôpital

19 L alerte Éduquer les patients et la population Paralysie unilatérale Engourdissement d un membre Perte de parole Perte de vision d un œil Trouble de l équilibre ou de la marche Appeler directement le Centre 15 URGENCES NEURO - VASCULAIRES Dites «15»

20 Le transport Privilégier la rapidité Ambulance classique en l absence de : troubles de vigilance, de vomissements de risques de fausse route Formation et procédures Permanencières Régulateurs

21 Le transport vers UNV ou Établissement identifié (Réseau) Disposer immédiatement IRM ou à défaut Scanner Si < 3 heures et possibilité de thrombolyse => UNV thrombolyse Admission: Urgences, Plateau imagerie ou UNV

22 Pré-hospitalier: Fonctions vitales Voies aériennes Intuber si : coma, hypoventilation, risque inhalation Respiration Saturomètre, contrôle normoventilation Circulation : ECG, TA Voie veineuse : salé iso, pas de glucose Traiter hypotension, deshydratation

23 Préparation du transfert NE PAS retarder le transport faire baisser la tension artérielle

24 100 DSC (ml/100g/min) Pression artérielle moyenne (mmhg)

25 100 DSC (ml/100g/min) Pression artérielle moyenne (mmhg)

26 Préparation du transfert NE PAS retarder le transport faire baisser la tension artérielle négliger hypoventilation, hypotension artérielle administrer du glucosé (sauf si hypoglycémie) administrer des quantités importantes de solutés sédater inutilement (rarement indiqué) laisser de côté la famille

27 Service des Urgences Les premières heures à l hôpital...

28 Accueil - Tri - Orientation Reconnaître par des Critères simples

29 Accueil - Tri - Orientation Reconnaître par des Critères simples Paralysie unilatérale Engourdissement d un membre Perte de parole Perte de vision d un œil Trouble de l équilibre ou de la marche Prioriser la prise en charge

30 Symptômes évocateurs d AVC Hémi, mono, tétraparésie Troubles sensitifs Diplopie Aphasie Ataxie Nystagmus, Vertige Dysphagie, Dysarthrie Hoquet, Vomissements Hémianopsie Troubles de vigilance

31 AIC: diagnostic différentiel NEURO migraine avec aura ++ épilepsie + tumeur, hsd, mav ictus amnésique CARDIO ORL syncope, lipothymie 15-30% diagnostics erronés OPH vertige positionnel bénin glaucome oedème papillaire... AUTRES hypoglycémie hystérie... Cerebrovasc Dis 1997;7: Stroke 2003;34:71-76

32 Etiologies AVC AVC hémorragiques : 20% AVC ischémiques : 80% Athérosclérose 30% Embolie cardiaque 20% Lacune 20% Autres causes 5% Cause inconnue 25%

33 Accueil - Tri - Orientation Demander : Heure de survenue de l AVC? Evolution des symptômes? Fluctuation des symptômes? Intervention récente, trauma? Traitements et maladies concomitantes?

34 Plateau technique 24 / 24 h Hémoglobine, Hte, Plaquettes, Leucocytes Glycémie, Créatinine, CRP, CK, CK-MB, troponine TP, INR (si anticoagulants), Electrolytes sanguins PL (SSI pour suspicion d HSA ou méningite, et obligatoirement après scanner) ECG

35 Plateau technique 24 / 24 h Scanner recherche de: Saignement (AVC hémorragique) Hyperdensité artère Signes précoces d infarctus ( hypodensité, perte de contraste, effacement des sillons, perte du ruban insulaire, effet de masse...)

37 Plateau technique 24 / 24 h ANGIO MR DWI PWI

38 Mismatch J0 et DWI 36 h Fusion 4h DWI 36 h

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