Les groupes sanguins. Dr Fialon

Transcription

1 Les groupes sanguins Dr Fialon

2 Notions d immuno-hématologie Les systèmes de groupes sanguins Les règles de prélèvements des examens immuno-hématologiques obligatoires en transfusion sanguine

3 Objectif global du cours : Garantir les règles de sécurité transfusionnelle

4 Notions d immuno-hématologie Ag antigène : substance capable de provoquer une réponse immunitaire Ac anticorps : immunoglobuline plasmatique qui réagit spécifiquement avec un antigène Ag Ac La rencontre d un antigène avec son anticorps plasmatique correspondant (Ac) va former un complexe Ag-Ac

5 Notions d immuno-hématologie Ac Différents anticorps en transfusion sanguine Anticorps naturels : apparaissent «sans immunisation apparente» (par transfusion ou grossesse) Anticorps immuns : apparaissent après immunisation par: transfusion, grossesse greffe Anticorps réguliers : présents chez tous les individus Anticorps irréguliers : présence irrégulière, doivent être recherchés (RAI)

6 Les systèmes de groupes sanguins Les molécules situées à la surface des cellules sanguines sont variables d un individu à l autre. On définit des «systèmes de groupe sanguins» -pour un «ensemble de molécules situées à la surface des cellules du sang» -dont la «synthèse dépend d un même gène ou de gènes voisins»

7 Les systèmes de groupes sanguins pour exemple Dans le système ABO on retrouve notamment à la surface des globules rouges deux molécules dites A et B qui sont synthétisées par les deux allèles d un même gène dans ce système on classe les individus en différents groupes selon qu ils ont ou n ont pas ces molécules Dans le système ABO les individus qui ont la substance A appartiennent au groupe A

8 Les systèmes de groupes sanguins Il existe: une vingtaine de groupes pour les globules rouges et des groupes spécifiques pour les globules blancs et les plaquettes Seule une dizaine de systèmes ont un intérêt majeur pour les transfusions La connaissance de ces groupes a permis: - les transfusions sanguines (groupe ABO et groupe rhésus) - les greffes de tissus et d organes (groupe HLA) - la prévention des incompatibilités foeto maternelles

9 Les systèmes de groupes sanguins sont caractérisés par la présence : de molécules spécifiques situées à la surface des cellules ce sont les antigènes de groupe sanguins et d anticorps spécifiques dans le plasma.

10 Les antigènes des groupes sanguins Caractères biochimiques des antigènes Les molécules des groupes sanguins sont constituées: d une protéine centrale commune qui permet à cette molécule d être antigénique d une extrémité variable, spécifique de groupe et de nature glucidique: N acétyl Galactosamine pour le groupe A (molécule A) Galactose pour le groupe B (molécule A)

11 Les groupes sanguins ABO

12 GROUPE A A Antigènes érythrocytaires A : N Acétyl Galactosamine A A A A A Il existe plusieurs milliers de molécules A sur chaque globule rouge

13 GROUPE B B B Antigène érythrocytaire B : Galactose B B B B B B B B

14 GROUPE AB B A Antigènes érythrocytaires A et B A B B A A B

15 GROUPE O Pas d antigène A, Pas d antigène B

16 Caractères génétiques du groupe sanguin ABO Systèmes de groupe sanguins = antigènes transmis ensemble (leurs gènes sont sur le même locus ou des locus voisins) Système ABO : il y a 2 molécules ( A et B) synthétisées par deux allèles A et B d un même locus Ces gènes sont co-dominants : chez les sujets hétérozygotes les deux gènes s expriment.

17 Caractères génétiques du groupe sanguin ABO Génotype Phénotype (gènes) (leur expression) Homozygote A A A Groupe A Hétérozygote A A Groupe A

18 Caractères génétiques du groupe sanguin ABO Génotype Phénotype Homozygote (gènes) B B (leur expression) B Groupe B Hétérozygote B B Groupe B

19 Caractères génétiques du groupe sanguin ABO Génotype Phénotype Hétérozygote (gènes) A B (leur expression) A et B Groupe AB Homozygote silencieux rien Groupe O

20 Les Antigènes A et B sont ubiquitaires Ils sont retrouvés à la surface : 1. Des globules rouges, blancs et plaquettes mais aussi: 2. De nombreuses cellules de l organisme 3. Des bactéries saprophytes intestinales 4. De nombreuses cellules végétales et animales

21 Les Antigènes A et B sont immunisants «Pendant les premiers mois de la vie, l exposition naturelle avec des antigènes A ou B chez un nouveau-né qui en est dépourvu, induit la synthèse d anticorps dirigé contre eux».

22 Dans le système ABO les anticorps sont «naturels.» Ils apparaissent «spontanément».

23 Dans le système ABO les anticorps sont «réguliers». Ils sont toujours retrouvés en l absence de l antigène correspondant.

24 Personne de GROUPE A A A A Anti B Anti B A A Anti B A

25 Personne de GROUPE B B Anti A B B B B B Anti A B B B

26 Personne de GROUPE AB B A A A B B A A B Il n y a pas d anticorps Anti A et Anti B

27 Anti A Personne de GROUPE O Anti B Anti B Anti A

28 La répartition des groupes sanguins ABO dans la population caucasienne en France Groupe Antigène présent Anticorps présent Fréquence A A Anti B 45 % B B Anti A 9 % AB A et B aucun 3 % O Aucun Anti A et Anti B 43 %

29 Anti B Anti B Les anticorps Anti A et Anti B sont agglutinants Anti B

30 Les anticorps Anti A et Anti B sont hémolysants B complément A n ti B

31 Anti B B

32 «Dans le système ABO, même en l absence d antécédents transfusionnels ou obstétricaux, les anticorps sont présents et d emblée dangereux».

33 Les Anticorps du système ABO naturels et réguliers de type Ig M, ne passent pas la barrière placentaire.

34 Les caractéristiques physiologiques ont une conséquence majeure et entrainent des règles impératives en transfusion C o m m e n t t r a n s f u s e r? «Ne pas apporter d antigènes qui vont être détruits par les anticorps présents» «Ne jamais apporter d antigène que le patient n a pas»

35 Patient de GROUPE Anti B A A Transfusion IMPOSSIBLE et DANGEREUSE avec des CGR de groupe B CGR de groupe AB Transfusion POSSIBLE avec des CGR de groupe A (iso groupe) CGR de groupe O (donneur universel en ABO)

36 Patient de GROUPE B Anti A B Transfusion IMPOSSIBLE et DANGEREUSE avec des CGR de groupe A CGR de groupe AB Transfusion POSSIBLE avec des CGR de groupe B (iso groupe) CGR de groupe O (donneur universel en ABO)

37 Patient de GROUPE O O Anti B anti A Transfusion IMPOSSIBLE et DANGEREUSE avec des CGR de groupe A CGR de groupe B CGR de groupe AB Transfusion POSSIBLE avec des CGR de groupe O (iso groupe)

38 Patient de GROUPE AB AB Transfusion POSSIBLE avec des CGR de groupe AB (iso groupe) de groupe A de groupe B de groupe O (donneur universel en ABO)

39 Règles de compatibilité appliquées à la transfusion de CGR Groupe A Groupe O Groupe AB Groupe B Antigènes A Pas d antigène Antigènes A et B Antigène B

40 La compatibilité des groupes ABO pour la transfusion des globules rouges A 45 % O 43 % Fréquence en France B 9 % AB 3 %

41 La compatibilité des groupes ABO pour la transfusion de Plasma A AB O B

42 Le système de groupe Rhésus 5 antigènes principaux 3 allèles RH D (Rhésus positif) /d gène silencieux appelé RH 1 Fréquence Rh + = 85 %, Rh- = 15 % RH C / RH c soit CC, Cc, cc RH E / RH e soit EE, Ee, ee Exemple de phénotype : D Cc EE D+C+c+E+e- Forte immunogénicité : D +++ > E > c > e > C Immunogénicité supérieure à d autres systèmes La classification la plus utilsé est alpha numérique D C E c e RH1 RH2 RH3 RH4 RH5

43 Le système Rhésus : les anticorps Pas d anticorps «naturels» Anticorps «immuns» et «irréguliers» Leur synthèse est déclenchée par l introduction de l antigène au cours de: Transfusion, grossesse, fausse couche, greffe stimulation D : 60 % de risque d immunisation Ce sont des Ig G traversant la barrière placentaire Hémolytiques actifs à 37 C Responsable de la Maladie Hémolytique du nouveau-né Exemple :maman RH négative s immunisant contre les hématies de son bébé Rh Positif Dépisté par RAI

44 Prévention de l allo immunisation Rhésus Pas de transfusion Rh D à sujet Rh négatif Transfusion de CGR phénotypé Rhésus Kell Sexe féminin naissance à la ménopause Polytransfusé Sujet jeune Prévention de la maladie hémolytique du nouveau-né femme Rh négatif avec nouveau-né Rhésus positif Destruction des hématies fœtales passées chez la mère

45 Autres systèmes de groupe : les antigènes Kell 2 antigènes principaux antithétiques: K, k K k+ : 91,8%, ( Kell négatif) K+ k+ : 8 %, K+ k - : 0,2 % Antigène K très immunogène Duffy 2 antigènes antithétiques: Fy 1et Fy 2 immunogène Kidd 2 antigènes antithétiques: J k 1 et J k 2 immunogène

46 Autres systèmes de groupe : les anticorps «>Naturels» et «irréguliers Rares : 2 % et le plus souvent inactifs Parfois dangereux : Anticorps chaud :anti P ou anti Lewis hémolysant à 37 C Anticorps froids : anti Lewis, anti i/i hémolysant à froid «Immuns» et «irréguliers» Plus fréquents Survenant après stimulation: transfusion, grossesse, greffe Facteurs favorisants: Sexe, pathologie (cirrhose) Allo immunisation anti érythrocytaire ou anti HLA

47 Systèmes de groupes plaquettaires Système e HLA Très immunogène à respecter pour les greffes de tissus et d organes L immunisation est responsable en transfusion de : Réactions frisson hyperthermie Inefficacité transfusionnelle État réfractaire transfusionnel Systèmes plaquettaires spécifiques: Human Platelet Antigen HPA 1, 2, 3, 4, 5 HPA1 : antigène public ( la majorité des individus l ont) et très immunogène Immunisation responsable de thrombopénies post transfusionnelles et de thrombopénies du post partum

48 Systèmes de groupes leucocytaires Système HLA Très immunogène L immunisation est responsable en transfusion de réactions frisson hyperthermie Inefficacité transfusionnelle État réfractaire transfusionnel Systèmes leucocytaires stricts: NA 1, 2, 3, etc Leuco agglutinant Immunisation responsable de réactions frissons hyperthermie, TRALI : tableau de détresse respiratoire sans OAP

49 Groupes sanguins : Examens immuno-hématologiques

50 Les examens pré-transfusionnels Arrêté du 26 avril 2002 modifiant l arrêtl arrêté du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicalem Groupage sanguin ABO - RH1 (D) Phénotype RH-KEL1 RAI Obligatoire avant toute transfusion Épreuve de Compatibilité au Laboratoire Obligatoire selon la situation clinique

51 GROUPAGE ABO Définitif deux déterminations effectuées sur deux prélèvements différents, avant toute transfusion réalisés de préférence à distance l'un de l'autre, si possible par deux personnes différentes vérification à chaque fois de l'identité du patient étiquetés selon la procédure réglementaire Adressés individualisés: heure, préleveur, pochettes

52 PHENOTYPAGE RHESUS/KELL Détermination de 4 autres antigènes du système Rhésus RH2(C), RH3(E), RH4(c), RH5(e), et de l'antigène KEL1(K) du système Kell Définitif = deux déterminations différentes

53 PHENOTYPE DU PATIENT NOMENCLATURE Ancienne Nouvelle Prévention de l alloimmunisation DCcee D+ C+ E- c+ e+ 1, 2, -3, 4, 5 CGR de phéno -3 DCCEe D+ C+ E+ c- e+ 1, 2, 3, - 4, 5 CGR de phéno -4

54 Recherche d Agglutinines Irrégulières RAI Met en évidence dans le sérum d'un patient des anticorps irréguliers dirigés contre des Antigènes érythrocytaires différents de ceux du système ABO Le sérum à tester est mis en présence de globules rouges de phénotype connu dans les principaux systèmes de groupe sanguin ayant une incidence transfusionnelle Obligatoire avant toute transfusion de CGR USTH Bordeaux Juin 2009

55 Réglmentation: Délai de validité «Le délai habituel de validité de la RAI est de trois jours». «Sur indication formelle du prescripteur ou dans le cadre d'un protocole transfusionnel préétabli, en l'absence d'antécédents transfusionnels ou d'autres épisodes immunisants (grossesse, greffe,...) dans les six mois précédents, le délai de validité d'une RAI négative pourra être porté à vingt et un jours»

56 Recherche d Agglutinines Irrégulières Aspect dynamique de ces anticorps Concentration variable avec le temps selon le rythme des stimulations antigéniques. A faible concentration, il peut devenir indécelable (taux inférieur à la limite de sensibilité de la réaction) La RAI ne rend compte de la présence ou de l'absence de ces anticorps qu'au moment où le test est réalisé.

57 Recherche d Agglutinines Irrégulières Différents types de réponse immunitaires : 1 ère stimulation antigénique : REPONSE PRIMAIRE La majorité des anticorps apparaissent entre la 3 e semaine et le 3 e mois après une stimulation. Après une période en plateau, l'anticorps peut devenir indécelable.

58 Réponse immunitaire - 1 Titre de l'ac Réponse primaire RAI + Seuil de détection RAI - 3 sem. 3 mois Immunisation : transfusions, événements obstétricaux, greffe, transplantation.

59 Recherche d Agglutinines Irrégulières Différents types de réponse immunitaires : 2 e stimulation antigénique : REPONSE SECONDAIRE Une nouvelle stimulation avec un antigène identique entraîne une ascension des Ac beaucoup plus rapide.

60 Réponse immunitaire - 2 Titre de l'ac Réponse secondaire Réponse primaire Seuil de détection RAI positive 3 sem. 3 mois Immunisation : transfusions, événements obstétricaux, greffe, transplantation. 3 jours Ré-introduction de l antigène.

61 Délai de validité de la RAI Pour répondre à cette question, il faut tenir compte : 1 - des antécédents de stimulation allogénique du patient (transfusions, événements obstétricaux...), 2 - de l'aspect dynamique et de la cinétique d'apparition des anticorps immuns.

62 Situation clinique - 1 Absence d'antécédent ou antécédents > 6 mois avant la réalisation de la RAI La RAI est négative - peu de risques d'apparition d'un nouvel Ac immun (réponse primaire couverte), - le risque potentiel concerne les Ac naturels. Ce résultat est donc valable plusieurs jours sous réserve qu'aucun risque d allo-immunisation ne soit survenu entre le jour de la RAI et le jour de la transfusion (validité étendue à 3 semaines)

63 Situation clinique - 2 Antécédents récents (entre 3 sem. et 6 mois) Une RAI négative ne peut exclure le risque d'apparition d'un nouvel Ac entre le jour de la réalisation de l'examen et celui de la transfusion. Le délai entre la RAI et la transfusion doit être le plus court possible. Le délai de validité maximum est de 3 jours

64 Situation clinique - 3 Antécédents très récents (moins de 3 semaines) Classiquement : patient transfusé au cours d'un acte chirurgical (ou dans un contexte médical) et devant être à nouveau transfusé quelques jours plus tard. Patient à risque : sujet avec antécédents anciens ou "oubliés", qui s'est immunisé mais dont la concentration en Ac est devenue infra-détectable (RAI négative pré-transfusionnelle).

65 Situation clinique - 3 Lors de la transfusion per-opératoire, il peut y avoir eu une nouvelle stimulation antigénique entraînant une ascension rapide du titre de l Ac (réponse secondaire). Dans ce contexte polytransfusionnel, l'attitude la plus rigoureuse serait de prescrire : la RAI en même temps que la nouvelle transfusion ou réglementairement avec un délai de validité maximum de 3 jours.

66 La RAI est positive La spécificité du ou des Ac doit être déterminée. Il faut inclure dans le dossier transfusionnel : - le résultat de la RAI avec la date de réalisation, - la nature du ou des anticorps détecté(s), - les consignes transfusionnelles. Tranfusions obligatoirement: - phénotypées - compatibilsées

67 Avant de transfuser, il est donc obligatoire de tenir compte : du résultat de la RAI pré-transfusionnelle, des antécédents de RAI positive du patient. Ces consignes transfusionnelles restent valables à vie, même en cas de disparition de l'anticorps " Un anticorps un jour un anticorps toujours! "

68 Épreuve Directe de Compatibilité au Laboratoire Epreuve personnalisée au laboratoire : vérifie la compatibilité de chaque unité de globules rouges à transfuser avec le sérum du receveur. Le sérum du patient est mis en présence d'un échantillon de globules rouges des unités que l'on veut transfuser, dans des conditions reproduisant in vitro les conditions de réaction in vivo.

69 Épreuve Directe de Compatibilité au Laboratoire Obligatoire : pour tout patient présentant ou ayant présenté un allo-ac (RAI positive) pour le nouveau-né avec TDC positif ou né de mère allo-immunisée Recommandée : - pour les sujets polytransfusés.

70 Épreuve Directe de Compatibilité au Laboratoire Permet de vérifier l'absence de réaction entre les anticorps du receveur et les antigènes portés par les globules rouges des poches à transfuser. Les unités sont dites compatibles = étiquette mentionnant - le résultat du test et sa date de réalisation, - l'identification du receveur, - la date limite de validité du test. Le délai maximal de validité = 3 jours (mêmes motifs que pour la RAI). USTH Bordeaux Juin 2009

71 Épreuve Directe de Compatibilité au Laboratoire NE DISPENSE PAS - de la vérification ultime au lit du malade, - ni de la RAI, Ces examens sont toujours OBLIGATOIRES L EDC est une analyse COMPLEMENTAIRE à la RAI Ses indications tiennent compte de ses spécificités NE PREVIENT PAS L ALLO-IMMUNISATION RH/KELL - Cette prévention est uniquement assurée par la transfusion de CGR phénotypés. USTH Bordeaux Juin 2009

72 uges Compatibilité ABO pour les Globules Rouges Le contrôle est effectué avec une carte spéciale: sur laquelle sont déjà déposés des anticorps spécifiques anti-a des anticorps spécifiques anti-b J. KLAREN et MA. ZAMBONI 15 octobre

73 Compatibilité ABO pour les Globules Rouges On teste les GR du patient Avec des anticorps anti-a On teste les GR du receveur On teste les GR de la poche Avec des anticorps anti-a Avec des anticorps anti-b Avec des anticorps anti-b 73

74 LECTUR E Contrôle Ultime Prétransfusionnel au lit du malade «Les réactions sont identiques ligne par ligne entre le donneur et le receveur» La compatibilité ABO est respectée La transfusion est isogroupe La transfusion est autorisée

75 LECTURE Contrôle Ultime Prétransfusionnel au lit du malade «Les réactions entre le donneur et le receveur ne sont pas identiques!» Le CGR n apporte pas d antigène La La compatibilité ABO est respectée La transfusion non isogroupe ABO est possible après accord médical ATTENTION! Sauf si si étiquette «réserver exclusivement à une transfusion isogroupe ABO»

76 LECTURE Contrôle Ultime Prétransfusionnel au lit du malade Agglutination présente chez le donneur absente chez le receveur INCOMPATIBILITE ABO La transfusion est interdite!

77 CONCLUSION Système ABO : Anticorps toujours présents, dangereux Respecter les règles de compatibilité Système Rhésus : Anticorps immuns et irréguliers (à rechercher avant toute transfusion de globules rouges : RAI) Prévention de l allo-immunisation : - ne pas transfuser du sang Rh+ à un patient Rh- - transfuser des CGR phénotypés Rhésus Kell Autres systèmes : Anticorps immuns et irréguliers (à rechercher avant toute transfusion de globules rouges : RAI)