Avis de changement. pension AOW

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1 pension AOW Avis de changement Tout changement dans votre situation personnelle peut avoir des répercussions sur vos droits à la pension AOW. En cas de changement, veuillez en aviser la SVB en retournant ce formulaire dans les 4 semaines suivant ce changement. Le délai est de 6 semaines pour les personnes qui habitent hors des Pays-Bas. 1 Renseignements me concernant numéro BSN (burgerservicenummer) A remplir dans tous les cas. Vous n avez pas de burgerservicenummer? Indiquez la référence de dossier SVB. initiales des prénoms et nom de naissance numéro de téléphone 2 Nature du changement Remplissez la question correspondant à la modification à signaler et signez. Voici ce qui a changé mon adresse Complétez sous 3. mon compte bancaire Complétez sous 4. mes revenus ou ceux de mon/ma partenaire Complétez sous 5. ma situation de vie (composition de mon foyer) Complétez sous 6. une mise en détention Complétez sous 7. mon/ma partenaire est décédé(e) (A n indiquer que si votre partenaire habitait hors des Pays-Bas) Complétez sous 8. la résidence hors des Pays-Bas Complétez sous 9. la nationalité Complétez sous Mon adresse Il est inutile de signaler un déménagement à l intérieur des Pays-Bas. Si vous allez vivre chez quelqu un d autre, passez à la question 6. le changement concerne mon adresse de résidence mon adresse postale Ce changement concerne-t-il également votre partenaire/ conjoint oui non je suis célibataire 7111FT/0315 Continuer

2 Avis de changement 2/5 4 Coordonnées bancaires Vous trouverez l IBAN sur votre relevé bancaire et sur votre espace client sur le site de votre banque. Le code BIC et les coordonnées de la banque ne sont nécessaires que pour les pays situés en dehors de l Europe. Nous vous conseillons de ne pas clôturer votre ancien compte avant d avoir reçu un paiement de la SVB sur le nouveau. Vous résidez aux Pays-Bas ou dans un autre pays européen Vous ne résidez pas en Europe IBAN BIC numéro de compte / IBAN (uniquement si vous résidez au Royaume-Uni) BIC nom de la banque adresse de la banque 5 Mes revenus ou ceux de mon/ma partenaire Voici ce qui a changé dans le revenus de mon/ma partenaire - Un changement de vos revenus ne doit être signalé que si vous percevez une allocation spéciale AOW pour conjoint à charge. - Inutile de nous communiquer les changements concernant vos revenus fixes tels que salaire ou prestation versé par les Pays-Bas. Ces renseignements nous sont communiqués par le service des impôts. Par contre, s il s agit d un changement important, p. ex. votre partenaire a un emploi ou ne travaille plus, ou sa prestation sociale prend fin, vous devez nous le signaler le plus rapidement possible pour nous permettre d ajuster à temps le montant de votre allocation spéciale. En effet, les renseignements qui nous sont fournis par le service des Impôts datent d au moins deux mois. N oubliez pas de joindre des photocopies des justificatifs, p. ex. un bulletin de salaire ou relevé de prestation sociale (pas de relevé annuel). - Vous devez nous signaler tout changement concernant des revenus provenant de l exercice d un travail indépendant ou de l exploitation d une entreprise individuelle, ou des revenus provenant d un pays autre que les Pays-Bas. Joignez des photocopies des justificatifs. le montant de ses revenus a augmenté le montant de ses revenus a diminué il/elle a des revenus (en plus) il/elle n a plus de revenus

3 Avis de changement 3/5 Voici ce qui a changé dans mes revenus le montant de mes revenus en plus de ma pension AOW a augmenté le montant de mes revenus en plus de ma pension AOW a diminué j ai des revenus en plus de ma pension AOW je n ai plus de revenus en plus de ma pension AOW 6 Ma situation de vie Indiquez le changement survenu dans la composition de votre foyer. Les renseignements concernant le mariage, divorce ou partenariat enregistré nous sont communiqués par l État civil de votre commune, si vous habitez aux Pays-Bas. Voici ce qui a changé je suis marié(e) ou j ai conclu un contrat de partenariat enregistré. Remplir les renseignements concernant le/la partenaire à la fin de cette je suis marié(e) mais je suis séparé(e) de mon/ma conjoint(e) et vis seul(e) je suis marié(e) mais je suis séparé(e) de mon/ma conjointe(e) et vis avec une autre personne. Remplissez les renseignements le/la concernant à la fin de cette je suis divorcé(e) et vis seul(e) A signaler uniquement si vous n habitez pas aux Pays-Bas. j ai un hôte payant ou un locataire Joindre une copie du contrat et des justificatifs de paiement (relevé de compte). mon/ma partenaire a été admis(e) dans un établissement de soins nom de l établissement je ne vis plus en concubinage avec mon partenaire je ne suis pas marié(e) et je forme un foyer économique avec : mon/ma partenaire Remplir les renseignements le/le concernant à la fin de cette mon enfant (légitime, adoptif ou recueilli). date de naissance d enfant : un autre membre de la famille Remplir les renseignements le/la concernant à la fin de cette une autre personne Remplir les renseignements le/la concernant à la fin de cette

4 Avis de changement 4/5 nom prénoms (1er en toutes lettres) date de naissance 7 Mise en détention Ce qui a changé je suis incarcéré(e) Remplir même en cas de détention provisoire. Nom et adresse de l établissement pénitentiaire : je ne suis plus incarcéré(e) 8 Mon/ma partenaire est décédé(e) C est-à-dire votre conjoint, concubin ou la personne qui cohabite avec vous. A ne remplir que si votre partenaire habitait hors des Pays-Bas. nom du défunt/de la défunte date de naissance date du décès 9 Résidence hors des Pays-Bas Ce qui a changé je vais vivre dans un autre pays province et pays

5 Avis de changement 5/5 10 Nationalité Signaler uniquement un changement de nationalité si vous n habitez pas aux Pays-Bas. Qui a changé de nationalité c est moi qui ai pris une autre nationalité c est mon/ma partenaire qui a pris une autre nationalité Quelle est la nouvelle nationalité 11 Commentaires et remarques Mentionnez le numéro de la question sur laquelle portent vos remarques. 12 Déclaration sur l honneur date J atteste sur l honneur l exactitude des présentes déclarations. signature Retournez ce formulaire accompagné, s il y a lieu, de justificatifs à votre Direction SVB.

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