C.Diagnostic différentiel précordialgie et sus-décalage ST
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- Roland Jacques
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1 30/03/15 Battista Jennifer D1 CR : Claire MARIE Système Cardiovasculaire Dr Pons 10 pages Cas clinique Plan A. Cas clinique 1 B. Algorithmes décisionnels C.Diagnostic différentiel précordialgie et sus-décalage ST A. Cas clinique 1 Médecin du SAMU à Marseille, vous êtes appelés au domicile d un patient de 67 ans qui présente une douleur thoracique constrictive rétrosternale ayant débuté il y a 30 minutes, associée à des nausées. A votre arrivée, le patient est conscient et très algique. L interrogatoire retrouve un tabagisme actif à 50 paquets-années, un diabète de type 2, et une dyslipidémie traitée. Dans ses antécédents, on retient un ulcère gastrique traité, une insuffisance veineuse chronique. L examen clinique ne montre pas de signes d insuffisance cardiaque, les bruits du cœur sont réguliers, sans souffle, auscultation pulmonaire normale. Les mollets sont souples. La TA est à 15/8mmHg aux deux bras, Sat 98% en AA et le pouls à 90 bpm -Combien de facteurs de risque cardiovasculaires présentent ce patient? A Aucun B 3 C 4 D - 5 E - 6 1/10
2 Ce patient présente 4 facteurs de risque: -âge -dyslipidémie -diabète de type 2 -Tabagisme Dans ce cas l'hta n'est pas un facteur de risque, il n'est pas indiqué que le patient à un traitement anti HTA, pour parler d Hypertension artérielle : le patient doit être allongé après plus de 30 min sans consommation de cigarettes ou café dans l'heure qui précède et le diagnostic doit être confirmé à 3 consultations différentes à un mois d'intervalle. Si doute diagnostic, possibilité de réaliser au domicile une prise de tension pendant 24h toutes les 20 min pour distinguer une élévation de la tension artérielle liée au syndrome de la «blouse blanche» d'un vrai sujet hypertendu. Il est important de rechercher les antécédents familiaux. -Vers quelle entité nosologique ces premiers éléments vous orientent-ils? A Syndrome coronaire / coronaropathie B Péricardite C Embolie pulmonaire D - Dissection aortique E - Ulcère gastro-duodénal En premier lieu s'orienter vers les diagnostics les plus graves: SCA, embolie pulmonaire et dissection aortique On exclut le diagnostic: - d'embolie pulmonaire : la sat est à 98%, tension à 15/8, douleur non évocatrice même si le patient souffre d'insuffisance veineuse les mollets sont souples donc pas de signe de phlébite fémorale. -de dissection aortique: douleur non évocatrice ( douleur dorsale transfixiante pour une dissection) Avec autant de facteurs de risque cardiovasculaires on s'oriente de ce fait plutôt vers un syndrome coronaire. 2/10
3 Interpréter l'ecg ECG : - rythme sinusal régulier à 95 bpm - PR=200 msec - sus-décalage du segment ST englobant l onde T (onde de Pardee) en territoire inférieur (DII, DIII, avf) avec miroir en antéro-latéral (sous-décalage du segment ST en V2, V3, DI, avl) -QRS fins, axe normal 3/10
4 Rappel territoire électrique -Quel diagnostic retenez-vous? A - Angor stable B - Syndrome Coronaire aigu sans sus décalage du segment ST C - Angor instable D - Syndrome Coronaire aigu avec sus décalage du segment ST Diagnostic complet: Syndrome Coronaire Aigu avec sus-décalage du segment ST en territoire inférieur, en cours de constitution, Killip I, non compliqué. Classification de Killip C'est une classification que l'on utilise pour préciser les niveaux de complications hémodynamiques ( insuffisance cardiaque) 4/10
5 -Quel est le premier geste à réaliser devant un tel tracé? A- Coronarographie en urgence B- Trinitrine sublingale C- Antiagrégant plaquettaire D- Rien 1 er geste à effectuer: administration de trinitrine par voie sub-linguale pour déterminer si la douleur est trinitro-résistante ou non (diagnostic différentiel avec l angor spastique) et si l aspect de l' ECG est modifié ou non par la prise de TNT. Le diagnostic est confirmé, il n'y a pas de modifications électriques, la douleur est résistante à la trinitrine. -Quelle est votre prise en charge en urgence au domicile du patient? A- scope et transfert en service de cardiologie B- antiagrégation plaquettaire C- thrombolyse D- antalgiques E- transfert sur table de coronarographie On fait une double anti-agrégation plaquettaire, anti coagulation à dose efficace et transfert sur une table de coronarographie. 5/10
6 Prise en charge immédiate : - Urgence médicale ++ - Scope cardio-tensionnel, surveillance médicale continue - Pose d une voie veineuse périphérique - Oxygénothérapie aux lunettes pour SatO2 > 95% - Double Anti-agrégation plaquettaire par Aspirine : dose de charge de 250mg en IVD + Efient : dose de charge 60mg per os ou Clopidogrel : dose de charge per os 600mg (8cp de 75mg) - Anticoagulation à dose efficace par HNF (bolus de 50 UI/kg puis 500 UI/kg/j IVSE) - Analgésie : titration au chlorhydrate de morphine IVD si douleur insupportable malgré dose d AAG - Transport médicalisé par SAMU vers un centre de cardiologie interventionnelle pour REPERFUSION CORONAIRE EN URGENCE par intervention coronaire percutanée (coronarographie) et angioplastie/stenting de l artère coupable Dans le camion du SAMU, le traitement initial instauré, le patient fait un «malaise», Le tracé sur le scope est le suivant : 6/10
7 -Analysez le tracé -rythme non sinusal -aucune onde P n est conduite -dissociation électrique auriculo-ventriculaire complète -échappement ventriculaire < 35 bpm (QRS fins : probable échappement supra-hissien ou nodal) -Quel est votre diagnostic? A- Bradycardie sinusale B- Extrasystolie auriculaire C- Bloc auriculo-ventriculaire 2 ème degré D - Bloc auriculo-ventriculaire 3 ème degré Bloc auriculo-ventriculaire 3 ème degré -Quelle est votre prise en charge de cette complication? A - rien B - atropine C - CEE D - isoprénaline E βbloquant Massage cardiaque externe si asystolie ou dégénérescence en torsade de pointes par allongement du QT Accélération de la fréquence cardiaque : - Isoprénaline (Isuprel ) en IV, vitesse adaptée à la fréquence cardiaque - Atropine IV ( le temps d'arriver à la coronarographie ) Stimulation cardiaque temporaire: sonde d entraînement électro-systolique (par voie percutanée) Transfert rapide sur table de coro pour revascularisation en urgence La coronarographie retrouve une occlusion de la Coronaire Droite, traitée par trhomboaspiration puis ACT + stent Actif. Le patient retrouve un rythme sinusal à 80/min et l ETT montre une FeVG à 55% Après 48h en soins intensifs cardiologique et 5 jours d hospitalisation, l évolution est favorable et le patient peut quitter le service. 7/10
8 -Quels médicaments doivent apparaître sur votre ordonnance de sortie? A Kardegic seul B - bi-antiagrégation plaquettaire C IEC D- statines E Anticalciques Bi anti-agrégation plaquettaire Les IEC 55% FEVG, patient diabétique Statines Pour les anti calciques pas vraiment d'indication si pas d' HTA. Résume prise en charge thérapeutique -Double anti-agrégation plaquettaire pendant 1 an : Aspirine 75mg+ Efient 10mg ou Clopidogrel 75mg -Statines: objectif LDL < 0,70 g/l -IPP -IEC -β-bloquants -Trinitrine (Natispray) Nécessité d une bonne observance thérapeutique ++++ ( 100% affection longue durée) ARRET tabac, consultation tabacologue HbA1C / équilibre du diabète Consultation diététicienne : explication des règles hygiéno-diététiques Nécessité d un suivi cardiologique régulier Régime hyposodé Proposer séance de rééducation cardiovasculaire en centre 8/10
9 B. Algorithmes décisionnels D.Diagnostic différentiel précordialgie et sus-décalage ST Moyen mnémotechnique sus-st P = Péricardite A = Anévrysme VG R = Repolarisation précoce I = IDM = SCA avec sus ST S = Spasme coronaire 9/10
10 Précordialgie -Péricardite / Pneumothorax / Pneumopathie -IDM = SCA -Embolie Pulmonaire -Dissection aortique A Noéline qui a du supporter mes états d âme durant ces trois jours... Marion et les peuplements d'asie du Sud, Camille pour avoir une nouvelle fois fait preuve d'une imagination débordante pour ne pas venir en cours, (ce n'est que la 5 éme fois) Lauréne et nos dilemmes, indécisions et insomnies permanentes Fanny et notre prochain périple cet été Sophia et notre rencontre fortuite aujourd'hui. Jessica qui j espère sera présente lors de mon prochain ronéo Lise, Isis et tous les IFMSA qui partent cet été. 10/10
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