Les tachycardies supraventriculaires

Transcription

1 Les tachycardies supraventriculaires Dr Thierry Verbeet CHU Brugmann 16 avril 2013 Séminaire Iris urgence

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5 Ia

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7 Généralités Monitoriser Ne pas paniquer, amener à l hôpital 02, trendelenbourg ECG 12 dérivations Analyse de l ECG: logique simple, pas d algorithmes complexes Voie IV et défibrillateur

8 TV dissoc. V-A

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11 Fibrillation auriculaire Ralentir la cadence ventriculaire Conversion en rythme sinusal Prévention de la récidive Prévention des complications

12 Fibrillation auriculaire Instable (WPW): cardioversion Ralentir et attendre le rythme sinusal: digitale, verapamil, bétabloqueurs Conversion: IC, amio, cardioversion Risque embolique si FA > 48 heures Stratégie d anticoagulation: INR, TEE

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15 Flutter 2/1 F 200 F F F NAV v 400 v

16 Flutter 1/1 F F F F 250 NAV v 250 v v v

17 Flutter 1/1

18 Flutter 2/1 111 bpm 270 msec

19 181 bpm 330 ms

20 Flutter auriculaire Ralentir ou ralentir/convertir => amiodarone, digitale, anticalcique, bbloqueur Overdrive (IV, ou stimulation œsophage) Cardioversion Risque embolique si flutter > 48 heures

21 FA => IC => Flutter I Fléca 200

22 SSS, flutter permanent depuis 1989 Post RF

23 AF is slower than Sinus Rhythm

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25 Tachycardie nodale

26 AV Nodal reentry tachycardia

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31 TPSV Vacc.

32 Moderate conduction along accessory pathway

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34 WPW, fibrillation auriculaire

35 WPW

36 RF 35 y. old man, first episode

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39 Short PR, Hidden WPW? EPS

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41 Tachycardie auriculaire: DD

42 Tachycardie atriale multifocale plus de 3 P <>, > 100 bpm BPCO, embolie P, pneumonie, intox. théoph. CMI, DC, diabète, I rénale, hypokaliémie pathologie sous-jacente MgSO2, vérapamil, amiodarone,bétabloqueurs digitale si pas de prise préalable Ia, cardioversion: pas efficace

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44 Massage du sinus carotidien bloc AV: fibrillation, flutter, tachy. atriale arrêt de la tachycardie: nodale, voie accessoire sans effet: tachy. ventriculaire risque d asystolie

45 Flutter démasqué

46 Atrial fibrillation?

47 Flutter 1/1

48 Tachycardie supraventriculaire Cardioversion si instable Manœuvres vagales Adénosine 3,6,12,12 mg bolus Vérapamil max.: 10 mg + manoeuvre vagales Pronestyl 10 mg/kg, 50 mg/min cardioversion

49 Adénosine premier choix tachycardie supra avec noeud indispensable diagnostic et thérapeutique (ECG continu!) 6 mg (1 A Adénocor) bolus, puis 12 mg 18 % flush, 12 % dyspnée, 7 % oppression 3 % nausée, asystolie CI: asthme, dipyridamole, WPW + FA

50 Instabilité hypotension artérielle défaillance cardiaque angor altération état conscience

51 WPW + fibrillation auriculaire CI digitale, adénosine, vérapamil Ic, Amiodarone, Pronestyl Cardioversion Adresser le patient pour une ablation si RC rapide cf danger de l acte médical

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54 Allergie médicamenteuse

55 Tachycardie sinusale Stress * Hyperthermie * Anémie Embolie pulmonaire Défaillance cardiaque Hypotension * Hyperthyroidie Hypoxie Tachyc sin innap Médicamenteuse *

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59 Infarctus inférieur?

60 Wolff?

61 Flutter démasqué par ESV

62 Pseudoflutter

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64 Fin

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66 Dépolarisation ventriculaire

67 Tachycardie ventriculaire Instable: cardioversion( 10 J, 100 J) Coup sur le thorax Pronestyl stt si doute avec TPSV sauf si torsade de pointe, amiodarone CI adenosine, vérapamil

68 TV principes généraux Dans le doute penser ventriculaire 85 % tachy QRS large = TV (>120 ms) 90 % si ancien infarctus Onde Delta en sinusal: 90 % TPSV Pas d algorithmes complexes <> bloc de branche classique => TV Dissociation AV => TV Il faut être certain d une TPSV pas d une TV Inutile:tolérance, fréquence,régularité

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70 Etre sensible pour dd de TV quitte à perdre spécificité Algorithmes classiques X,Y,Z => description critères TV Si pas trouvés => EKG = aberration Problèmes Mémorisation Difficultés en cas d urgence Urgence => diagnostic par excès d aberration => danger Algorithmes classiques => très spécifiques pour TV mais sensibilité non optimale Proposition: si il n existe pas de critère formel d aberration c est une TV => sensibilité importante pour TV. Ne pas rater les TV. Post tachy.: utilisation des algorithmes spécialisés

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72 WPW, oesophagal stimulation Ref ABT= 300 ms

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79 Objectif tachycardie QRS fins conversion rythme sinusal ralentir: fibrillation A, flutter A > 48 h ralentir et convertir:fibrillation, flutter < 48 h

80 FA

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83 Tachycardie atriale multifocale plus de 3 P <>, > 100 bpm BPCO, embolie P, pneumonie, intox. théoph. CMI, DC, diabète, I rénale, hypokaliémie pathologie sous-jacente MgSO2, vérapamil, amiodarone,bétabloqueurs digitale si pas de prise préalable Ia, cardioversion: pas efficace