DEMANDE DE SUBVENTION DES ASSOCIATIONS 2015

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1 DOSSIER DE FONCTIONNEMENT Cadre réservé à l administration Date de remise des dossiers : DIRECTION DES SPORTS VILLE DE CAYENNE Stade municipal Georges CHAUMET Cayenne TEL: TELECOPIE : sport@ville-cayenne.fr DEMANDE DE SUBVENTION DES ASSOCIATIONS 2015 La date limite de dépôt de dossier est fixée au 02 juin 2015 au stade municipal G.CHAUMET (ex stade de Baduel) Nom de l association : Sigle : Objet : Nombre d'années d'existence de l'association :. Adresse du siège social : de po Code Postal : Commune :..Quartier :... élép. ax : C Téléphone : Portable :.. Fax. Date et N de récépissé de déclaration en Préfecture : Date de Publication au Journal Officiel :. N SIREN : N SIRET : Code APE :. Date de l agrément Jeunesse et Sport. N de l agrément. Identification du responsable de l association (le Président ou autre personne désignée par les statuts) Nom.Prénom.Fonction.. Téléphone..Courriel..

2 A) Nombre d adhérents/ Dirigeants/Bénévoles Critères Item Nombre Licences (-) de 16 ans de 17 à 25 ans + de 25 ans Dirigeants/Bénévoles (-) de 16 ans de 17 à 25 ans + de 25 ans Nombre de Salariés CDI CDD Emploi Aidé Nbr de salariés : Contrat à durée indéterminé DDI- Contrat à durée déterminé DDD - E.A. : Emploi aidé (préciser le type de contrat) B) Qualité d encadrement - Préciser le nombre dans la ou les case(s) correspondante(s) Critères B Item Nombre Encadrement Educateur non diplômé Educateur Brevet fédéral Educateur Brevet d état 1 er degré Educateur Brevet d état 2 ème dégré Juge Arbitre et Jeune Officiel C) Implication dans la vie de la cité et ancrage sociétal - Cocher la ou les case(s) correspondante(s) et préciser l action (dates et lieux) Critères C Item Action dans le cadre du "Mois de la ville".. Implication dans la vie de la cité Action dans les quartiers Action dans ou avec les écoles Organisation de manifestations sportives..

3 NOM DE L ASSOCIATION : NB : Le budget doit être équilibré en recettes et en dépenses. BUDGET PRÉVISIONNEL DE L ASSOCIATION 2015 CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT Achats de marchandises 1) Autofinancement : Achats de matières premières et fournitures Achat s de matériels pédagogiques Autres achats et charges externes : Eau et électricité Carburant Fournitures-Entretien petit équipement Fournitures de bureau Fournitures administratives Location immobilière (loyer) Entretien et réparations sur biens mobiliers Maintenance Assurance Voyages et déplacements Réceptions Frais postaux et de télécommunication Frais bancaires Impôts et taxes Sous Salaires et indemnités : Salaires bruts Primes Frais de déplacement Charges sociales Cotisations CGSS Cotisations Retraite complémentaire Cotisations ASSEDIC total Autres charges (les charges devront être détaillées)... TOTAL CHARGES Cotisations et assimilés Production vendue (biens) Prestations de service 2) Subventions : État Région Département Mairie de Cayenne Autres communes 3) Autres financements Mécénat, sponsors Autres produits Autres organismes privés, fonds de soutien (les sigles devront être détaillés) TOTAL PRODUITS

4 ATTESTATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e) (Nom et prénom) Représentant (e) légal(e) de l association ; - Certifie que l association est régulièrement déclarée ; - Certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; - Demande de subvention sollicitée :. - Précise que ces subventions de fonctionnement et ou de projet à thémes, si elles sont accordées, devront être versées au compte bancaire ou postal de l association : Nom du titulaire du compte :. Banque ou centre :. Domiciliation :.. RIB Code Banque/Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB/ RIP Nom du Président :... Fait à : Le Je certifie exactes les informations figurant dans le présent dossier. Signature

5 PIECES À JOINDRE IMPERATIVEMENT A LA DEMANDE Toutes ces pièces sont obligatoires pour le traitement de votre dossier Conditions d égibilités : Pour prétendre à l octroi d une subvention l association doit : Avoir transmis la demande dûment complétée dans les délais impartis Être déclaré en Préfecture conforme à la loi du 01/01/1901 Avoir plus d un an d exercice Etre agrée par le ministère de la Jeunesse et des sports Etre immatriculée auprès de l INSEE (n SIREN) Avoir son siège social à Cayenne T ransmission du bilan financier et d'activités à la fin de l' année Pour une première demande Les statuts de l association (extrait signés et datés)- la composition du bureau. Le récépissé de la déclaration de création à la Préfecture. Le Relevé d identité Bancaire ou Postal au nom de l association. La copie de publication au Journal Officiel. Déclaration INSEE (obligatoire). Le projet associatif pour la période 2015 Le budget prévionnel 2015 approuvé en AG Les derniers comptes et le dernier rapport d activités approuvés Pour un renouvellement Une copie de la composition du bureau complet de l association au moment de la demande ainsi que les fonctions des membres. (Si modification) Le procès verbal de la dernière Assemblée Générale Ordinaire. Le relevé d Identité Bancaire ou Postal au nom de l association. (Si changement) Le bilan moral et/ou d activité datés et signés du dernier exercice connu. Le bilan financier (compte de résultat et bilan) du dernier exercice connu certifié par le Président, Les subventions de l Etat et des collectivités devront apparaître en détail. Attestations de paiement des cotisations sociales : CGSS, ASSEDIC, Caisse de retraite Complémentaire, (si l association est employeur).