Nous vous remercions de votre confiance et vous prions de bien vouloir trouver ci-joint les deux documents nécessaires à votre souscription :

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1 Madame, Monsieur, Nous vous remercions de votre confiance et vous prions de bien vouloir trouver ci-joint les deux documents nécessaires à votre souscription : - le bulletin de souscription - le formulaire de profil de risque Nous vous prions de nous retourner ces deux documents signés et accompagnés de : - une copie recto verso de votre carte d'identité ou de votre passeport en cours de validité - un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture d'électricité ou de gaz, facture de téléphone fixe ou ADSL, quittance de loyer) - un chèque du montant de votre souscription libellé à l'ordre d'acmn VIE Nos conseillers sont à votre disposition pour toute demande d information complémentaire au (prix d un appel local). Toute l équipe d Assurancevie.com vous remercie de votre confiance, Edouard Michot Président d Assurancevie.com

2 SA d assurances sur la vie Au capital de Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr PARIS Siren RCS Paris Puissance Vie BULLETIN DE SOUSCRIPTION Une marque de JDHM Vie Société de Courtage d Assurances N ORIAS : SAS au capital de RCS Paris : rue d Uzès Paris Contrat individuel d assurance sur la vie dont les garanties sont exprimées en euros et en unités de compte souscrit auprès d ACMN VIE. Adresse Contrat régi par le Code des assurances, relevant des branches 20 et 22 de l article R du même code. Numéro de téléphone Numéro de client A V (reservé à ACMN VIE) Nouveau client Oui Non - N de contrat M. Mme Mlle Nom Prénom(s) dans l ordre de l état-civil Nom de jeune fille (pour les femmes mariées) Né(e) le Code postal pour la France REVENUS ANNUELS NETS DU FOYER à SOUSCRIPTEUR - ASSURÉ* ou Pays (pour l étranger) Nationalité Française Union Européenne Hors Union Européenne Copie recto verso de la pièce d identité en cours de validité avec photographie remise : carte nationale d identité passeport carte de séjour La souscription souhaitée par une personne française domiciliée hors de France ou par un ressortissant de nationalité étrangère domicilié en France nécessite un complément d information afin de permettre à ACMN VIE d accepter ou de refuser la souscription. La liste des documents nécessaires à l étude de la demande de souscription vous sera communiquée sur simple demande auprès de votre intermédiaire en assurance préalablement à la souscription. Adresse Postale - Merci de joindre un justificatif de domicile de moins de 3 mois N Voie Code Postal Ville Pays Résidence fiscale principale France Union Européenne Hors Union Européenne En présence d une résidence fiscale située hors de France, compléter l annexe «Attestation sur l honneur de résidence fiscale» Commentaires : Situation familiale Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Union libre Veuf(ve) Divorcé(e) Régime matrimonial Activité Professionnelle (se reporter aux professions enoncées dans les tableaux ci-après) Profession actuelle ou dernière profession exercée Code CSP ( correspondant à la situation actuelle du souscripteur) Employeur Code NAF si travailleur non salarié Pour plus de simplicité : Nous vous rappelons que vous pouvez saisir vos opérations en ligne en vous connectant sur Secteur d activité Etes vous une personne politiquement exposée** (PPE)? Oui (si oui, compléter l annexe «PPE») DONNÉES FINANCIÈRES ET PATRIMONIALES* ESTIMATION GLOBALE DU PATRIMOINE DU FOYER 0 à > à à > à > à > à > à > à > à > à > à > > à > > à > à > à * cochez la case correspondant à votre situation ou à votre choix. ** Au sens des articles L et R du code monétaire et financier, est considérée comme une personne politiquement exposée : - Le client résidant dans un autre Etat membre de l Union européenne ou un pays tiers et qui est exposée à des risques particuliers en raison des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives (R561-18) qu il exerce ou a exercées pour le compte d un autre Etat. - Le client résidant dans un autre Etat membre de l Union européenne ou un pays tiers et qui est exposée à des risques particuliers en raison des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives qu exercent ou ont exercées des membres directs de sa famille ou des personnes connues pour lui être étroitement associées (R561-18). 1/5 Non

3 OBJECTIF DU VERSEMENT* Constituer une épargne sur le long terme Valoriser un capital Transmettre un capital Constituer un complément de retraite Optimiser votre fiscalité PROVENANCE DES FONDS AFFECTÉS À L OPÉRATION NATURE DATE MONTANT EN EURO AFFECTÉ À L OPÉRATION Revenus Héritage Donation Cession d actifs mobiliers Vente immobilière Cession d actifs professionnels Gains au jeu Autres : TOTAL Des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE (voir liste indicative des justificatifs probants ci-après). DURÉE DU CONTRAT ans (min. 8 - max. 99 ans) - Au terme de cette durée, le contrat est prorogeable annuellement par tacite reconduction. Versement initial (min. 500 ), (Frais 0%) VERSEMENTS* Règlement par chèque à l ordre d ACMN VIE, tiré sur le compte du souscripteur dans une banque en France. Répartition du versement : complétez le tableau «Ventilation entre les supports» ci-joint. Versements Programmés, (Frais 0%) par mois par trimestre par semestre par an Règlement par prélèvement à compter du 0 5 ou du Répartition des versements : complétez le tableau «Ventilation entre les supports» ci-après. (Min. 75 ) (Min. 150 ) (Min. 150 ) (Min. 150 ) 2 0 Remplir la demande et autorisation de prélèvement et joindre un RIB d un compte bancaire en France au nom du souscripteur. Si le paiement par chèque ou par prélèvement est effectué sur le compte bancaire d un tiers, compléter l annexe tiers payeur/bénéficiaire effectif. A tout moment, des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois, sur le(s) contrat(s), est supérieur ou égal à , il convient de joindre les justificatifs probants au présent bulletin de souscription. OPTIONS D ARBITRAGES AUTOMATIQUES* Elles sont incompatibles avec les rachats partiels réguliers. Seules les options «Sécurisation des plus-values» et «Stop loss» peuvent être combinées. Dynamisation Arbitrage annuel d un montant égal aux intérêts réalisés au titre du ou des fonds en euros à destination d un ou plusieurs supports en unités de compte. (Complétez le tableau ci-après). Sécurisation des plus-values Arbitrage des plus-values (minimum 5 %, puis par pas de 1 %) constatées sur un ou plusieurs supports en unités de compte vers un des fonds en euros (Pour le désinvestissement et le choix du fonds en euros, complétez le tableau ci-après). Rééquilibrage Permet le rééquilibrage de la répartition des encours, sur 5 supports au maximum. (Complétez le tableau de ventilation ci-après). Investissement progressif (option accessible uniquement sur le versement initial) Arbitrage mensuel sur une période de 6 mois du fonds en euros Sélection Rendement à destination d un ou plusieurs supports en unités de compte éligibles. (Complétez le tableau ci-après). Stop loss Désinvestissement total du ou des supports en unités de compte sélectionnés lorsque le seuil de moins-value (minimum 5 %, puis par pas de 1 %) est atteint et réinvestissement sur l un des fonds en euros (Pour le désinvestissement et le choix du fonds en euros, complétez le tableau ci-après). GARANTIE DÉCÈS PLANCHER OPTIONNELLE* Garantie accessible uniquement au souscripteur âgé de 18 ans au moins et 70 ans au plus au jour de la souscription Je choisis de bénéficier de la garantie Décès Plancher Optionnelle Les tarifs et les caractéristiques de la garantie sont précisés dans les Conditions Générales valant notice d information et l annexe GARANTIE DECES PLANCHER OPTIONNELLE. * cochez la case correspondant à votre situation ou à votre choix. 2/5

4 RACHATS PARTIELS RÉGULIERS* En cas de mise en place de Rachats partiels réguliers, les options d arbitrages automatiques ne peuvent êtres choisies par le souscripteur. Je demande à compter du 1 6 La mise en place de Rachats Partiels Réguliers Le montant souhaité pour les rachats :, Brut (min 100 quelle que soit la périodicité) La périodicité : par mois par trimestre par semestre par an Je souhaite que les rachats soient effectués : sur chaque support au prorata de l encours détenu selon la ventilation indiquée dans le tableau ci-après L option fiscale choisie : Déclaration des produits dans les revenus imposables** Prélèvement Forfaitaire Libératoire** Joindre un RIB d un compte bancaire en France au nom du souscripteur. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des désinvestissements au(x) contrat(s) sur les 12 derniers mois [rachat(s), avance(s)], est supérieur ou égal à , il convient de joindre les justificatifs probants au présent bulletin de souscription. Nom du(des) fonds / support(s) VENTILATION ENTRE LES SUPPORTS* Code ISIN Internet Opportunités Fonds en euros % % % % Sélection Rendement Fonds en euros % % % % Versement initial Versements programmés Rachats partiels réguliers Rééquilibrage (max 5 supports) Investissement progressif Dynamisation Sécurisation des plus-values (seuil min 5% - pas de 1%) Stop loss (seuil min 5% - pas de 1%) TOTAL 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Options d arbitrages automatiques (choix du ou des fonds en euros) : Option Dynamisation - Sélectionner le(s) fonds bénéficiant de l option (les 2 fonds en euros peuvent bénéficier de l option) Internet Opportunités Sélection Rendement Option Sécurisation des plus-values - Sélectionner un fonds sur lequel l investissement est effectué (un seul fonds en euros doit être sélectionné) Internet Opportunités Sélection Rendement Option Stop Loss - Sélectionner un fonds sur lequel l investissement est effectué (seul un fonds en euros doit être sélectionné) Internet Opportunités Sélection Rendement * cochez la case correspondant à votre choix. ** Pour connaître les incidences du choix de l option fiscale, vous pouvez vous référer à l annexe des Conditions Générales valant notice d information intitulée Note Fiscale. 3/5

5 BÉNÉFICIAIRE(S) EN CAS DE DÉCÈS* Mon conjoint non séparé de corps judiciairement ou mon partenaire de PACS, à défaut mes enfants, nés ou à naître, par parts égales, vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. Le(s) bénéficiaire(s) suivant(s) : nom(s), prénom(s), date et lieu de naissance et coordonnées à défaut mes héritiers. Si nécessaire, joindre une lettre en annexe. A noter : dans le cas où le souscripteur choisit de rédiger librement la clause bénéficiaire, il doit prendre la précaution de prévoir un rang subsidiaire pour chacun des bénéficiaires désignés. Le souscripteur reconnaît être conscient que les supports financiers du contrat sont exposés aux fluctuations des marchés financiers. Il est précisé que l assureur ne s engage que sur le nombre d unités de compte mais pas sur leur valeur, et que celle-ci, qui reflète la valeur d actifs sous-jacents, n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers. En cochant cette case, le souscripteur reconnaît avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales n AV01-1 valant notice d information. Il reconnaît également avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des supports en unités de compte choisis. Afin d enregistrer votre demande, il est indispensable de cocher la case ci-contre. Le souscripteur reconnaît avoir pris connaissance de sa faculté de renonciation au présent contrat et être informé qu à défaut de réception d un avis contraire de l assureur dans un délai de 15 jours suivant la réception par l assureur du bulletin de souscription, le souscripteur est réputé informé que le contrat est conclu dès l encaissement du versement initial. Le souscripteur peut renoncer au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante : ACMN VIE - 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr Paris. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans les conditions générales valant notice d information. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, le souscripteur dispose d un droit d accès, d opposition et de rectification des données le concernant qui figureraient sur tout fichier à usage d ACMN VIE, de ses mandataires, sous-traitants, prestataires techniques et prestataires de service, réassureurs ou coassureurs, partenaires et organismes professionnels concernés. Ces informations sont nécessaires au traitement du dossier du souscripteur, notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L et L du code monétaire et financier. Par l intermédiaire d ACMN VIE, le souscripteur pourra également recevoir des offres de ses partenaires commerciaux, sauf opposition de sa part. Le souscripteur peut exercer son droit d accès, de rectification et d opposition directement auprès du Service Consommateurs d ACMN VIE, 9 Boulevard Gouvion-Saint-Cyr, PARIS. Le souscripteur reconnaît avoir été informé que le recueil de ces informations est obligatoire au traitement de son dossier et qu à défaut sa demande de souscription ne pourra pas être prise en compte. Le souscripteur atteste l exactitude des informations qui y sont portées. Par ailleurs, il autorise l intermédiaire en assurance à communiquer à l assureur en application des articles L et L du code monétaire et financier toutes les informations pertinentes pour l exercice des diligences énoncées à l article L du même code. Les réponses à l ensemble des éléments du document sont indispensables à l enregistrement du contrat. Ainsi, tout élément manquant engendrera l ajournement du dossier. Fait à...., le en un exemplaire original dont le souscripteur conserve une copie. Retourner l exemplaire original à : Assurancevie.com 10, rue d Uzès PARIS Joindre impérativement l ensemble des pièces demandées dans le présent document Signature du souscripteur précédée de la mention Lu et approuvé ACMN VIE - Puissance Vie - BS -Août /5

6 CSP - CODES PROFESSION INSEE Code Libellé Profession Code Libellé Profession 10 Agriculteurs 52 Employés civils et agents de service de la fonction publique 21 Artisans 53 Policiers et gendarmes 22 Commerçants et assimilés 54 Employés administratifs d'entreprise 23 Chefs d'entreprise de 10 salariés ou plus 55 Employés de commerce 31 Professions libérales 56 Personnels des services directs aux particuliers 33 Cadres de la fonction publique 62 Ouvriers qualifiés de type industriel 34 Professeurs, professions scientifiques 63 Ouvriers qualifiés de type artisanal 35 Professions de l'information, des arts et des spectacles 64 Chauffeurs 37 Cadres administratifs et commerciaux d'entreprise 65 Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport 38 Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise 67 Ouvriers non qualifiés de type industriel 42 Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés 68 Ouvriers non qualifiés de type artisanal 43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social 69 Ouvriers agricoles 44 Clergé, religieux 70 Retraités 45 Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 81 Chômeurs n'ayant jamais travaillé 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 83 Militaires du contingent 47 Techniciens 84 Elèves, étudiants 48 Contremaîtres, agents de maîtrise 85 Personnes sans activité professionnelle de moins de 60 ans (hors retraités) NAF - CODES SECTEURS D ACTIVITE : Code Libellé secteur d activité Code Libellé secteur d activité A Agriculture, sylviculture et pêche L Activités immobilières B Industries extractives M Activités spécialisées, scientifiques et techniques C Industrie manufacturière N Activités de services administratifs et de soutien D Production et distribution d'électricité, gaz, vapeur, air conditionné O Administration publique E Production et distribution d'eau assainissement, gestion des déchets P Enseignement F Construction Q Santé humaine et action sociale G Commerce réparation d'automobiles et de motocycles R Arts, spectacles et activités récréatives H Transports et entreposage S Autres activités de services I Hébergement et restauration T Activités des ménages en tant qu'employeurs J Information et communication U Activités extra-territoriales K Activités financières et d'assurance LISTE INDICATIVE DES JUSTIFICATIFS PROBANTS DONATION VENTE DE TITRES, PARTS SOCIALES ou FONDS DE COMMERCE Copie de l acte de donation notarié ou déclaration de don manuel (imprimé CERFA) Bordereau de cessions de titres / annonces légales / acte de cession des parts sociales ET livret de famille ou attestation sur l'honneur d'identité du/des donateur ou donataire OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition si plusieurs vendeurs) SUCCESSION VENTE D IMMEUBLE (appartement, maison, etc.) Acte notarié OU attestation du notaire mentionnant le montant des sommes reçues Copie de l acte de vente OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition) INDEMNITE D ASSURANCE / DOMMAGES-INTERETS EPARGNE BANCAIRE (portefeuille titres, PEL, PEA, ) Copie de la lettre-chèque de la compagnie d'assurance ou du chèque CARPA. Copie du relevé de compte ou de portefeuille mentionnant l'opération GAINS AUX JEUX CONTRATS D ASSURANCE VIE OU DE CAPITALISATION Copie du chèque (Française des jeux, PMU ) ou de l'avis de virement Copie du courrier de l assureur avec montant et date de l opération OU attestation (avec date de versement, montant, nom du bénéficiaire) REVENUS OU relevé de compte faisant apparaître l'origine des fonds (Française des jeux, PMU ) Fiche de paie PRIME / INDEMNITÉ DE LICENCIEMENT OU DE DÉPART EN RETRAITE DISTRIBUTIONS DE DIVIDENDES Fiche de paie mentionnant la prime Procès-verbal de l'assemblée générale autorisant le versement de dividendes OU lettre de licenciement ou solde de tout compte mentionnant l'indemnité ET extrait K-Bis de la société 5/5

7 MERCI DE NOUS RETOURNER OBLIGATOIREMENT CE DOCUMENT LORS DE LA SOUSCRIPTION DE VOTRE CONTRAT PUISSANCE VIE Souscripteur Vos objectifs : Dans quel but souhaitez-vous investir votre argent? Transmettre mon capital Faire fructifier mon capital sans but précis Préparer ma retraite Je constitue une épargne en vue d'un projet Quelle est la durée envisagée pour votre investissement? 2 ans et moins 5 ans 8 ans et plus Que représente cet investissement dans votre patrimoine total? moins de 25 % de mon patrimoine de 25 % à 50 % de 50 % à 75 % plus de 75 % Généralement, quand vous investissez sur les marchés financiers, vous le faîtes : seul en vous fondant sur vos propres connaissances par l'intermédiaire d'un professionnel (conseiller financier,...) à qui vous déléguez la gestion en prenant des conseils dans votre entourage (amis, famille,...) Votre profil de risque : A partir de quel moment souhaitez-vous pouvoir accéder ou retirer des revenus de votre placement? D'ici 5 ans Dans 5 à 9 ans Dans 10 à 14 ans Pas avant au moins 15 ans Est-il important pour vous de pouvoir retirer votre argent avant la date prévue si les circonstances l'exigent? Important Utile mais pas vital Pas important Quelle est la phrase qui vous ressemble le plus? Un bon "tiens" vaut mieux que deux "tu l'auras" Qui ne tente rien n'a rien Spéculer pour accumuler Quelle est la phrase qui correspond le plus à votre investissement? Mon objectif est d'obtenir le meilleur rendement possible même si cela augmente les possibilités de perdre de l'argent, surtout à court terme, dans de mauvaises conditions de marché. Mon objectif est d'obtenir un rendement au dessus de la moyenne tout en minimisant la probabilité de perdre de l'argent dans de mauvaises conditions de marché. Mon objectif est d'obtenir un bon rendement plutôt stable. J'ai conscience que mes bénéfices pourraient être augmentés dans de bonnes conditions de marché en prenant plus de risques. Mon objectif est d'obtenir un rendement sûr et stable. J'ai conscience que mes bénéfices pourraient être augmentés en prenant plus de risques, et ce dans tout contexte de marché. Paraphe : Page 1/2

8 Vous venez de gagner Bien que cela améliore votre situation financière, vous avez besoin de pour être vraiment à l'abri. Que faites-vous? Je prends les Je risque avec 80% de probabilité de gagner supplémentaires. Je risque avec 66% de probabilité de gagner supplémentaires. Je risque avec 50% de probabilité de gagner supplémentaires. Tout le monde sait que les marchés peuvent monter et baisser, quelquefois de facon importante et imprévisible. Quelle serait votre réaction si votre investissement baissait dans les 12 mois à venir? Je ne m'inquièterais pas même si la valeur perdait plus de 50%. Je ne commencerais à m'inquiéter que si la valeur perdait environ un tiers (33%). Je commencerais à m'inquiéter si la valeur perdait plus de 10%. Toute perte de plus de quelques euros m'inquièterait. Quelle serait votre réaction si votre investissement baissait sur les trois prochaines années? Je ne m'inquièterais pas même si j'ai perdu de l'argent : les investissements en actions sont des investissements à long terme. Je m'inquièterais si la valeur avait beaucoup chuté, par exemple de plus de 25%. Je ne m'inquièterais pas d'une légère baisse, disons 10%, sur cette période. Je m'inquièterais pour toute baisse même minime. J'attends un rendement positif de mon argent, en toutes circonstances. Si la valeur de votre investissement avait subi une baisse plus importante qu'envisagée sur l'une ou l'autre des périodes (voir les deux questions précédentes), quelle serait votre première réaction? Je penserais à augmenter mon investissement : cela pourrait être une opportunité! Pas de problème : les marchés sont imprévisibles. Je ne serais pas satisfait. J'attendrais un peu mais si cela ne s'améliore pas, j'agirais. Je vends! Je veux pouvoir dormir tranquille. J'atteste que les informations et recommandations reçues sont en adéquation avec mes attentes et objectifs. Je souhaite suivre les recommandations énoncées ci-dessus. Malgré les conseils reçus d'assurancevie.com, je ne souhaite pas suivre les recommandations émises par mon courtier. J'investi dans le contrat et selon l'orientation financière de mon choix et reconnais en assumer l'entière responsabilité, notamment si ces choix se révèlent non judicieux ou non adaptés à ma situation personnelle. Fait le : Signature du courtier JDHM VIE Assurancevie.com est une marque de JDHM VIE Signature du souscripteur précédée de la mention lu et approuvé Merci de parapher la 1ère page et de signer ce document en deux exemplaires. Un exemplaire doit être retourné à Assurancevie.com Présentation du courtier JDHM VIE : Les informations ci-dessous sont délivrées à l'attention du client par le courtier, JDHM VIE, conformément aux dispositions des articles L520-1, R520-1 et R520-2 du Code des assurances. Assurancevie.com est une marque du courtier JDHM VIE, une SAS au capital de euros immatriculée au RCS de Paris sous le numéro Le site est enregistré auprès de la CNIL (Commission Nationale Informatique et Libertés) sous le numéro Le siège social de JDHM VIE est situé au 10 rue d'uzès, Paris. JDHM VIE est immatriculée auprès de l'orias (Organisme pour le Registre des Intermédiaires d'assurance) sous le numéro Il est possible de consulter la liste des organismes inscrits auprès de l'orias sur leur site internet ( ou par courrier :ORIAS : 1, rue Jules Lefebvre, Paris Cédex 09. L'autorité de contrôle de JDHM VIE est l'acp (Autorité de Contrôle Prudentiel) situé au 61, rue Taitbout Paris Cédex 09. JDHM VIE est courtier de catégorie B non soumis à l'obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs compagnies d'assurance. Nous pouvons vous transmettre sur simple demande la liste de nos partenaires. Assurancevie.com et JDHM VIE n'encaissent aucun fonds en leur nom. L'assureur du contrat Puissance Vie commercialisé exclusivement sur assurancevie.com est ACMN VIE. 10- Page 2/2