Infarctus du myocarde multiples: évaluation par IRM des conséquences de la pancoronarite

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1 Infarctus du myocarde multiples: évaluation par IRM des conséquences de la pancoronarite E. Gerbaud, O. Corneloup, C. Durrieu-Jaïs, M. Lederlin, M. Montaudon, P. Coste, F. Laurent. Service de radiologie, unité d imagerie thoracique et cardiovasculaire Hôpital Cardiologique du Haut Lévêque CHU BORDEAUX

2 Objectif L'échographie endo coronaire a montré que les ruptures de plaque peuvent être multiples et disseminées sur le réseau coronaire, à la phase initiale d'un syndrome coronarien aigu. Le but de cette étude était d'évaluer par l'irm cardiaque, la prévalence des nécroses multiples sur un cohorte de patients avec infarctus du myocarde (STEMI), en recherchant une hyperfixation tardive dans une zone à distance du territoire vascularisé par l'artère " responsable ". Goldstein JA et al. New England Journal Medecine. 2000; 343; 13: Rioufol G. et al. Circulation 2002; 106:

3 Méthodes (1) 80 patients présentant un Syndrome Coronarien Aigu avec sus décalage du segment ST Coronarographie, angiographie ventriculaire gauche et angioplastie coronaire de la lésion responsable dans les 12 premières heures suivant le début de la douleur (Bon résultat avec flux TIMI III en fin de procédure) IRM cardiaque entre J3 et J7

4 Méthodes (2): Protocole IRM IRM clinique 1.5 Tesla (Siemens Sonata, Siemens Médical System, Allemagne) Fonction images CINE : petit axe, long axe VG et 4 cavités (TrueFISP séquence) Recherche d œdème myocardique : séquence T2 STIR petit axe, long axe VG et 4 cavités Imagerie de premier passage: 3 petits axes et 1 long axe VG utilisant une séquence écho de gradient echoplanar inversion récupération après injection de gadolinium Perfusion tardive Temps d inversion (T.I) optimisé avec la séquence CINE TI-scout pour la séquence écho de gradient TurboFLASH segmenté 3D Séquence TrueFISP 2D Phase Sensitive avec inversion récupération (TI standard de 300 ms) Acquisitions en petit axe, long axe VG et 4 cavités

5 Méthodes (3) : Analyse 2 médecins m expériment rimentés s en IRM cardiaque Le ventricule gauche est divisé en 17 segments selon la classification ASE Cinétique segmentaire Perfusion précoce Perfusion tardive Cerqueira MD et al. Circulation Jan 29;105(4):539-42

6 Résultats (1) 80 patients tous revascularisés par angioplastie dans les 12 premières heures angioplastie IVA chez 37 patients angioplastie CX chez 15 patients angioplastie CD chez 28 patients 72 patients présentent à l IRM une zone de rehaussement tardif unique correspondant au territoire de la nécrose sous endocardique dans 54 % des cas transmural dans 46% des cas 8 patients (10%) présentent 2 zones distinctes de rehaussement tardif associées à des troubles de la cinétique segmentaires correspondant à l'artère " responsable " traitée par angioplastie et à une autre artère coronaire.

7 Résultats (2) Pour 5 patients un infarctus récent (artère " responsable ") co-existait avec un infarctus ancien méconnu authentifié par une coronaire thrombosée en coronarographie; cette distinction temporelle était confirmée par la séquence T2 STIR. Par contre chez 3 patients, la 2ème zone de rehaussement tardif associée à une hypokinésie segmentaire correspondait à une artère coronaire sténosée mais perméable.

8 Exemple 1 Homme de 50 ans ayant présenté un syndrome coronarien aigu avec sus décalage du segment ST dans le territoire latéral. La coronarographie objective une sténose serrée de l artère circonflexe distale qui bénéficie d une angioplastie une artère inter ventriculaire moyenne qui est le siège d une sténose longue moyennement serrée et perméable qui est respectée L IRM retrouve des arguments pour une nécrose récente non transmurale dans la paroi latérale mais aussi un rehaussement tardif non transmural correspondant au territoire de l artère interventriculaire antérieure moyenne

9 Exemple 1 Sténose serrée Cx distale Après Angioplastie Sténose IVA moyenne

10 Exemple 1 Oedéme de la paroi latérale en T2 STIR Hypersignaux sous endocardiques des parois antéro septale et latérale sur les séquences de perfusion tardive

11 Exemple 2 Homme de 60 ans ayant présenté un syndrome coronarien aigu avec sus décalage du segment ST dans le territoire antéro-latéral. La coronarographie objective une thrombose de la deuxième diagonale qui est désobstruée une sténose modérée quantifiée à 40 % de l artère inter ventriculaire moyenne qui est perméable et respectée L IRM retrouve 2 zones de rehaussement tardifs l un correspondant au territoire de la deuxième diagonale et l autre à celui de l artère inter ventriculaire moyenne.

12 Exemple 2 Thrombose de la 2ème diagonale et sténose IVA moyenne 2 zones de rehaussement tardif apical et antéro-septal

13 Conclusion Chez certains patients ayant présenté un infarctus du myocarde, l'irm met parfois en évidence une autre zone infarcie non suspectée initialement par l'ecg. Ces observations illustrent à posteriori les conséquences myocardiques du concept de pancoronarite. Que faire en face de rehaussement tardifs inattendus? Revascularisation d emblée ou test ischémique?