Intérêt des biopsies percutanées dans la caractérisation pré opératoire des tumeurs adipeuses et myxoïdes des tissus mous

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1 Intérêt des biopsies percutanées dans la caractérisation pré opératoire des tumeurs adipeuses et myxoïdes des tissus mous Etude rétrospective de 64 cas à l hôpital de la Conception à Marseille, CAUDAL Amandine, SOUTEYRAND Philippe, CHAGNAUD Christophe

2 Introduction La découverte d une «masse» ou tumeur des parties molles est une situation clinique fréquente et relativement inquiétante, bien que bénigne dans 99% des cas. Cependant, lorsqu elles se situent en profondeur, deviennent douloureuses, sans diagnostic clinique évident, se pose alors la question de leur nature. Le recours à l imagerie est alors rapide, multimodalitaire menant au moindre doute à la réalisation d une biopsie.

3 Les tumeurs adipeuses et myxoides constituent de particulièrement bonnes indications biopsiques car leur nature est difficile à apprécier sur le plan : Clinique Radiologique Histologique Cependant, le matériel prélevé est souvent flasque (graisseux ou gelatineux dans le cas des tumeurs myxoides) et restreint, rendant le diagnostic microscopique difficile.

4 Objectif de notre étude Etudier l intérêt des biopsies percutanées des tumeurs Adipeuses Myxoïdes Impact sur la décision thérapeutique Souligner l importance de l analyse génétique à travers la FISH et le marqueur MDM2 dans sa capacité à différencier : les tumeurs bénignes (lipomes) MDM2 des tumeurs malignes (lipomes atypiques/liposarcomes bien différenciés) MDM2+

5 Matériel et méthodes Etude rétrospective Incluant 64 biopsies percutanées des tumeurs adipeuses et myxoides des parties molles Sur une période de 4 ans ( ) Monocentrique ( Hôpital de la Conception à Marseille intégré au centre régional expert des tissus mous des sarcomes)

6 Critères d inclusion radiologique: 64 biopsies de tumeurs d aspect LIPOMATEUX (n=42) MYXOÏDE (n=22) Tumeur graisseuse en isosignal par rapport à la graisse sous cutanée, sur cette séquence T1 coronale Tumeur myxoïde = composée d une matrice extra cellulaire riche en protéoglycanes et en eau, et apparaissant en hyper signal T2 après suppression du signal de la graisse

7 Critères d exclusion Tumeurs des parties molles non graisseuses ou myxoides Tumeurs d aspect «solide» Tels que les schwannomes, ou tumeurs desmoïdes ( ci dessus) Ou d aspect «sarcomateux», sans réel enjeu biopsique car ramenant un matériel riche et cellulaire

8 L indication biopsique était basée sur: L entité suspectée Les résultats radiologiques La localisation Mettant en jeu une équipe multidisciplinaire «spécialisée» dans le domaine des tumeurs musculo squelettiques (Radiologues, Pathologistes et chirurgiens)

9 Technique de Biopsie percutanée Choix du trajet: Après concertation avec le chirurgien Le plus court entre la peau et la lésion Respect du compartiment anatomique > 3 tirs, avec au - 2 angulations différentes. Eviter zones de nécrose Privilégier les zones les plus cellulaires ++ Ne pas enfreindre la paroi opposée de la lésion

10 Déroulement de la procédure: Installation du patient Désinfection de la peau Guidage scannographique ou échographique Trocart de 16 G en moyenne (14-18 G) 7-8 tirs en moyenne par la même incision Marquage du point de ponction à l encre de chine en fin de procédure, en vue d une éventuelle résection du trajet par le chirurgien. 50% FIXÉ DANS FORMOL 50% ETAT FRAIS

11 Examen HISTOLOGIQUE Comprend 3 étapes: Analyse histologique au microscope Immunohistochimie ++ = rapide Coloration à base d anticorps spécifiques dilués, recherchant une surexpression protéique dans le cas des tumeurs adipeuses des protéines MDM2, issues du gène MDM2) FISH = (Hybridation in situ en fluorescence) +++ = plus long, mais plus spécifique! Technique de cytogénétique utilisant des anticorps fluorescents (anti-mdm2 pour les tumeurs adipeuses)

12 Examen MICROSCOPIQUE TUMEURS ADIPEUSES TUMEURS MYXOIDES Lipome? Liposarcome de bas grade? Liposarcome myxoïde? Autres tumeurs myxoides?

13 FISH: Hybridation in situ en fluorescence Technique génétique Utilisant des sondes fluorescentes spécifiques se fixant sur des régions géniques définies: MDM2 (Murine Double Minute 2) sur la région q13-15 du chromosome 12 CHOP (DDIT3) sur la région q13 du chromosome 12 Utilisée dans la recherche de réarrangements géniques spécifiques de certaines tumeurs, et sera utile dans notre étude pour distinguer les tumeurs graisseuses bénignes des tumeurs malignes et mieux caractériser les tumeurs myxoides.

14 FISH TUMEURS ADIPEUSES L AMPLIFICATION du gène MDM2 est en effet quasi PATHOGNOMONIQUE d un LIPOSARCOME DE BAS GRADE ou BIEN DIFFERENCIE TUMEURS MYXOIDES La FISSION du gène CHOP, elle, sera plutôt évocatrice d un LIPOSARCOME MYXOIDE

15 FISH: Hybridation in situ en fluorescence TUMEURS ADIPEUSES NEGATIVE = MDM2 non surexprimé 2 signaux verts MDM2 / 2 signaux orange (centromère ch12) POSITIVE =amplification MDM2 Innombrables signaux verts+++ signaux orange + LIPOME LIPOSAROME BIEN DIFFERENCIE

16 Examen HISTOLOGIQUE TUMEURS MYXOIDES Fission CHOP + LIPOSARCOME MYXOIDE

17 Analyse statistique des Tumeurs adipeuses Population (âge, sexe, ATCDT, motif de consultation) Lésion: 1/Taille maximum, 2/ Localisation anatomique (Classification d Anderson)

18 Analyse statistique des Tumeurs adipeuses 3/ Rapport au muscle: Intramusculaire INFILTRANT Intramusculaire NON INFILTRANT Intermusculaire

19 Analyse statistique des Tumeurs adipeuses 4/ Extension compartimentale Unicompartimentale Pluricompartimentale

20 Analyse morphologique des tumeurs adipeuses Type I Type II Selon la classification de Takayuki Ohguri, (2003). Type III Type IV Type V

21 RESULTATS

22 RESULTATS Evolution du nombre de biopsies percutanées dans l hôpital de la Conception, à Marseille, de 2008 à 2012 des tumeurs adipeuses (AT) et myxoides (MT) AT MT

23 Performances intrinsèques et extrinsèques des biopsies percutanées 100% 90% 80% 70% 60% Classification Radiologique 50% 40% 30% +7% +11% +9% +17% +5% Microscopie sur biopsie FISH sur biopsie 20% 10% 0% Sensibilité Spécificité Valeur diagnostique VPP VPN

24 Rendement des biopsies percutanées CONTRIBUTIVES DOUTEUSES OU NON CONTRIBUTIVES INCORRECTES 81% cas 91% 8% cas 6% 13% cas 5% + 10% - 2% - 8% % = résultats après FISH

25 L analyse des biopsies «incorrectes» (n=9) Erreurs concernant la NATURE-même de la tumeur (diagnostic de lipome vs liposarcome) AVANT la réalisation de la FISH dans 6 cas Erreurs sur le TYPE HISTOLOGIQUE de la lésion dans 3 cas, toute tumeur (AT et MT) confondue.

26 CAS CLINIQUE Patient de 69 ans Consultant pour une tuméfaction de la cuisse Il s agit d une tumeur adipeuse de la loge antérieure de cuisse, avec des fibres musculaires incarcérées en son sein (=INTRAmusculaire INFILTRANTE) plutôt considérée comme bénigne dans la littérature mais sans réel nodule ni travées épaisses.

27 Tumeur adipeuse INTRAmusculaire T1 SE INFILTRANTE Discrete T1 Fat/Sat Gado PDC FISH Pas de réelles atypies MIcroscope nucléaires, adipocytes réguliers LIPOME? AMPLIFICATION Pas de coloration MDM2 anormale Immunohistochimie LIPOSARCOME des BIEN noyaux DIFFERENCIE!! (confirmé LIPOME? après opération)

28 Analyse des biopsies «non diagnostiques» (n=4) Aspect atypique à l analyse microscopique Matériel restreint Pas d incidence du calibre de la pince biopsique utilisée ni du nombre de tirs sur le rendement biopsique, en accord avec les données de la littérature.

29 DONNEES QUALITATIVES: Tumeurs adipeuses malignes (TAM) : 16 cas AGE MOYEN: 65 ANS MEDIANE AGE: 66 ANS TAILLE MOYENNE: 16 cm Tumeur adipeuses bénignes (TAB): 26 cas AGE MOYEN: 53 ANS MEDIANE AGE: 51 ANS TAILLE MOYENNE: 12,3 cm 15 LIPOSARCOMES BIEN DIFF Lipoma-like++ Sclérosant Sclérosant et inflammatoire 1 DDLPS LPS 38% TAB 62% 2 hibernomes 24 lipomes (dont 1 pleïomorphe)

30 Analyse épidémiologique des biopsies de TUMEURS ADIPEUSES Variable Odds Ratio p valeur Sexe Masculin 0,33 0,115 Age > 63 ans 6,62 0,008 Taille > 15 cm 4,67 0,041 Localisation Membre inférieur 4,23 0,09 Rapport tumeur/muscle Inter vs Intramusculaire 2,24 0,31 Extension Pluricompartimentale 3,37 0,22 L ODDS RATIO de présenter un liposarcome de bas grade par rapport à un lipome est de: - OR = 6,6 quand le patient a plus de 63 ans et - OR = 4,7 quand la lésion fait plus de 15 cm.

31 Classification de Takayuki Ohguri Type Lipomes LPS Cas total I 90% 10% 10 II 70% 30% 10 III 100% 0% 4 IV 0% 100% 2 V 69% 31% 13 Concordance interobservateur = 48% Variabilité d interprétation de la notion de «nodules» Variable Odds Ratio P value Septas Présence 6,20 0,037 Nodule dense Présence 3,17 0,16 Nodularité Multinodulaire 7,25 0,02

32 Analyse statistique des tumeurs myxoides REPARTITION DES TUMEURS MYXOIDES RÉPARTITION DES SARCOMES SARCOMES 43% tumeurs BÉNIGNES de différenciation incertaine (myxomes, fibromyxome) 35% CHONDROSARC OME 10% SARCOME PLEIOMORPHE 10% SYNOVIALOSAR COME 20% LIPOSARCOME MYXOIDE 50% TUMEURS FIBREUSES (TFS) 9% tumeurs NERVEUSES (schwanomme, neurofibrome) 9% Malformation artério veineuse 4% LIPOSARCOME dédifférencié 10%

33 ASPECT RADIOLOGIQUE MYXOME LIPOSARCOME MYXOIDE T1 Fat Sat après injection de gadolinium Tumeur pseudo kystique graisse visible seulement ds 10% de cas de LPS myxoides.

34 ASPECT MICROSCOPIQUE MYXOME LPS MYXOIDE Capillaires «branchés» Fission du gène CHOP

35 Odds Ratio en faveur d un MYXOME plutôt que d un LPS myxoïde VARIABLE ODDS RATIO Valeur de p Age (années) > 45 ans 8,37 0,22 Localisation mb inférieur - 0,49 Rapport Tumeur /muscle intramusculaire 4,34 0,54 Taille (mm) <100mm - 0,004 Graisse intra lésionnelle absente 5,73 0,24 MYXOME LPS MYXOIDE AGE MOYEN 50 ans 45 ans TAILLE MOYENNE 59mm 143mm

36 DISCUSSION

37 DISCUSSION Les techniques de biopsies percutanées ont été décrites pour la première fois par Martin et Ellis en Elles présentent en effet l avantage d être: Sures (taux de morbidité= 0-1% versus 4-19% pour 1 biopsie chirurgicale) Peu couteuses (107,58 versus 1157,84 pour une biopsie chirurgicale) Rapides ( 30 minutes versus 1 journée d admission pour la chirurgie) Précises aussi bien sur le plan spatial que temporel Confortables pour le patient (acte réalisé en externe, pas de consultation pré anesthésique) et pour le chirurgien ( dans la planification de son geste opératoire, moindre complication)

38 Un meilleur rendement diagnostic est obtenu en comparaison avec les biopsies chirurgicales: Les zones les + suspectes sont prélevées,visées. Le prélèvement est + profond dans la tumeur Amélioration du matériel biopsique (Biopince )

39 Avantages de notre étude: Concordance avec les données de la littérature ++ Intérêt FISH par rapport à l immunomarquage, qui permet d augmenter tous les paramètres de performance diagnostique des biopsies.(spécificité++) Originalité de ce travail: Problématique commune entre les tumeurs adipeuses et myxoides, qui sont difficiles à caractériser aussi bien sur le plan radiologique qu histologique. Exclusion des sarcomes de haut grade, Inclusion échec biopsie

40 Critiques de notre étude: Rétrospective Centre et acteurs «hyper-spécialisés», avec des résultats non forcément extrapolables auxautres centres. Faible puissance de l étude

41 Conclusion Excellente rentabilité diagnostique des biopsies percutanées pour les tumeurs adipeuses et myxoïdes des tissus mous malgré, un matériel macroscopique peu abondant graisseux ou gélatineux. Fiabilité diagnostique grandement due aux techniques moléculaires (FISH) disponibles et réalisables désormais sur des prélèvements fixés et inclus en paraffine en routine. Tout cela possible grâce à la «spécialisation» de tous les acteurs du diagnostic, radiologues, chirurgiens et pathologistes. Il s agit d un moyen diagnostique peu couteux et peu iatrogène permettant de planifier de façon optimale la prise en charge chirurgicales de ces tumeurs.

42 QUESTION (1): Femme, 68 ans Douleur fesse gauche Découverte d une masse lipomateuse de la partie superficielle du muscle petit fessier gauche. Classification de la masse selon Takayuki Ohguri? Rapport au muscle? Faut il biopsier cette lésion? Si nous disposons d un bilan de coagulation, pouvons nous lui proposer de la réaliser dans le même temps?

43 Il s agit d une classification basée sur l aspect des tumeurs adipeuses à l IRM, donc non applicable à 1 TDM. Si l IRM confirme l absence de septas, ce serait un Type 1 Takayuki Ohguri Tumeur graisseuse Intramusculaire Non infiltrante OUI, car la lésion fait plus de 4 cm, est profonde, et symptomatique (douleur) NON, il faut adresser cette patiente à un centre de radiologie, agrée par le centre régional des sarcomes, car un trajet biopsique incorrect peut compromettre gravement les chances de survie de la patiente. La biopsie sera alors effectuée, après CONCERTATION PLURI DISCIPLINAIRE en particulier avec des chirurgiens spécialisés dans ce domaine. Il s agissait d un liposarcome bien différencié.

44 QUESTION (2) A partir d échantillons biopsiques, Le pathologiste retrouve des adipocytes réguliers, à l examen microscopique, et une faible fixation d Ac anti MDM2 à l immunohistochimie. Cette discordance doit-elle mener à réitérer la biopsie?

45 Réponse NON, le pathologiste peut adresser une partie du matériel biopsique pour analyse cytogénétique, et réaliser une FISH, dont la spécificité et la VPP sont excellentes, et qui permettra d obtenir un diagnostic pré opératoire fiable.