51 e CONGRES DE L A.M.U.B.

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1 51 e CONGRES DE L A.M.U.B. Traitement hypolipémiant en Gériatrie. Dr. E. SCHILS Gériatre Service de Gériatrie C.H.U. TIVOLI Session Actualités diagnostiques et thérapeutiques. Modérateurs : Drs A. FIRKET, M. MAHIEU, Th. PEPERSACK Samedi 9 septembre 2017

2 Conflits d intérêt en rapport avec la présentation Honoraires de conférence : <néant> Participation à un «Advisory Board» : <néant> Etudes cliniques sponsorisées en cours : <néant> Consultance : <néant> Voyages-Congrès : <néant>

3 Augmentation de l espérance de vie dans les pays occidentaux dans les dernières décénies

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5 Espérance de vie en Belgique en ,90 ans 78,55 ans pour les hommes 83,16 ans pour les femmes

6 Espérance de vie résiduelle en Belgique en 2015 A 75 ans: -11,54 ans -10,73 ans pour les hommes -12,84 ans pour les femmes A 80 ans:-8,72 ans -7,81 ans pour les hommes -9,30 ans pour les femmes A 85 ans:-6,20 ans -5,38 ans pour les hommes -6,35 ans pour les femmes

7 Les maladies cardiovasculaires restent la première cause de mortalité chez les sujets âgés.

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9 Les traitements hypolipémiants pourraient donc avoir une place dans la prévention et le traitement des maladies cardiovasculaires des séniors.

10 Constatations: Quand les patients âgés sont traités par statines, on leur fait plus rarement atteindre les cibles thérapeutiques recommandées. Souvent, les sujets âgés à haut risque sont moins bien traités par les différentes méthodes reconnues y compris le traitement par statines.

11 Evidence for age-based rationing in a Swiss University Hospital Daniel Jenni et al. SWISS MED WKLY 2001; Coronary angiography Age > 75 years Age < 75 years p-value 22% 83% p< 0,0001 Stress imaging 31% 52% p< 0,001 Beta-blocker 57% 65% p= 0,18 Statins in hypercholesterolae mia CAD risk factors in discharge letter Median hospitalisation 51% 85% p= 0,058 73% 89% p< 0,001 13,4 days 10,9 days p< 0,04

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13 Hélas, les études cliniques dédiées spécifiquement aux sujets âgés dans ce domaine manquent pour avoir des attitudes pouvant reposer solidement sur de la médecine factuelle (EBM).

14 Les échelles de calcul de risque cardiovasculaire ne sont pas parfaitement adaptées aux patients âgés et pourraient sous ou surestimer le risque cardiovasculaire.

15 Il existe des craintes de développement d effets secondaires plus nombreux et plus particulièrement musculaires avec l utilisation des statines chez les patients âgés.

16 Risque cardiovasculaire et âge Les études épidémiologiques ont clairement montré que le risque cardiovasculaire augmente avec l âge et ceci pour les deux sexes

17 Risque cardiovasculaire et âge La probabilité d hospitalisation pour maladie cardiovasculaire est 18 fois plus importante après 85 ans versus avant 30 ans.

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19 Risque cardiovasculaire et âge A part l âge, les autres facteurs de risque cardiovasculaire restent les mêmes chez les sujets âgés que pour les plus jeunes (diabète, HTA, tabagisme, ) et sont plus fréquents avec l âge.

20 Risque cardiovasculaire et âge Le lien statistique entre le taux de cholestérol total et la mortalité cardiovasculaire est moins fort avec l âge mais existe encore.

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22 Risque cardiovasculaire et âge Traitement => chute plus faible du risque relatif. Traitement => comme le risque absolu est plus grand chez le sujet âgé, le gain absolu est plus important et ne nombre de patients à traiter pour éviter un évènement est donc plus faible.

23 Preuves des études cliniques pour le traitement par statines des sujets âgés 1997 Etude 4 S (prévention secondaire): 4444 patients dont 1021 de plus de 65 ans et suivi de 5,4 ans. Réduction de 34% de mortalité totale Réduction de 43% de mortalité CV Réduction de 34% d évènements CV majeurs Réduction de 41% de revascularisation dans le groupe de 65 ans et plus.

24 Etude Scandinavian Simvastatine Study (4S)

25 Preuves des études cliniques pour le traitement par statines des sujets âgés 1998: CARE (prévention secondaire): dans le sous-groupe des patients > 65 ans, si traitement pravastatine: -Diminution de 32% des MCV (p< 0,001) -Diminution de 40% des AVC (p< 0,03)

26 Preuves des études cliniques pour le traitement par statines des sujets âgés

27 Preuves des études cliniques pour le traitement par statines des sujets âgés 2001: LIPID (prévention secondaire) (9014 patients, 3514 patients de 65 à 75 ans) si traitement pravastatine: Le bénéfice mesuré est identique dans le groupe ans versus < 65 ans.

28 Preuves des études cliniques pour le traitement par statines des sujets âgés 2007: Méta-analyse > patients > 60 ans traités par statines (Roberts et al, J Gerontol.) -Réduction de 15% de mortalité totale -Réduction de 23% de mortalité CV -Réduction de 24% des AVC - Réduction de 26% des infarctus

29 Preuves des études cliniques pour le traitement par statines des sujets âgés 2009: Méta-analyse > patients en prévention primaire (Brugts JJ et al BMJ) traités par statines: -Diminution des évènements coronariens -Diminution des évènements cérébro-vasculaires -Diminution de mortalité totale Mais p > 0,05

30 Preuves des études cliniques pour le traitement par statines des sujets âgés 2012: Méta-analyse de 27 études randomisées (Mihaylova B et al, LANCET) Risque relatif d évènements cardiovasculaires majeurs par chute de 1 mmol/l de LDL-chol: < 60 ans: 0,77 (p < 0,001) 60 à < 70 ans: 0,78 (p < 0,001) > 70 ans: 0,83 (p < 0,001)

31 Preuves des études cliniques pour le traitement par statines des sujets âgés 2013: PROSPER (5804 patients de 70 à 82 ans) Bénéfice significatif du traitement(prava)/placébo. -Réduction de 19% des évènements coronariens après 3,2 ans (p=0,006) -Réduction de 20% après 8,6 ans (p=0,006)

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33 Preuves des études cliniques pour le traitement par statines des sujets âgés D autres études ont montré un bénéfice tant en terme de maladies cardiovasculaires qu en terme de mortalité totale, quelle que soit la classe d âge et y compris chez les patients de plus de 80 ans.

34 Recommandations relatives au traitement des hyperlipidémies chez les personnes âgées du Belgian Lipid Club (Basées sur les recommandations de l ESC/EAS)

35 Recommandations relatives au traitement des hyperlipidémies chez les personnes âgées du Belgian Lipid Club Classes de recommandation Classe I Classe II Classe II a Classe II B Classe III Définition Preuve et/ou accord général sur le fait qu un traitement ou une procédure sont bénéfiques, utiles, efficaces. Preuve d un conflit et/ou une divergence d opinons sur l utilité/efficacité du traitement ou de la procédure en question. Le poids de la preuve/opinion est en faveur de l utilité/efficacité. L utilité/efficacité est moins bien établie par la preuve/opinion. Preuve ou accord général sur le fait que le traitement ou la procédure en question n est pas utile/efficace, et peut être nuisible dans certains cas. Est recommandé(e)/est indiqué(e). Devrait être considéré(e). Peut être considéré(e). N est pas recommandé(e).

36 Recommandations relatives au traitement des hyperlipidémies chez les personnes âgées du Belgian Lipid Club Niveau de preuve Niveau de preuve A Niveau de preuve B Niveau de preuve C Données issues de plusieurs essais cliniques randomisés ou méta-analyses. Données issues d une seule étude clinique randomisée ou de grandes études non randomisées. Consensus de l opinion des experts et/ou petites études rétrospectives, registres.

37 Recommandations relatives au traitement des hyperlipidémies chez les personnes âgées du Belgian Lipid Club Comme pour les patients plus jeunes, le traitement par statines est recommandé pour les patients âgés en prévention secondaire. (classe de recommandation I, niveau de preuve II)

38 Recommandations relatives au traitement des hyperlipidémies chez les personnes âgées du Belgian Lipid Club Du fait que les sujets âgés présentent souvent des comorbidités et une pharmacocinétique altérée, il est recommandé de démarrer le traitement hypolipémiant à faible dose puis de l augmenter progressivement avec prudence pour atteindre les taux lipidiques cibles qui sont identiques à ceux des patients jeunes. (classe de recommandation I, niveau de preuve C)

39 Recommandations relatives au traitement des hyperlipidémies chez les personnes âgées du Belgian Lipid Club Le traitement par statines peut être envisagé chez la personne âgée sans maladie cardiovasculaire, surtout en présence d au moins un facteur de risque cardiovasculaire autre que l âge. (classe de recommandation IIb, niveau de preuve B)

40 Conclusions Le risque cardiovasculaire augmente avec l âge. L hypercholestérolémie reste un facteur de risque des MCV chez le sujet âgé. En prévention secondaire, le traitement par statine est recommandé chez la personne âgée. En prévention primaire, il y a moins d EBM mais le traitement peut être envisagé surtout en présence d autres facteurs de risque et d une espérance de vie suffisante.

41 MERCI