Perspectives cliniques

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1 Perspectives cliniques Dans ce numéro : Voici le système Navigator pour la chirurgie mini-invasive sous guidage TDM Cas présentés par : Alan L. Rosenfeld, DDS, FACD Richard A. Mecall, DDS, MS Pär-Olov Östman, DDS Volume 6, numéro 3

2 Système Navigator pour la chirurgie mini-invasive sous guidage TDM Nouvelle technologie Aujourd hui, les patients exigent des remplacements de dents esthétiques, rapides et peu gênants avec le moins possible d inconfort et de désagrément postopératoires. Grâce aux nouvelles avancées technologiques en matière de design implantaire et de traitement de surface, les praticiens peuvent désormais offrir à leurs patients des traitements implantaires répondant à ces attentes, notamment avec la réalisation de procédures moins invasives et la possibilité de permettre aux patients de quitter le cabinet avec une restauration implanto-portée de la teinte des dents le jour même de la pose des implants. La technologie de guidage par tomodensitométrie (TDM), combinée à un logiciel de planification implantaire, a radicalement transformé les méthodes classiques de planification du traitement et de chirurgie implantaires, de restauration provisoire et de restauration finale, procurant des résultats chirurgicaux et prothétiques plus réguliers et plus prévisibles. 1,2,3 Au vu de l acceptation et de la disponibilité croissantes des modalités d imagerie 3D, les praticiens peuvent maintenant mieux gérer et utiliser les données diagnostiques pour obtenir potentiellement une meilleure prévisibilité des résultats. La capacité de planifier au préalable et avec précision, hors de la bouche, la chirurgie et la restauration, puis de transférer ultérieurement ces informations dans la cavité buccale, présente de nombreux avantages. Voici le système Navigator BIOMET 3i a mis au point le système Navigator, en réponse à l intérêt croissant des praticiens pour les techniques d implantologie utilisant les avantages de la tomodensitométrie (TDM). En utilisant ce système avec un logiciel de planification implantaire par TDM et les guides chirurgicaux fournis par d autres fabricants, les praticiens sont capables d optimiser la planification du traitement et d améliorer la précision de pose des implants BIOMET 3i. C est un système à architecture ouverte compatible avec les meilleurs logiciels de planification. La technologie de guidage par TDM permet aux praticiens de déterminer avec plus de précision l emplacement des structures anatomiques et les dimensions de l os sous-jacent, ainsi que d évaluer les densités osseuses pour planifier et traiter leurs cas. La capacité de fabriquer un guide chirurgical exact avec une instrumentation chirurgicale précise offre aux praticiens la possibilité de planifier et mettre en œuvre la pose des implants même dans les cas cliniques suivants : hauteur d os insuffisante au-dessus du canal alvéolaire inférieur ou sous le sinus maxillaire, zones interdentaires ou entre des apex radiculaires convergents où l espace est réduit. Le système permet aux praticiens de poser des implants dentaires dans des emplacements prédéterminés avec une orientation correcte de l hexagone. De plus, les informations fournies par la TDM permettent de fabriquer un maître modèle en utilisant le guide chirurgical TDM avec des analogues d implant correspondant à la planification réalisée avec le logiciel. C est sur ce maître modèle que le laboratoire peut ensuite fabriquer à l avance une restauration provisoire esthétique et fonctionnelle, qui sera mise en place immédiatement au moment de la pose des implants, avec peu d ajustement nécessaire au fauteuil. Les Présentations de cas cliniques suivantes démontrent l utilisation du système d implantologie assistée par ordinateur Navigator dans différentes situations, comme un remplacement de dent unitaire dans la zone esthétique chez des patients présentant un édentement partiel ou complet. Chacune de ces présentations est représentative de l expérience clinique individuelle du praticien, et ne reflète pas nécessairement d autres cas en raison de la diversité des patients et des praticiens. BIBLIOGRAPHIE : 1. Rosenfeld AL, Mandelaris GA, Tardieu PB. Prosthetically directed implant placement using computer software to ensure precise placement and predictable outcomes. Part 1: diagnostics, imaging, and collaborative accountability. Int J Periodontics Rest Dent Jun;26(3): Rosenfeld AL, Mandelaris GA, Tardieu PB. Prosthetically directed implant placement using computer software to ensure precise placement and predictable outcomes. Part 2: rapid-prototype medical modeling and stereolithographic drilling guides requiring bone exposure. Int J Periodontics Rest Dent Aug;26(4): Rosenfeld AL, Mandelaris GA, Tardieu PB. Prosthetically directed implant placement using computer software to ensure precise placement and predictable prosthetic outcomes. Part 3: stereolithographic drilling guides that do not require bone exposure and the immediate delivery of teeth. Int J Periodontics Rest Dent Oct;26(5):493-9.

3 Remplacement de dent unitaire sous guidage TDM dans la zone esthétique : Présentation de cas Cas clinique réalisé par Alan L. Rosenfeld (États-Unis) 1 PRÉSENTATION DU CAS Une femme de 44 ans s est présentée au cabinet avec une résorption des racines des incisives latérales maxillaires au stade avancé (Figure 1). L incisive latérale gauche symptomatique (dent n 22) présentait une mobilité de classe III ; son extraction était donc indiquée. La patiente souhaitait une restauration fixe immédiate pour remplacer la dent condamnée, évitant ainsi de compromettre les dents naturelles adjacentes et impliquant peu de désagrément. La consultation incluait un plan de traitement pour une restauration implanto-portée avec une chirurgie implantaire sous guidage TDM et la mise en place immédiate d une restauration provisoire fixe. Cette technologie est conçue pour prédéterminer l emplacement précis de l implant et permet de fabriquer une restauration provisoire immédiate avant la chirurgie. 2 DIAGNOSTIC Résorption des racines des incisives latérales maxillaires au stade avancé, dents n 12 et n 22 Dent n 22 condamnée en raison d une mobilité évolutive au stade avancé Qualité et quantité osseuses adéquates pour la pose d implants Parodonte sain avec récession gingivale modérée Espace inter-arcade adéquat avec la dentition naturelle de l arcade opposée 3 PLAN DE TRAITEMENT Fabrication des modèles en plâtre Orientation pour une étude tomodensitométrique (TDM) compatible avec SimPlant Planner ou SimPlant Pro (Materialise Dental, Inc.) Évaluation des difficultés d espaces interradiculaires par la pose d un implant virtuel (Figures 2 à 4) Commande du guide chirurgical créé sur ordinateur Retrait de la dent du modèle en plâtre (Figure 5) et postmontage d un analogue de laboratoire sur le modèle Fabrication d une restauration provisoire par le laboratoire Extraction et pose immédiate d un implant NanoTite Certain d un diamètre de 4 mm x 13 mm de long dans le site de la dent n 22 en utilisant le guide chirurgical, et restauration provisoire immédiate de l implant avec la restauration provisoire préfabriquée par le laboratoire Prise d empreinte au niveau de l implant trois mois après l extraction de la dent et la pose de l implant ; mise en place du pilier et de la couronne définitifs 4 5 1

4 6a 6b 7a 7b 8a 8b 9a 9b 10a 10b 2

5 6c TRAITEMENT PRÉOPÉRATOIRE Après l acceptation du plan de traitement pour l extraction/implantation et la restauration provisoire immédiates, la patiente a été envoyée pour l étude TDM. La TDM a été effectuée avec des coupes axiales de 1 mm d épaisseur et le plan occlusal à un angle de zéro degré, suivant le protocole radiographique de Materialise Dental, Inc. (Glen Burnie, Maryland, États-Unis). Les données de la TDM ont été enregistrées sur un CD, qui a ensuite été traité par le logiciel de planification implantaire interactif SimPlant Pro de Materialise Dental, Inc. Un implant virtuel a été posé dans les images reformatées. La relation entre la position prévue pour l implant et l os et les dents naturelles adjacentes est visible dans les Figures 2 à 4. Un guide chirurgical a été fabriqué par Materialise Dental, Inc., incorporant un cylindre guide conçu spécialement pour le système d implantologie assistée par ordinateur Navigator. La position du cylindre guide dans le guide chirurgical correspondait à l emplacement prévu au préalable pour l implant. 7c 8c FABRICATION D UNE RESTAURATION PROVISOIRE Au départ, l incisive latérale gauche maxillaire a été retirée du modèle en plâtre d origine (Figure 5). Le guide chirurgical créé par ordinateur a été postmonté sur ce modèle (Figures 6a et 6b). Un trou a été créé dans le modèle en plâtre (Figure 6c) pour accueillir l analogue de laboratoire. Un porte-analogue de diamètre et de longueur appropriés a été sélectionné dans le kit de laboratoire Navigator, en fonction des informations fournies par Materialise Dental, Inc. L analogue d implant a été fixé au porte-analogue et la vis de serrage a été serrée d environ deux tours. L assemblage de l analogue et du porte-analogue a été placé dans le cylindre guide et les repères de positionnement de rotation ont été engagés dans l encoche du cylindre guide pour établir l alignement correct de l hexagone entre le modèle et la bouche (Figure 7a). La vis de serrage sur le porte-analogue a été serrée à la main dans l analogue. L analogue a été fixé dans le modèle avec du plâtre en utilisant le guide chirurgical pour assurer un positionnement exact de l analogue. Une fois le plâtre durci, la vis de serrage du porte-analogue a été desserrée et le guide chirurgical a été retiré, laissant l analogue dans le modèle (Figure 7b). Un cylindre provisoire pour implant Certain en titane a été sélectionné pour la fabrication d une restauration provisoire vissée. Le cylindre a été placé dans l analogue sur le modèle (Figure 7c). Une couronne provisoire vissée, en résine acrylique, a ensuite été fabriquée en ajoutant de la résine acrylique au cylindre, puis en formant des contours optimaux et en polissant. La restauration provisoire a été fabriquée sans contacts occlusaux (Figure 8a). 9c 10c TRAITEMENT CHIRURGICAL L incisive latérale gauche maxillaire (dent n 22) a été soigneusement extraite à l aide de périostomes. Le guide chirurgical a été placé sur les dents adjacentes (Figures 8b et 8c). Un emporte-pièce pour corticale/foret d évasement a été utilisé suivant le protocole chirurgical (Figure 9a) pour donner à l os crestal un profil plat et introduire un canal pilote d ostéotomie de 2 mm pour l introduction du foret de 2 mm. Les positionneurs de forage et les forets hélicoïdaux à butée ont été sélectionnés dans la trousse chirurgicale Navigator en suivant les instructions de Materialise Dental, Inc. quant à la séquence de forage à observer pour préparer l ostéotomie. Les forets hélicoïdaux utilisés étaient de 2 mm et de 3,25 mm pour la pose d un implant de 4 mm de diamètre (Figures 9b et 9c). Une tige guide chirurgicale a été placée dans l ostéotomie préparée avec et sans le guide chirurgical en place, pour évaluer la position de la plate-forme prothétique et l inclinaison axiale de la position prévue pour l implant (Figures 10a et 10b). Le porte-implant de diamètre et de longueur appropriés a été sélectionné dans la trousse et placé dans l interface interne de l implant suivant les instructions données. Un implant NanoTite Certain de 4 mm de diamètre x 13 mm de long a été posé avec les sillons de positionnement de rotation sur le porte-implant alignés sur les sillons du cylindre guide du guide chirurgical, de sorte à refléter 3

6 l alignement correct de l hexagone sur le maître modèle dans la bouche (Figure 10c). Le porte-implant a été retiré en desserrant la vis de rétention (Figure 11) et en soulevant délicatement le porte-implant du cylindre guide. Le guide chirurgical a ensuite été retiré (Figure 12). Pour permettre une assise correcte de la restauration provisoire préfabriquée, un profileur d os manuel de 4/5 mm a été utilisé pour mettre en forme la partie coronaire de l os crestal entourant l implant (Figure 13). 11 La restauration provisoire préparée a été essayée en bouche et ne nécessitait que peu d ajustement. Aucun contact centré, excentré, de travail ou d équilibre latéral n a été constaté suivant les principes de la mise en charge immédiate sans occlusion. Une radiographie périapicale a été prise pour vérifier l assise complète de la restauration provisoire dans l interface interne de l implant. La couronne provisoire a été fixée avec une vis pour pilier en titane serrée à la main. Le puits d accès de la vis sur la partie linguale de la restauration provisoire a été comblé avec un tampon d ouate et de la résine composite (Figure 14). La patiente a quitté le cabinet et a été avertie d observer un régime alimentaire de consistance molle et d éviter les aliments difficiles. La cicatrisation des tissus mous s est déroulée sans problèmes au cours des semaines suivant immédiatement la pose d implant et la restauration provisoire immédiate (Figure 15). Trois mois après la pose, une radiographie de contrôle a confirmé un excellent contact entre l os et l implant, sans radiotransparence. Ultérieurement, la couronne provisoire sera retirée et une empreinte sera prise au niveau de l implant en vue de la fabrication d une restauration de dent unitaire céramo-céramique. La patiente était contente du résultat esthétique de la restauration provisoire et n a signalé aucun inconfort suivant l extraction et la pose d implant GÉNÉRALITÉS CLINIQUES Ce cas clinique illustre les principes de la responsabilité partagée, qui implique que tous les membres de l équipe travaillent selon une planification prothétique établie avant la chirurgie. La technologie de la TDM associée au concept de la stéréolithographie a facilité une chirurgie d extraction/implantation immédiate atraumatique et sans lambeau dans le cadre d un résultat prothétique défini. La position de l hexagone de l implant a été transférée du laboratoire à la patiente à l aide du système d implantologie assistée par ordinateur Navigator. Il a ainsi été possible de mettre en place une restauration provisoire précise avec des contours optimaux au moment de l extraction de la dent et de la pose de l implant, permettant une cicatrisation guidée des tissus mous. La chirurgie sous guidage TDM a permis de contrôler plusieurs paramètres chirurgicaux et de restauration en présence d un espace interradiculaire étroit, tout en préservant la nature délicate des tissus gingivaux. L aspect essentiel du traitement de la patiente était bien sûr de respecter une transparence totale pendant la consultation préchirurgicale. 14 Restauration définitive par : Joseph Silberman, DMD, Evanston, Illinois, États-Unis Le Dr Rosenfeld est diplômé en médecine dentaire de l University of Illinois, College of Dentistry à Chicago, Illinois, États-Unis. Il a ensuite accompli sa résidence en pratique générale à Michael Reese Hospital à Chicago, Illinois, États-Unis, et a suivi une formation spécialisée en parodontie à l University of Pennsylvania à Philadelphie, Pennsylvanie, États-Unis. Professeur de parodontie clinique à l University of Illinois, College of Dentistry, il détient un cabinet axé sur la dentisterie implantaire et la chirurgie osseuse à Park Ridge et Oakbrook Terrace, Illinois, États-Unis. 15 4

7 Reconstruction sous guidage TDM d un édentement partiel à la mandibule : Présentation de cas Cas clinique réalisé par Richard A. Mecall (États-Unis) 1 PRÉSENTATION DU CAS Un patient de 68 ans s est présenté au cabinet dentaire pour un remplacement de dents manquantes dans le quadrant postérieur droit mandibulaire (dents n 44, 45 et 46) suite à l échec d un traitement endodontique, de caries et d une lésion parodontale (Figure 1). Le patient se plaignait de difficultés à la mastication et souhaitait une restauration fixe pour remplacer les dents absentes. Antérieurement, ces dents avaient été remplacées avec une prothèse partielle fixe. L examen radiographique a révélé un défaut infra-osseux localisé sur la partie mésiale de la racine résiduelle de la dent n 44, ainsi qu une étroite proximité entre le canal alvéolaire mandibulaire et l apex radiculaire. Ce type de pathologie constitue habituellement une indication pour une augmentation osseuse et une modification de l ostéotomie (Figure 2). En raison de la perte de longue date des dents manquantes, l espace mésiodistal restreint prévenait l utilisation d un diamètre d implant optimal, posant ainsi un risque pour la stabilité biomécanique d une prothèse implanto-portée. La consultation a inclut un plan de traitement comprenant une restauration implanto-portée avec chirurgie sous guidage TDM pour fournir une restauration provisoire fabriquée en laboratoire, pouvant être mise en place au moment de la pose des implants. 2 3 DIAGNOSTIC Édentement partiel du quadrant droit mandibulaire (dents manquantes n 44, 45 et 46) Espace mésio-distal restreint pour la pose d implant Hauteur d os insuffisante au-dessus du canal alvéolaire inférieur au site de la dent n 46 Dimensions adéquates des tissus mous Espace inter-arcade adéquat avec la dentition naturelle de l arcade opposée PLAN DE TRAITEMENT Retrait de la racine retenue n 44 et augmentation osseuse du défaut infra-osseux localisé du quadrant droit mandibulaire Fabrication de modèles en plâtre et d un montage esthétique (Figure 3) pour la construction d un guide scannographique (Figure 4) Orientation pour une étude tomodensitométrique (TDM) Évaluation du volume osseux et des structures anatomiques pour la chirurgie au niveau des sites implantaires proposés, par la pose d implants virtuels (Figures 5 et 6a) Commande d un guide chirurgical créé par ordinateur et d un modèle stéréolithographique Fabrication d une restauration provisoire par le laboratoire, soutenue par des piliers PreFormance Pose d implants Certain aux sites des dents n 45 et 46 à l aide du guide chirurgical, et restauration provisoire immédiate des implants avec la restauration provisoire préfabriquée Prise d empreinte au niveau de l implant trois mois après la pose des implants pour la fabrication d une restauration implanto-portée finale 4 5 5

8 6a 6b 7a 7b 8a 8b 9a 9b 10a 10b 6

9 6c TRAITEMENT PRÉOPÉRATOIRE Après l acceptation du plan de traitement et avant la fabrication du guide scannographique pour l étude TDM, le patient a eu une consultation pour traiter le défaut infra-osseux localisé par augmentation osseuse au moment du retrait de la racine. Ceci a été accompli avant la pose des implants afin que la profondeur de plate-forme prothétique puisse être abordée de façon prévisible au moment de la pose. À partir du montage esthétique, un guide scannographique a été construit en utilisant une gouttière thermoformée et de la résine bis-acrylique (matériau de temporisation Protemp 3 Garant, 3M, St. Paul, Minnesota, États-Unis). Des fenêtres d inspection ont été placées sur les parties occlusales des dents adjacentes pour confirmer l assise exacte du guide scannographique (Figure 4). 7c 8c La TDM a été effectuée avec des coupes axiales de 1 mm d épaisseur et le plan occlusal à un angle de zéro degré, suivant le protocole de Materialise Dental, Inc. (Glen Burnie, Maryland, États-Unis). La sortie de la TDM a été enregistrée sur un CD, qui a ensuite été traité par le logiciel de planification implantaire interactif SimPlant Pro de Materialise Dental, Inc. (Figures 5 et 6a). Des implants virtuels ont été placés dans les images reformatées pour déterminer les emplacementsoptimaux des implants. La relation entre les positions prévues pour les implants et le nerf alvéolaire et l os est visible dans la Figure 5. Un passage en revue de la TDM avec le logiciel de planification implantaire a montré que le nerf alvéolaire inférieur mandibulaire était à 2 mm de l emplacement d implant prévu pour la dent n 46. La longueur du foret hélicoïdal, y compris l extrémité du foret, dépassant celle de l implant, une marge de sécurité adéquate a été prévue à proximité de la structure anatomique vitale. Une fois le traitement implantaire terminé, un guide chirurgical avec appui dentaire a été fabriqué par Materialise Dental, Inc., incorporant des cylindres guide conçus spécialement pour le système d implantologie assistée par ordinateur Navigator (Figure 6b). Un modèle stéréolithographique a également été commandé auprès de Materialise Dental, Inc. 9c 10c FABRICATION D UNE RESTAURATION PROVISOIRE Des porte-analogues de diamètres et de longueurs appropriés ont été sélectionnés dans le kit de laboratoire Navigator, en vue de fabriquer une restauration provisoire pour une mise en place immédiate au moment de la pose des implants. Des trous ont été créés dans le modèle stéréolithographique pour accueillir les analogues de laboratoire. Les analogues d implant ont été fixés aux porte-analogues et les vis de serrage serrées d environ deux tours. Les assemblages des analogues et des porteanalogues ont été placés dans les cylindres guide et les broches de positionnement rotatives ont été engagées dans les encoches des cylindres guide pour établir l alignement correct des hexagones entre le modèle et la bouche (Figure 6c). Les vis de serrage sur les porte-analogues ont été serrées à la main dans les analogues. Les analogues ont été fixés dans le modèle avec du plâtre en utilisant le guide chirurgical pour assurer un positionnement exact des analogues (Figure 7a). Une fois le plâtre durci, les vis de serrage des porte-analogues ont été desserrées et le guide chirurgical a été retiré, laissant les analogues dans le modèle (Figure 7b). Des piliers PreFormance correspondant aux plate-formes prothétiques des implants prévus, ont été sélectionnés pour être utilisés en tant que piliers provisoires. Les piliers provisoires ont été placés dans les analogues dans le modèle et préparés uniquement pour situer les marges dans l emplacement souhaité (Figure 7c). Une restauration provisoire en résine acrylique en deux parties a ensuite été réalisée en coulant de la résine acrylique dans une gouttière thermoformée du guide scannographique et en la plaçant sur les piliers préparés (Figure 8a). La restauration provisoire a été mise en forme, polie et replacée sur les piliers. Les contacts en occlusion ont été éliminés en utilisant l articulation (Figure 8b). 7

10 TRAITEMENT CHIRURGICAL Le guide chirurgical a été placé sur les dents adjacentes (Figure 8c). Les emporte-pièces pour gencive, les positionneurs de forage et les forets hélicoïdaux ont été sélectionnés dans la trousse chirurgicale Navigator en suivant les instructions de Materialise Dental, Inc. quant à la séquence de forage à observer pour préparer les ostéotomies. Les emporte-pièces pour gencive de taille appropriée ont été utilisés pour chaque site implantaire (Figure 9a) pour éliminer les tissus mous recouvrant les sites prévus pour les implants. Un emporte-pièce pour corticale/foret d évasement a ensuite été utilisé pour préparer l os crestal et créer un trou pilote pour l ostéotomie. Les diamètres des forets hélicoïdaux utilisés étaient de 2 mm et de 3,25 mm (Figures 9b et 9c) pour la pose d un implant de 4 mm de diamètre dans le site de la prémolaire, et des forets de 2 mm, 3,25 mm et 4,25 mm de diamètre ont été utilisés pour la pose d un implant de 5 mm de diamètre dans le site de la molaire. Les porte-implants de diamètres et de longueurs appropriés ont été sélectionnés dans la trousse et placés dans les interfaces internes des implants suivant les instructions données. Un implant Certain de 4 mm de diamètre x 11,5 mm de long a été posé dans le site de la prémolaire, et un implant Certain de 5 mm de diamètre x 11,5 mm de long a été posé dans le site de la molaire (Figure 10a). Les sillons de positionnement de rotation sur les porte-implants ont été alignés sur les sillons des cylindres guide du guide chirurgical, de sorte à refléter l alignement correct des hexagones sur le maître modèle dans la bouche (Figure 10b). Les porte-implants ont été retirés en desserrant les vis de rétention, puis en soulevant délicatement les porte-implants des cylindres guide. Le guide chirurgical a ensuite été retiré (Figure 10c) Les piliers provisoires préparés ont été placés dans l interface interne des implants et fixés avec des vis pour pilier en titane serrées à la main (Figure 11). La restauration provisoire fixe a été essayée en bouche et ne nécessitait que peu d ajustement (Figure 12). Il n y avait aucun contact centré, excentré, de travail ou d équilibre latéral suivant les principes de la mise en charge immédiate sans occlusion. Une radiographie périapicale a été prise (Figure 13). La restauration provisoire a été scellée sur les piliers PreFormance préparés avec du ciment à sceller au carboxylate 3M ESPE Durelon (3M, St. Paul, Minnesota, États-Unis), puis vissée. Les puits d accès ont été comblés avec un tampon d ouate et de la résine composite. Le patient a quitté le cabinet et a été averti d observer un régime alimentaire de consistance molle. Le patient a été revu deux semaines post-chirurgie (Figure 14). La cicatrisation des tissus mous s est déroulée sans problèmes. Le patient est revenu au cabinet trois mois plus tard (Figure 15) pour la prise d empreintes définitives et la fabrication des restaurations finales, témoignant d une excellente cicatrisation des tissus mous GÉNÉRALITÉS CLINIQUES Ce cas clinique démontre l utilisation de la chirurgie implantaire sous guidage tomodensitométrique dans une zone présentant des limitations anatomiques. Le plan de traitement prévoyait la pose de deux implants avec restauration provisoire immédiate, prévisibilité et précision. Toutes les décisions ont été prises avant la chirurgie et le guide chirurgical a servi de lien entre l évaluation prothétique, la planification du traitement implantaire et la restauration finale. Le Dr Mecall est diplômé en médecine dentaire de l University of Illinois, College of Dentistry à Chicago, Illinois, États-Unis, et détient une maîtrise en Sciences de l University of Iowa à Iowa City, Iowa, États-Unis, où il a étudié la physiologie des os. Il a également accompli sa résidence en parodontologie et une formation d un an en orthodontie à l University of Iowa College of Dentistry. Le Dr Mecall détient un cabinet spécialisé en parodontie à Las Vegas, Nevada, États-Unis. 15 8

11 Reconstruction sous guidage TDM d un édentement maxillaire : Présentation de cas Cas clinique réalisé par Pär-Olov Östman (SUÈDE) 1 PRÉSENTATION DU CAS Un patient âgé de 70 ans était depuis 10 ans un client régulier du cabinet dentaire. Cela faisait 7 ans que le patient avait été diagnostiqué et était sous traitement pour une parodontite grave. Pendant cette période, un traitement implantaire avait été proposé au patient, mais celui-ci n était pas intéressé en raison de ses inquiétudes relativement à l intervention chirurgicale. Dix mois avant d accepter l idée du traitement implantaire, une infection parodontale aiguë autour des deux incisives centrales maxillaires (Figure 1) avait rendu nécessaire l extraction de toutes les dents naturelles du maxillaire, avec la mise en place d une prothèse immédiate (Figure 2). Le port de la prothèse amovible n était pas acceptable pour le patient, qui a donc demandé un nouveau plan de traitement capable de lui fournir une restauration fixe soutenue par des implants dentaires. Le plan de traitement finalement accepté par le patient incluait une procédure d implantation sous guidage TDM avec mise en place immédiate d une restauration provisoire fixe, le jour même de la pose des implants. DIAGNOSTIC Édentement maxillaire (six mois) Qualité et quantité de l os adéquates pour l implantation, sans besoin d une greffe avant la pose des implants Dimensions prothétiques et des tissus mous adéquates Espace inter-arcade adéquat avec la dentition naturelle de l arcade opposée Capacité adéquate à ouvrir la bouche en vue de la mise en place du guide chirurgical TDM 2 3 PLAN DE TRAITEMENT Duplication de prothèse/fabrication d un guide scannographique Orientation pour une étude tomodensitométrique (TDM) Évaluation du volume osseux et des structures anatomiques pour la chirurgie au niveau des sites implantaires proposés, par la pose d implants virtuels (Figures 3 à 5) Commande d un guide chirurgical avec appui muqueux créé par ordinateur Fabrication d un maître modèle et enregistrement occlusal Fabrication d une restauration provisoire en laboratoire avec des piliers coniques et des composants provisoires QuickBridge sur le maître modèle Pose d implants NanoTite PREVAIL de 4 mm de diamètre à l aide du guide chirurgical Pose de piliers coniques, cylindres provisoires QuickBridge et capuchons QuickBridge pour la fabrication d une restauration fixe provisoire Prise d empreinte au niveau des piliers deux mois post-implantation et mise en place d une prothèse fixe hybride finale 4 5 9

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13 6c 7c TRAITEMENT PRÉOPÉRATOIRE Après l acceptation du plan de traitement, la prothèse a été rebasée avec du Protemp 3 Garant (3M, ESPE, St. Paul, MN, États-Unis) pour créer une bordure radio-opaque au niveau des tissus mous (Figure 2). Le patient a été envoyé pour une étude tomodensitométrique (TDM). La TDM a été effectuée avec des coupes axiales de 1 mm d épaisseur et le plan occlusal à un angle de zéro degré, suivant le protocole radiographique de Materialise Dental, Inc. (Glen Burnie, Maryland, États-Unis). Les données de la TDM ont été reçues électroniquement et traitées par le logiciel de planification implantaire interactif SimPlant Pro de Materialise Dental, Inc. Des implants virtuels ont été posés dans les images reformatées. La relation entre les implants prévus et l os et les structures anatomiques environnants est visible dans les Figures 3 à 5. Un guide chirurgical avec appui muqueux a été fabriqué par Materialise Dental, Inc., incorporant des cylindres guide conçus spécialement pour le système d implantologie assistée par ordinateur Navigator (Figure 6a). La position des cylindres guide du guide chirurgical correspondait aux positions des implants planifiées au préalables. Un modèle stéréolithographique a également été commandé auprès de Materialise Dental, Inc. 8c FABRICATION D UNE RESTAURATION PROVISOIRE Des porte-analogues de diamètres et de longueurs appropriés ont été sélectionnés dans le kit de laboratoire Navigator, en vue de fabriquer une restauration provisoire fixe pour une mise en place immédiate au moment de la pose des implants. Les analogues d implant ont été fixés aux porteanalogues et les vis de serrage serrées d environ deux tours. Les assemblages des analogues et des porte-analogues ont été placés dans les cylindres guide et les broches de positionnement rotatives ont été engagées dans les encoches des cylindres guide pour établir l alignement correct des hexagones entre le modèle et la bouche (Figure 6b). Les vis de serrage sur les porte-analogues ont été serrées à la main dans les analogues. 9c 10c Au laboratoire dentaire, des trous ont été forés dans le modèle stéréolithographique pour accueillir les analogues d implant. Les analogues ont été positionnés dans le modèle stéréolithographique en utilisant le guide chirurgical et fixés avec de la résine acrylique (Figure 6c). La restauration a ensuite été placée sur le maître modèle et articulée avec le modèle inférieur en utilisant l enregistrement occlusal obtenu au préalable (Figure 7a). La restauration sur le maître modèle a ensuite été dupliquée en plâtre et articulée en utilisant l enregistrement occlusal. Une gouttière thermoformée a été créée (Figure 7b). Le guide chirurgical a été placé sur le maître modèle articulé et les mesures d occlusion ont été prises à l aide d un index en cire classique (Figure 7c), pour être utilisé en bouche afin de positionner le guide chirurgical. Des piliers coniques de hauteurs différentes (1 à 3 mm), selon la profondeur des tissus mous, ont été placés sur le maître modèle (Figure 8a, haut). Des cylindres provisoires QuickBridge ont été placés sur les piliers coniques et serrés (Figure 8a, bas). Des capuchons QuickBridge ont été enclipsés sur les cylindres provisoires. Les sillons de rétention sur les capuchons ont été comblés avec de la cire. La gouttière thermoformée a ensuite été remplie de résine acrylique autopolymérisable (ProTemp, 3M ESPE, St. Paul, Minnesota, États-Unis) et placée sur le maître modèle pour durcir (Figure 8b). Des encoches ont été pratiquées sur la surface taillée en creux de la restauration provisoire avec le foret de façonnage (Figure 8b, encadré) pour ménager un espace circonférentiel de 1 mm pour les capuchons QuickBridge, qui seront ensuite transférés en bouche. La restauration provisoire a été replacée sur le maître modèle articulé et un 11

14 enregistrement occlusal a été pris pour positionner la restauration provisoire en bouche (Figure 8c). La restauration provisoire fixe a ensuite été retouchée et polie (Figure 9a). TRAITEMENT CHIRURGICAL Une fois le patient sous anesthésie, le guide chirurgical a été placé en bouche à l aide des mesures d occlusion pour confirmer une mise en place correcte (Figure 9b). Les emporte-pièces pour gencive, les positionneurs de forage et les forets hélicoïdaux ont été sélectionnés dans la trousse chirurgicale Navigator en suivant les instructions de Materialise Dental, Inc. quant à la séquence de forage à observer pour préparer les ostéotomies. La guide a été fixé avec des vis à os de 2 mm de diamètre (BIOMET Microfixation, Jacksonville, Floride, États-Unis) (Figure 9c). Les emporte-pièces pour gencive de taille appropriée ont été insérés dans les cylindres guide et tournées à l aide du système de forage à basse vitesse jusqu à ce que la crête osseuse soit contactée. La préparation des ostéotomies a été faite par les cylindres guide à l aide des positionneurs de forage et des forets hélicoïdaux à butée appropriés (Figure 10a). L emporte-pièce pour corticale/foret d évasement a d abord été utilisé dans les sites des dents n 13 et 23 pour mettre en forme la crête osseuse et perforer la plaque corticale afin de guider le foret hélicoïdal. Les forets hélicoïdaux utilisés avaient des diamètres de 2 mm et de 3 mm pour la pose d implants de 4 mm de diamètre. Le foret de 3 mm de diamètre a été utilisé en raison de la présence d os mou dans la maxillaire édentée. Les porte-implants de diamètres et de longueurs appropriés ont été sélectionnés dans la trousse et placés dans les interfaces internes des implants suivant les instructions données. Les implants ont d abord été posés dans les sites des dents n 13 (Figure 10b) et n 23 pour assurer la fixation bilatérale du guide chirurgical. Les ostéotomies restantes ont été préparées, suivies de la pose des quatre implants supplémentaires. Les six sites ont reçu des implants NanoTite Certain de 4 mm de diamètre, placés dans les cylindres guide à l aide du système de forage à basse vitesse. La position et la longueur des implants étaient les suivantes : la dent n 15 a reçu un implant de 11,5 mm de long ; la dent n 13 a reçu un implant de 15 mm de long ; la dent n 11 a reçu un implant de 11,5 mm de long ; la dent n 21 a reçu un implant de 13 mm de long ; la dent n 23 a reçu un implant de 15 mm de long ; la dent n 25 a reçu un implant de 8,5 mm de long. L assise finale des implants a été réalisée avec une clé à cliquet manuelle pour assurer que les sillons de positionnement sur les porte-implants étaient alignés sur les sillons de positionnement de rotation sur les cylindres guide, afin de refléter l alignement correct des hexagones du maître modèle dans la bouche (Figure 10c) Les vis à os ont été retirées du guide chirurgical, suivies du retrait des porte-implants en desserrant les vis de rétention, puis en soulevant délicatement les porte-implants des cylindres guide. Le guide chirurgical a ensuite été retiré de la bouche. Suivant une évaluation initiale de la stabilité d implant par analyse radiofréquence, des profileurs d os manuels ont été utilisés pour mettre en forme l os au niveau de la partie coronaire des surfaces d assise prothétiques. Les piliers coniques ont été placés dans les implants et fixés avec des vis pour pilier serrées à 20 Ncm (Figure 11, haut). Des cylindres provisoires QuickBridge ont été placés sur chaque pilier et serrés à la main (Figure 11, bas). En bouche, des capuchons QuickBridge ont été enclipsés sur les cylindres provisoires QuickBridge (Figure 12)

15 La restauration provisoire a été essayée en bouche pour vérifier l absence de grippage au niveau des capuchons et assurer une assise complète, puis retirée avant que les surfaces taillées en creux ne soient comblées de résine acrylique. La restauration provisoire a ensuite été insérée et la mâchoire mise en occlusion centrée à l aide des mesures d occlusion, pendant la polymérisation de la résine acrylique. Une fois la résine acrylique polymérisée, la restauration a été retirée. Les capuchons QuickBridge ont été transférés vers la restauration. Les vides autour des capuchons ont été comblés de résine acrylique polymérisable à froid et l excès d acrylique a été retiré (Figure 13). La restauration provisoire terminée a été remise en bouche et ne nécessitait que peu d ajustement (Figure 14). Du gel de chlorhexidine à 2 % a été placé dans les capuchons et la restauration a été enclipsée en place. L occlusion a été vérifiée avec un film d occlusion. Des précautions ont été prises pour éviter d exercer des forces latérales sur les implants. Une radiographie panoramique a été prise pour confirmer la jonction entre les implants, les piliers et le bridge (Figure 15). Les capuchons QuickBridge sont fabriqués en PEEK (polyétherétherkétone) et ne sont donc pas visibles à la radiographie. Le patient a quitté le cabinet et a été averti d observer un régime alimentaire de consistance molle et des soins d hygiène optimaux. Le patient est revenu deux mois plus tard pour une prise d empreinte au niveau des piliers et la pose de la prothèse fixe hybride finale. GÉNÉRALITÉS CLINIQUES Cette présentation de cas clinique démontre l utilisation de la chirurgie implantaire sous guidage TDM dans les cas d édentement maxillaire. Le plan de traitement a répondu aux souhaits du patient : pose précise de plusieurs implants en observant un protocole chirurgical atraumatique et sans lambeaux, suivie de la mise en place immédiate d une restauration provisoire préfabriquée au laboratoire, à la fois esthétique et fonctionnelle, à l aide de composants provisoires QuickBridge. La simplicité de la technique QuickBridge a donné au praticien un moyen efficace et abordable pour fabriquer la restauration provisoire. Toutes les prises de décision et la fabrication de la restauration provisoire ont eu lieu avant l intervention chirurgicale. Pour voir des photos supplémentaires ainsi que des vidéos de ce cas particulier, consulter et cliquer sur AU BLOC. Le Dr Östman est diplômé en médecine dentaire du collège de médecine dentaire de l université d Umeå, Umeå, Suède. Il est à la tête du cabinet de l «équipe Holmgatan» à Falun, Suède, et moniteur de recherche au service Biomatériaux de l Institut des sciences chirurgicales, Académie Sahlgrenska, université de Göteborg, Göteborg, Suède. 13

16 Système d implantologie assistée par ordinateur Navigator Informations Produit Trousse chirurgicale Navigator (SGKIT) Kit de laboratoire Navigator (SGLKIT) La trousse chirurgicale Navigator comprend l instrumentation requise pour la chirurgie implantaire sous guidage TDM, notamment : Emporte-pièces pour gencive Forets pilotes Positionneurs de forage Forets hélicoïdaux Tarauds Préconditionnement de l implant Porte-implants Profileurs d os Le kit de laboratoire Navigator comprend divers porteanalogues d implants de différents diamètres et longueurs, qui sont placés dans les cylindres guide du guide chirurgical pour la fixation des analogues d implant dans le maître modèle. Global Headquarters 4555 Riverside Drive Palm Beach Gardens, FL Outside The U.S.: Fax: Inscrivez-vous pour recevoir la e-newsletter «BIOMET 3innovations» de BIOMET 3i. Visitez notre site Web à Certain, PreFormance et PREVAIL sont des marques déposées et NanoTite, Navigator et QuickBridge sont des marques de commerce de BIOMET 3i, Inc. BIOMET est une marque déposée et BIOMET 3i et le design sont des marques de commerce de BIOMET, Inc., 3M ESPE, Protemp 3, Garant et Durelon sont des marques de commerce de 3M, St. Paul, Minnesota, États-Unis BIOMET 3i, Inc. Tous droits réservés. ART1021F REV A 10/07