Pratiques coopératives dans le système de santé : les réseaux

Transcription

1 Pratiques coopératives dans le système de santé : les réseaux Dr Sandrine Hugé Département de médecine générale 1

2 Quelques clés pour comprendre notre sytème de santé 2

3 La protection sociale contre la maladie 3 La branche «maladie» de la sécurité sociale Les complémentaires santé (mutuelles ou assurances) La couverture universelle (CMU) pour les plus démunis (1/1/2000) et CMU-C Les assurés

4 La couverture médicale 4 Environ 77% des coûts La différence peut être prise en charge par les mutuelles ou les assurances 1 non remboursé par consultation Parcours de soins coordonné forfait hospitalier journalier

5 Les relations entre la sécurité sociale et les libéraux 5 Basée sur une convention depuis 1960 Convention renouvelée tous les 5 ans (07/2011) Respecte les principes de la médecine libérale en les adaptant Les médecins s engagent à respecter la convention

6 Notre système de soins 6 Une offre de soins abondante Secteur ambulatoire libéral/ hospitalier privé et public Le paiement à l acte est prédominant dans le secteur ambulatoire (CS 23euros) Les médecins sont salariés dans le secteur public

7 7 En moyenne 330 médecins généralistes pour habitants dont la moitié sont des libéraux MG libéraux en 2012;4/10 femmes Qui travaillent seuls Peu d échanges entre médecins et PS Des inégalités de répartition sur le territoire

8 8

9 L évolution de l offre de soins est contrôlée par l Etat 9 En particulier le secteur hospitalier les équipements «lourds» La formation des médecins Le financement des soins

10 Notre système de santé souffre 10 Non pas d un manque de compétence des professionnels Mais d un manque de réflexion sur l organisation des soins en particulier en médecine libérale D une insuffisance de suivi et de coordination des soins De régulation des professionnels libéraux Les échanges entre les professionnels et entre professionnels et patients sont limités dès la formation initiale

11 Une tendance à l hyperspécialisation 11 Les micro spécialisations des généralistes Les actes techniques sont mieux rémunérés que l acte intellectuel Les spécialistes se vivent et sont perçus comme plus qualifiés malgré spécialité médecine générale 2004

12 12 Cette hiérarchisation accorde plus d importance aux soins aigus et graves qu aux soins du quotidien Pas de rémunération prévention mais débuts nouveaux modes (CAPI puis convention 2011) La formation des médecins est centrée sur le soin

13 Un système qui a besoin d améliorations 13 La coordination entre soins de première ligne et soins spécialisés est loin d être satisfaisante inégalités géographiques Coordination insuffisante entre généralistes et spécialistes D importantes différences entre les champs d activités

14 L idéologie libérale est toujours la référence 14 La charte de 1927 Le paiement à l acte, cadre conventionnel Modifications de comportements des jeunes médecins NMR (conv 26/07/2011) Les généralistes libéraux travaillent plus volontiers avec les spécialistes libéraux

15 Le meilleur système de santé au monde? OMS, Importance de l offre de soins Grande liberté des patients et des praticiens Une couverture «maladie» importante Accessibilité Absence de liste d attente Satisfaction des patients

16 Le meilleur système de santé au monde mais. 16 Une France en retard comparée à ses voisins européens sur certains indicateurs sanitaires Morbidité et mortalité prématurées évitables élevées Dépenses de santé croissantes non liées à l amélioration de la santé Inégalités sociales de santé Absence de coopération organisée du soin La réparation : cœur d une médecine individualisée

17 UNE BRÈVE HISTOIRE DES RÉSEAUX

18 Premier réseau formalisé : le dispositif de lutte contre la tuberculose : environ décès par an 1914 : militaires réformés Plan national de lutte contre la tuberculose Ouverture de dispensaires dans les grandes villes Diagnostic précoce et prise en charge gratuite Isolement des sujets contagieux Prophylaxie réalisée par des infirmières à domicile 1946 : la streptomycine

19 1981 : l apparition du sida 19 Met en lumière les lacunes du système de soins français Une prise en charge difficile dans le cadre des organisations sanitaires classiques. Développés sur le modèle élaboré dans l aide médico-sociale Reposent sur le bénévolat

20 Objectifs des réseaux VIH 20 Améliorer la prise en charge globale des patients Assurer la continuité des soins Favoriser le maintien ou le retour à domicile

21 Des initiatives encouragées dès : Circulaire incitant à la création de réseaux ville-hôpital sida 1993 : Circulaire incitant à la création de réseaux ville-hôpital toxicomanies 1995 : Circulaire incitant à la création de réseaux hépatite C

22 Définition d un réseau de santé Loi du 4 mars Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l accès aux soins, la coordination, la continuité ou l interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologie ou activités sanitaires

23 23 Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins ( )

24 24 Ils sont constitués entre des professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organismes à vocation sanitaire ou social, ainsi qu avec des représentants des usagers...

25 ETAT DES LIEUX

26 Une augmentation progressive des réseaux financés 26 Bretagne France 2011= = = = = = = = 54

27 Les réseaux bretons 27 réseau addictologie réseau handicap (Breizh IMC) réseaux maladies chroniques (muco, IRC, SEP) réseaux risques cardiovasculaires réseaux diabète réseaux gérontologiques réseaux cancérologie réseaux soins palliatifs (dont 1 pédiatrique)

28 Les financements 28 Avant 2002 Confusion sémantique et flou des définitions L absence de financement cohérent et pérenne Selon expérimentations

29 Le cadre législatif et réglementaire 29 Une définition unique des réseaux de santé (loi du 4 mars 2002) Une enveloppe de financement annuelle Une décision conjointe ARH-URCAM (régionalisation, MRS) puis ARS

30 Le financement d une organisation au service d un patient 30 Objectifs Prise en charge globale des patients et décloisonnement des professionnels Qualité, sécurité et continuité des soins Développement ETP maladies chroniques

31 Principes d organisation 31 Composition interdisciplinaire et multiprofessionnelle Formalisation (charte, convention constitutive) Liberté d adhésion du patient Coordination médicale et administrative Démarche qualité (formation, protocoles) Système d information sécurisé Modalités d évaluation médico-sociale

32 L enveloppe pour les réseaux millions d en 2002 (consommé 27%) 170 millions d en 2006 (consommé 99%) 167 millions d en 2011

33 Le FIQCS (Fond d intervention pour la qualité et la coordination des soins) 33 Mise en place 01/07/07 Champ : Réseaux de santé Permanence des soins (et maisons médicales de garde ) Aides à l installation, l exercice regroupé, les complémentarités entre professionnels de santé Déploiement du DMP Amélioration de la qualité et de la coordination des soins de ville Aides attribuées pour 5 ans avec évaluation obligatoire tous les 3 ans Géré par ARS depuis 2010 Intégré dans le FIR

34 Le champ du financement des réseaux de santé 34 La prise en compte des priorités de santé publique La valorisation des mutualisations entre réseaux de santé

35 L évaluation : une condition du financement 35 Une évaluation interne tous les ans Une évaluation externe à la fin de chaque période de financement Evaluations en 2008 ( rapport d activité FIQCS 2008, juin 2009) 106 évaluations externes dans 21 régions 70% satisfont aux exigences de l évaluation 25% satisfont partiellement 6 réseaux ont vu leur financement stoppé

36 Choix de l évaluateur 36 Evaluateur interne Les acteurs du réseau Evaluateur externe Une équipe n Au moins un membre d une profession médicale n Un évaluateur possédant une expérience d au moins trois ans sur le plan organisationnel et économique Un seul évaluateur externe pour une thématique donnée

37 Méthodologie générale de l évaluation 37 Un pré-requis : l évaluation interne Une durée de six mois minimum Analyse des indicateurs fournis par le réseau Analyse des dossiers patients anonymisés Entretiens avec les acteurs du réseau, les patients Analyse des rapports activité du réseau Analyse des comptes annuels et bilans financiers

38 Les champs de l évaluation externe (1) 38 L organisation et le fonctionnement du réseau Le fonctionnement du réseau (qualitatif et quantitatif) Le réseau dans son environnement La participation et l intégration des acteurs La prise en charge des patients dans le cadre du réseau et l impact sur les pratiques professionnelles

39 Les champs de l évaluation externe (2) 39 Evaluation médico-économique (efficacité/efficience) Comparaison coûts/résultats (réseau vs prise en charge non coordonnée) Comparaison coûts/résultats entre plusieurs réseaux

40 Les implications de l évaluation externe 40 Pour le réseau évalué : Le réseau a-t-il atteint ses objectifs? Pour la politique des réseaux Des audits financiers Un retour Au Ministère de la santé Au directeur de la CNAMTS Au Parlement Aux organismes de contrôle

41 Les ARS 41 Décret 6/7/2010 relatif au FIQCS Confie aux ARS d attribuer aides au niveau régions décisions: prise en charge financière des prestations, justification dérogations, fonctionnement et évaluation réseau selon critères de qualité. Directeur général ARS après avis comité national de gestion du FIQCS

42 LES RÉSEAUX ACTUELS : UNE ENTREPRISE AMBITIEUSE exemple de réseau

43 Un système de santé en mutation 43 Une «transition épidémiologique» Le vieillissement de la population Les progrès scientifiques La place des patients Les divisions entre les offreurs de soins

44 Et un besoin de changement 44 Changements sociaux Un système de santé figé La crise financière La crise identitaire des professionnels Un accroissement des inégalités sociales Un accroissement des inégalités territoriales

45 La logique du réseau 45 Remédier au cloisonnement excessif du système de soins Répondre aux besoins de prise en charge pluridisciplinaire dans les pathologies chroniques invalidantes

46 L entreprise est ambitieuse 46 Il s agit de coordonner des modes d exercice professionnels différents Marqués par des logiques et des contextes institutionnels divers.

47 Une coordination pluriprofessionnelle qui a fait ses preuves : un réseau de soins palliatifs 47 Les promoteurs Un patriotisme local partagé Un «poly-exercice» et la «multipositionalité» dans le champ médical Une conception du soin qui dépasse la médecine clinique Une communauté professionnelle préexistante Un espace de confiance qui rend pertinente la notion de territoire

48 Une coordination pluriprofessionnelle qui a fait ses preuves : un réseau de soins palliatifs 48 Le contexte de l adhésion Les premiers membres des réseaux sont devenus des innovateurs en institutionnalisant sous forme de réseau leur coopération initiale. Les adhérents suivants s échelonnent selon les contacts et par effet de réputation. La démarche des patients et le service offert sont déclencheurs de l adhésion

49 Une coordination pluriprofessionnelle qui a fait ses preuves : un réseau de soins palliatifs 49 Les outils de travail La coordination se fait au cours de réunions entre professionnels de santé Les réunions de suivi s échelonnent selon les besoins L esprit de la démarche qualité est intégré Le dossier patient est partagé par tous les professionnels

50 Une coordination pluriprofessionnelle qui a fait ses preuves : un réseau de soins palliatifs 50 Les acquis Reconnaissance mutuelle de dynamique relationnelle Une dynamique de changements de culture parmi les professionnels Acquisition de compétences nouvelles Un apprentissage possible et partagé Amélioration des pratiques

51 Adhérents et non adhérents aux réseaux de santé 51 Motivations des adhérents n Avoir un soutien organisationnel n Valoriser, «réenchanter» son exercice quotidien dans son cadre local n Accroître ses compétences, son champ d action n Sortir de l isolement, de la Raisons de la non adhésion n Méfiance par rapport à l Etat et au monde hospitalier n Attentisme n Exclusivité donnée aux soins curatifs n Faible lisibilité du travail en réseau n Attachement à l exercice libéral

52 Des résultats en demi-teinte 52 Le rapport de l IGAS juin 2006 En matière d innovation de l organisation de l offre de soins: Très peu d expérimentations ont su conguger plusieurs fonctions utiles à la prise en charge (formation, coordination, référenciels, éducation sanitaire, etc.) Peu de professionnels impliqués Échec des outils mis en place (DMP, logiciels d aide à la décision, etc.) Pas de preuve de l amélioration des relations villehôpital

53 53 Comme outil d une politique Pas d émergence d une dynamique de territoire mais au contraire des inégalités d accès Très peu d élargissement de réseaux à des pluri pathologies Peu de contribution ou d articulation avec les autres politiques régionales de santé Centré sur hôpital et peu de lien

54 54 Peu de personnes impliquées pour un coût élevé Un nombre de personnes prise en charge très limité Une inégalité de répartition Une concentration sur certaines pathologies Une généralisation du dispositif qui ne semble pas réaliste même si les professionnels de santé s y impliquaient

55 55 De possibles effets secondaires positifs Reconnaissance mutuelle de dynamique relationnelle Une dynamique de changements de culture n Parmi les professionnels entre eux n Entre professionnels et institutionnels gestionnaires du système de santé Des effets positifs pour les professionnels n Acquisition de compétences nouvelles n Modifications de comportement n Amélioration des pratiques Une efficacité dans l ETP

56 Résultats 56 Hétérogénéité de fonctionnement Inégalités de répartition sur territoire Efficience très variable Moyenne patients inclus faible, variable ++ Repositionnement des 700 réseaux nécessaire

57 Exemple d inégalités d accès aux 57 soins: le diabète (2010)

58 Exemple d inégalités d accès aux soins: le diabète (2010) 58

59 Exemple d inégalités d accès aux 59 soins: pathologies cardiovasculaires

60 60

61 Les réseaux de santé : orientations (1) 61 Favoriser la structuration et la coordination des soins ambulatoires. PROMOUVOIR l implication des usagers dans la gestion de leur santé FAVORISER le développement de projets de Maisons et de Pôles de Santé. DEVELOPPER les délégations de tâches (insuffisance cardiaque, diabète, troubles cognitifs, consultation IDE avancée)

62 Les réseaux de santé : orientations (2) 62 Renforcer les liens opérationnels avec l hôpital METTRE EN PLACE des programmes de suivi post-hospitalisation pour les patients en difficulté AMELIORER les procédures de réponses aux urgences FAVORISER l établissement d un cadre territorial de l éducation thérapeutique des patients

63 Les réseaux de santé : orientations (3) 63 ACCELERER la dynamique territoriale de rapprochement entre réseaux DEVELOPPER le processus d intégration au niveau des territoires PARTICIPER à la mise en application des plans régionaux de santé et des plans de santé publique CONTRIBUER à l élaboration et la mise en oeuvre de programmes transversaux régionaux DEVENIR les pivots des projets territoriaux de santé

64 Une nécessaire évolution 64 Pour renforcer la coordination acteurs-offre Élargissement rôle médecin généraliste Autres structures développées: HAD, CLIC, MAIA Budget FIR contraint et recherche efficience Garder expertise prof dans la coordination et lien ville-hôpital

65 Priorités 2013 DGOS 65 Organiser et planifier le parcours de santé et le suivi du patient en situation complexe, en lien avec l équipe de soins de premier recours. Apporter un appui aux différents intervenants (professionnels de santé de premier recours, sociaux, médico-sociaux, la famille) auprès du patient. Favoriser une bonne articulation entre la ville-hôpital (entrée-sortie d hôpital) et avec les intervenants des secteurs sanitaire, médico-social et social.

66 Comment? 66 Axer sur fonction coordination et appui Renforcer polyvalence et ancrage territorial Service de proximité 150 à 200 patients/coordinateur/an Fille active de 1000 patients Ex: >60 ans en situation complexes Étude PRISMA + canadiens 65% soins primaires, 30% coordination, 5%gestion de cas

67 Patient situation complexe 67 Cumul pathos ou ALD Degré de sévérité des pathologies Hospit répétées, déséquilibre depuis des mois Isolement social, vulnérabilité Pratiques de santé inadaptées Ref: DGOS améliorer la coordination des soins: comment faire évoluer els réseaux? Oct 2012