PROPOSITION D ASSURANCE RISQUES POLITIQUES (INVESTISSEMENTS EN CAPITAL-ACTIONS)

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1 PROPOSITION D ASSURANCE RISQUES POLITIQUES (INVESTISSEMENTS EN CAPITAL-ACTIONS) Veuillez noter que toute l information demeurera strictement confidentielle. Nous demandons qu Exportation et développement Canada (EDC) nous informe des conditions auxquelles elle serait disposée à nous délivrer une Police d assurance risques politiques (la «Police») couvrant les sinistres que nous pourrions subir relativement à l investissement décrit dans l Annexe ci-jointe (l «Investissement»), par suite de la survenance des risques politiques définis dans la Police. DÉCLARATIONS DU DEMANDEUR En ce qui concerne notre Proposition, nous déclarons par les présentes ce qui suit : 1. Nous avons déclaré à EDC, dans l Annexe ci jointe et dans tout autre document soumis (notamment par courriel), toute entente et tout accord existants et envisagés, et avons divulgué toute autre information importante concernant l Investissement. 2. Nous n avons cédé ou donné à titre de gage des actifs relatifs à l Investissement, y compris tout titre de placement et tout droit, titre ou intérêt lié à l Investissement, ni accordé de sûretés, créé de privilèges ou permis d en créer à l égard de ces actifs, et nous ne ferons rien de ce qui précède sans avoir obtenu au préalable le consentement écrit d EDC. 3. Nous ne sommes pas actuellement bénéficiaire d une police d assurance couvrant les risques demandés dans cette Proposition, et ne contracterons pas d assurance de ce genre auprès d un assureur autre qu EDC aussi longtemps qu une telle Police d EDC sera en vigueur à l égard de l Investissement. 4. Nous n avons connaissance d aucune circonstance liée à l Investissement, autre que celles divulguées dans l Annexe ci jointe, qui soit susceptible de compromettre la décision d EDC d émettre la Police. Si nous prenons connaissance de telles circonstances avant qu EDC n émette en notre faveur une Police d assurance risques politiques à la suite de cette Proposition, nous en ferons part immédiatement à EDC. 5. Nous préférons communiquer et recevoir des documents dans la langue suivante : Français Anglais 6. En ce qui a trait aux transactions devant être assurées ou appuyées par EDC, nous n avons pris ni ne prendrons sciemment part à un acte interdit par les lois criminelles applicables sur la corruption d agents publics étrangers, y compris la Loi sur la corruption d'agents publics étrangers du Canada en vertu de laquelle il est illégal pour toute personne de donner, d offrir ou de convenir d offrir, directement ou indirectement, un prêt, une récompense, ou un avantage de quelque nature que ce soit à un agent public étranger dans le but d obtenir ou de conserver un avantage dans le cours de nos affaires, et au mieux de notre connaissance, nos affiliés n ont pas pris part à de tels actes. Exportation et développement Canada, 150 rue Slater, Ottawa ON K1A 1K3 Page 1 of 8 T: F: APP-PRI-EQUITY-F (0711)

2 7. Ni nous, ni, au mieux de notre connaissance, nos affiliés ni une personne agissant en notre nom ou au nom de nos affiliés, ne sommes actuellement accusés devant un tribunal, ni n avons été reconnus coupables par un tribunal au cours des cinq dernières années de violation de lois contre la corruption d agents publics étrangers d un pays quelconque. 8. Sur demande, nous acceptons de fournir à EDC l identité des personnes agissant en notre nom, ainsi que le montant et l object des commissions et des frais payés, ou qu il a été convenu de payer, à ces personnes, et nous acceptons de faire tout effort raisonnable pour révéler à EDC l identité des personnes agissant au nom de nos affiliés, ainsi que de lui préciser le montant et la raison des commissions et des frais payés, ou qu il a été convenu de payer, à ces personnes. Pour l application des paragraphes 6, 7 et 8 ci-dessus, on entend par affilié : a) l entreprise étrangère décrite dans l Annexe ci-jointe; et b) toute personne par l entremise de laquelle nous détenons un intérêt direct ou indirect dans l entreprise étrangère. Nous certifions par les présentes que les déclarations ci dessus et les détails fournis dans l Annexe ci jointe sont, à notre connaissance, véridiques et exacts, et que nous aviserons EDC de tout changement à l égard de ces déclarations et détails. Signataire(s) autorisé(s) Nom(s) et titre(s) Date Nota Il n y a aucuns frais liés à la présente Proposition EDC Proposition d assurance risques politiques Investissements en capital-actions Page 2 of 8

3 ANNEXE PARTIE A - DEVISE 1 PARTIES CONTRACTUELLES Sauf indication contraire, tous les montants indiqués dans cette Proposition sont en : dollars canadiens (CAD) dollars américains (USD) PARTIE B ENTREPRISE DU DEMANDEUR 2 RAISON SOCIALE ET NOM DU DEMANDEUR 3 ADRESSE POSTALE COMPLÈTE (SIÈGE SOCIAL OU ÉTABLISSEMENT PRINCIPAL DE L ENTREPRISE) 4 PROPRIÉTÉ (Répartition des capitaux propres; préciser le pourcentage d appartenance canadienne) EDC Proposition d assurance risques politiques Investissements en capital-actions Page 3 of 8

4 5 ACTIVITÉ COMMERCIALE (Type et adresse[s] de l établissement au Canada et à l étranger) 6 RENSEIGNEMENTS SUR L ENTREPRISE (Veuillez joindre les états financiers des trois derniers exercices) Les ventes intérieures et les ventes à l exportation pour le dernier exercice terminé le 20XX ont totalisé respectivement CAD et CAD. Nombre d employés États financiers ci-joints PARTIE C RENSEIGNEMENT SUR LE PROJET 7 PAYS ET ADRESSE PRÉCISE DE L INVESTISSEMENT 8 NOM DE L ENTREPRISE ÉTRANGÈRE EDC Proposition d assurance risques politiques Investissements en capital-actions Page 4 of 8

5 9 FORME JURIDIQUE DE L INVESTISSEMENT a) Société de personnes, société, etc. (Préciser) b) Date et lieu de constitution en société ou d établissement (Préciser) 10 PROPRIÉTÉ (Renseignements sur chacun des actionnaires, y compris la répartition des actions, les appellations légales et la nationalité) 11 BRÈVE DESCRIPTION DE L OBJET ET DE LA NATURE DU PROJET (Indiquer si le projet génère des devises fortes et s il s agit d un nouveau projet ou d un investissement existant) EDC Proposition d assurance risques politiques Investissements en capital-actions Page 5 of 8

6 12 FINANCEMENT DE L INVESTISSEMENT Énumérez et quantifiez les retombées prévues pour l économie canadienne (p. ex. exportations, frais de service, dividendes, redevances) : a) Montant de l investissement du demandeur (Préciser le type d investissement, p. ex. capital-actions, prêts, garanties, etc.) b) Montant de l investissement d autres parties (Préciser le type d investissement, p. ex. capital-actions, prêts, garanties, etc.) PARTIE D ASSURANCE D EDC DEMANDÉE 13 DURÉE DE L ASSURANCE DEMANDÉE (MAXIMUM DE 15 ANS) 14 RISQUES FAISANT L OBJET DE LA PROPOSITION D ASSURANCE (Indiquer la couverture requise en cochant les boîtes ci-dessous; la couverture tous risques est recommandée lorsqu elle est disponible) Risque A Non-transfert/non-convertibilité Risque B Expropriation Risque C - Violence politique Autre EDC Proposition d assurance risques politiques Investissements en capital-actions Page 6 of 8

7 15 MONTANT DE LA COUVERTURE DEMANDÉE (Généralement égal à l investissement du Demandeur, plus un montant relatif aux bénéfices non répartis et/ou aux intérêts créditeurs. Il est important de souligner que le montant qui serait payé aux termes de la Police dans le cas d une indemnisation valide serait calculé selon les modalités de la Police.) PARTIE E RETOMBÉES POUR LE CANADA 16 MOUVEMENTS DE DIVIDENDES PRÉVUS VERS LE CANADA (Préciser le moment) 17 EXPORTATIONS PRÉVUES LIÉES À L INVESTISSEMENT (Préciser le moment) EDC Proposition d assurance risques politiques Investissements en capital-actions Page 7 of 8

8 18 AUTRES RETOMBÉES POUR LE CANADA (p. ex. frais de gestion, redevances, avantages intangibles liés à l accès aux marchés) Nota - Afin d exercer toute la diligence raisonnable nécessaire, notamment en ce qui a trait aux risques politiques, commerciaux, environnementaux et à d autres risques liés au projet, EDC aura probablement besoin de renseignements complémentaires pour traiter cette Proposition. Veuillez lui fournir toute information disponible qui pourrait lui être utile (p. ex.. ententes contractuelles, approbations gouvernementales, plans d affaires, etc.) EDC Proposition d assurance risques politiques Investissements en capital-actions Page 8 of 8

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