La fibrillation auriculaire

Transcription

1 La fibrillation auriculaire Dr Elisabeth Somody 11/12/2012 Urgences

2 Démarrage de la FA : L extrasystole coupable

3 ESA dans l onde T Puis ESA en salves non conduites

4 Aberration de conduction Salves de FA non soutenues

5 Démarrage de FA sur un enregistrement Holter ECG

6 T r a ite m e n t d e la F A

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8 FA et Wolf-Parkinson-White : complexes élargis et irréguliers, diagnostic difficile, RISQUE VITAL

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10 Fréquence ventriculaire régulière en FA : FA+BAV

11 Le rythme auriculaire sous jacent est-il interprétable chez le patient stimulé? Activité auriculaire : regarder DII, DIII, V1+++

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13 Les conséquences de la FA Risque thromboembolique (score CHA2DS2Vasc) Symptômes invalidants (Score EHRA I à IV) Apparition ou aggravation d une insuffisance cardiaque

14 Les troubles du rythme frontières FA <> TC atriale <> flutter auriculaire Même substrat. Mécanismes électrophysiologiques différents : activités focales, réentrées Causes, conséquences et traitement : idem Particularités du flutter : résistance aux antiarythmiques, ablation par RF++ +

15 OD OG FLUTTER AURICULAIRE

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17 Flutter auriculaire

18 Conduction auriculo-ventriculaire variable, le plus souvent en 2 pour 1, avec une fréquence ventriculaire à 150/mn. Sous antiarythmique ou sous l effet des manœuvres vagales, la fréquence ventriculaire peut être plus lente, dégageant les ondes de flutter. PRISE en CHARGE =FA

19 Arrêt du flutter par l application du tir de RF

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21 Flutter auriculaire et CIPRALAN

22 Tachycardie atriale à conduction 2/1. Fréquence lente (altération de la conduction nodale ou antiarythmique)

23 Les options du traitement Le traitement anticoagulant : la seule urgence, sauf si AVC déjà constitué 2 options au plan rythmique : * ralentir la fréquence ventriculaire : toujours si FA>120/mn au repos * ou réduire et prévenir les récidives : traitement antiarythmique. AFFIRM, RACE, PIAF, STAF : équivalence des 2 options thérapeutiques sur la mortalité, le risque embolique ou hémorragique et les symptômes chez les patients âgés ou à haut risque. Comparaison biaisée. Ralentir est une option thérapeutique acceptable en cas de FA persistante à haut risque embolique et chez les patients âgés. (objectif : FC<80/mn au repos, <110/mn à la marche).

24 Traitement anticoagulant Devant toute FA >24H Que la cardioversion soit chimique ou électrique HNF ou HBPM (étude ACE Circulation 2004) et relais précoce par anticoagulants à discuter HBPM : recommandations ESC 2006 classe IIA niveau de preuve C CI : clearance<30ml/mn, adapter la posologie chez le sujet âgé. Durée : à vie selon le risque embolique, à mettre en balance avec le risque hémorragique : ce sera la décision de l équipe cardiologique AVK? Si clearance<30ml/mn ou si FA valvulaire (RM+++) XARELTO? (15 à 20 mg) ou PRADAXA?110X2 ou 150X2

25 Traitement antiarythmique Ralentir? >>>> toujours >>>urgentiste Réduire? >>>> cela dépend >>>cardio Vite? Si FA mal tolérée : ETO +choc à moyen terme Si FA bien tolérée : imprégnation en CORDARONE et CEE après 1 mois d anticoagulation bien conduite si FA non réduite par Cordarone.

26 Patient admis pour FA FA chronique FA de novo? FA<24H Réduction spontanée Anticoagulation efficace? FA bien ralentie? (objectif fréquence ventriculaire <90/mn au repos) Sortie Facteur favorisant? Sortie possible Cs Cardio +ETT à moyen terme Hospitalisation Bio dont TSH, Créat Echocardiographie Risque embolique mis en balance avec le risque hémorragique AC? Réduire ou ralentir?

27 Les questions qu il faut se poser Facteurs déclenchants extracardiaques? * pathologie respiratoire? * embolie pulmonaire? * hyperthyroïdie? * cause métabolique (hypokaliémie, hypoxie, acidose)? Cardiopathie sous-jacente? Cause toxique? Quel est le niveau de la fonction rénale?

28 Réduire le trouble du rythme CORDARONE 30 mg/kg PO en 2 prises espacées de 15 mn. À ne pas effectuer en ambulatoire (risque de bradycardie ou de très rares torsades de pointes). Efficacité : près de 30 % dès la cinquième heure Prise prolongée de 600 mg/jour pendant 10 à 30 jours puis 200 mg par jour, permettant une réduction de plus de 70 % des patients traités. En cas d échec, préparation au choc électrique externe.

29 Les protocoles injectables Amiodarone : 5 mg/kg en 15 minutes, relayée par une dose de 900 à 1500 mg/24h au bout de 30 minutes. Risque de chute tensionnelle, risque de veinite. Ic IV ( FLECAINE 2 mg/kg en 10 mn ) : jamais en ambulatoire, jamais sans connaître la CP sous jacente. Pas en urgence. Les nouveaux antiarythmiques : Vernakalant

30 Vernakalant Effets secondaires principaux -Dysgueusie et nausée -Pas d effet pro-arythmique

31 Antiarythmiques à doses Prudentes Surtout chez le sujet âgé

32 ESC 2010 Vernakalant

33 Ralentir la fréquence cardiaque En urgence : digitaliques ou B Bloquants Au long cours : B bloquants, digitaliques, Vérapamil, Diltiazem

34 FA<24-48H de réduction spontanée FAP multirécidivante 1er épisode Echocardiographie HBPM puis AC au long cours si FDR embolique AAR en prévention des récidives CORDARONE si IC, CMH, CP ischémique Ic +/- B- si cœur sain Cardiopathie Contrôle ECG si Ic +/- Holter ECG AAR Cœur sain Pas de traitement

35 FA dont l ancienneté n est pas connue ou > 48H HOSPITALISATION Non compliquée Bien tolérée Insuffisance cardiaque Tolérance * AC (HNF et relais per os) AC (HBPM et relais PO) Ralentir la fréquence ventriculaire (B- ou Digoxine) * Ralentir si FA rapide (DGT) * CORDARONE en dose de ou CORDARONE en «imprégnation douce» charge orale ou IV Réduction secondaire Ou CEE à distance (1 mois)? Absence de réduction ETO et CEE si FA reste mal tolérée ou si FE altérée Réduction Réduction à distance (AC pt 4 à 6 SA)

36 Cas particuliers Grossesse : intérêt des bêtabloquants ( ts les AAR sont CI), ETT pour rechercher une CP, anticoagulation prolongée, réduction en post-partum, CEE si instabilité hémodynamique. Hyperthyroïdie: intérêt des bêtabloquants, traitement de l hyperthyroïdie. Syndrome de Wolff-Parkinson-White : digitaliques et Vérapamil contre-indiqués. Choc électrique en semi urgence. FA et AVC : risque de transformation hémorragique, anticoagulation efficace tardive (trois semaines), ralentir la fréquence ventriculaire. Réduction à distance après ETO.

37 Facteurs de risque thromboemboliques

38 Facteur de risque Score C : insuffisance cardiaque congestive / dysfonction ventriculaire gauche 1 H : hypertension artérielle 1 A : âge 75 ans 2 D : diabète 1 S : AVC / Accident ischémique transitoire / Thrombo-embolie 2 V : maladie vasculaire (ATCD d infarctus du myocarde, maladie artérielle périphérique ou plaque aortique) 1 A : âge ans 1 S : sexe (féminin) 1 Score CHA2DS2 -VASc Patients (n = 7329) Taux d AVC ajusté (%/an)* (d après 3) 0 1 0, , , , , , , , , ,2 Left table reproduced with permission: 2010 American College of Chest Physicians Risque d AVC et score CHA2DS2-VASc (1,2) * Taux théorique d AVC ou autre événement thrombo-embolique : en admettant que la warfarine réduit de 64 % le risque thrombo-embolique. 38

39 Risque de saignement majeur et score HAS-BLED Caractéristiques cliniques du score HAS-BLED H : hypertension A : dysfonction hépatique ou rénale (1 point pour chacune) Score 1 1 ou 2 S : AVC 1 B : saignement 1 L : INRs instables 1 E : sujet âgé (âge > 65 ans) 1 D : drogue ou alcool (1 point pour chacun) 1 ou 2 Risque de saignement majeur sur 1 an chez des patients ayant une fibrillation atriale (Euro Heart Survey) Score HASBLED N Nombre de saignements Saignement pour 100 patients-année* 1,13 1,02 1,88 3,74 8,70 12,5 0,0 39

40 Recommandations ESC 2012 sur le traitement antithrombotique dans la FA ESC 2012 Facteurs de risque Score CHA2DS2-VASc Risque élevé 2 Risque modéré 1 Traitement antithrombotique recommandé Anticoagulant oral Anticoagulant oral IA IIA Aucun facteur de risque <65 ans FA isolée (y compris sexe féminin) 0 Pas de traitement antithromotique 40

41 Indication des cardioversions guidées par ETO FA mal tolérée (insuffisance cardiaque, ischémie myocardique ). Risque embolique élevé (antécédents d AVC embolique, rétrécissement mitral, dilatation majeure de l oreillette gauche, antécédents de thrombus auriculaire, fraction d éjection inférieure à 40 %). Niveau de anticoagulation un certain ou mauvaise compliance aux AVK. Risque hémorragique élevé.

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44 Evaluation du risque embolique

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