Comment prendre en compte les inégalités sociales de santé?

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1 Comment prendre en compte les inégalités sociales de santé? Thierry Lang Thierry Lang Inserm UPS UMR 1027

2 La consommation de tabac est un déterminant majeur de la mortalité en France 60,000 décès par an (C Hill, Prev Med 1998 ;27:514-9) Depuis 2009, l objectif de reduction des inégalités sociales de santé est explicite Plan cancer 2, missions des ARS, rapport du HCSP Des différences sociales de prévalence du tabagisme de ses complications : cancers, maladies cardiovasculaires 2

3 Fumeur: 1 cig/j) Source: Enquête Santé Protection Sociale (IRDES) 3

4 Source: Enquetes INPES, d après Perretti-Wattel 4

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6 Mesures réglementaires Prix du tabac Campagnes de prévention et d information Dispositifs d aide à l arrêt 6

7 Interventions de réduction du tabagisme: mesures réglementaires Nombre d études montrant une réduction ou une aggravation du gradient social Type d intervention Mesure du gradient social Revenus Profession Niveau d études Interdiction du tabac sur le lieu de travail Messages sanitaires 2 Prix (adultes) Pas d études: Interdiction du tabac à l école Interdiction de vente aux mineurs Limitations de la publicité Prix (enfants et adolescents) Interventions multiples Source: Thomas S et al. Tobacco Control 2008;17:230-7.

8 A entraîné une hausse de l exposition au tabagisme à la maison Phénomène plus marqué dans les foyers socialement défavorisés -prévalence de tabagisme, y compris à la maison, plus élevée -pour les femmes: difficulté à imposer un foyer sans tabac Burgess, Am J Prev Med 2009;37(Suppl 1):S

9 Mesures réglementaires Prix du tabac Campagnes de prévention et d information Dispositifs d aide à l arrêt 9

10 Interventions de réduction du tabagisme: prix du tabac Nombre d études montrant une réduction ou une aggravation du gradient social Type d intervention Mesure du gradient social Revenus Profession Niveau d études Interdiction du tabac sur le lieu de travail Messages sanitaires 2 Prix (adultes) Pas d études: Interdiction du tabac à l école Interdiction de vente aux mineurs Limitations de la publicité Prix (enfants et adolescents) Interventions multiples Source: Thomas S et al. Tobacco Control 2008;17:230-7.

11 Hausse efficace pour réduire la consommation de tabac parmi les jeunes Peu de données disponibles sur l effet par position socioéconomique (Thomas, 2008, Main, 2008) Depuis 2008 baisse plus prononcée parmi les groupes ayant une position socioéconomique : -défavorisée -favorisée en Australie (Siahpush, 2009) aux Etats-Unis (DeCicca, 2008). aux Etats-Unis (Francks, 2007) 11

12 En France, dans les années accroissement des inégalités sociales de tabagisme -le prix du paquet de cigarettes passait de 3,20 à 5,30. (Peretti-Wattel, 2009) Efficacité : fonction du niveau de tabagisme moyen dans la population? -gains difficiles à obtenir sur un «noyau dur» de fumeurs (Francks, 2007) 12

13 L augmentation de la pression fiscale est loin d être marginale dans les populations défavorisées La proportion de fumeurs qui consacrent plus de 20% de leur revenu au tabac atteint 15% (Source: INPES). Quelle que soit la baisse de tabagisme observée, la plus grande part du poids des taxes sera supportée par les individus ayant une position socioéconomique faible => mesures régressives, même si les taux de diminution du tabagisme sont légèrement plus élevés parmi les catégories socioéconomiques les plus défavorisées (Regidor, 2006 ; Perretti-Wattel, 2009b ; Godefroy, 2003) 13

14 Parmi les personnes qui n arrêtent pas de fumer -augmentation de la part du revenu dédiée au tabac -baisse de la part dédiée aux autres dépenses Conséquences extrêmement difficiles à évaluer 14

15 Mesures réglementaires Prix du tabac Campagnes de prévention et d information Dispositifs d aide à l arrêt 15

16 Interventions de réduction du tabagisme: campagnes de prévention et d information Nombre d études montrant une réduction ou une aggravation du gradient social Type d intervention Mesure du gradient social Revenus Profession Niveau d études Interdiction du tabac sur le lieu de travail Messages sanitaires 2 Prix (adultes) Pas d études: Interdiction du tabac à l école Interdiction de vente aux mineurs Limitations de la publicité Prix (enfants et adolescents) Interventions multiples Source: Thomas S et al. Tobacco Control 2008;17:230-7.

17 Des raisons de fumer dans les milieux défavorisés -norme enracinée dans les milieux modestes -dérivatif à des situations de vie stressantes -autres problèmes existentiels à résoudre -parfois seule activité qui donne l impression de décider -voire d oublier la solitude. (Peretti-Wattel, 2009). 17

18 Mesures réglementaires Prix du tabac Campagnes de prévention et d information Dispositifs d aide à l arrêt 18

19 Les fumeurs ayant une position socioéconomique faible : sont tout autant motivés à arrêter de fumer que les autres (Kotz, 2009 ; Pisinger, 2011). leurs motivations pour l arrêt diffèrent : motifs préférentiels: coût du tabac problèmes de santé à court terme (Pisinger, 2011) sont plus souvent confrontés à l échec (Kotz, 2009; Pisinger, 2005) -observance des programmes d arrêt plus faible (Hiscock, 2010) -tentative d arrêt du tabac vécue comme une mauvaise expérience -plus souvent de la nervosité, de la dépressivité -faible support de l entourage 19

20 Les politiques publiques de ces dernières années n ont pas empêché un creusement des inégalités sociales de tabagisme, chez les hommes, mais aussi les femmes et les plus jeunes générations Les inégalités sociales de santé sont sur l agenda politique depuis 2009 Une option impossible: ne rien faire contre le tabagisme La littérature ne permet pas de conclure clairement sur l effet d une hausse des prix sur les inégalités sociales de tabagisme => un programme qui permette d en suivre les effets négatifs potentiels 20

21 «On en sait remarquablement peu sur les interventions qui pourraient réduire la consommation de tabac des groupes de faible niveau socio-économique» (US Public Health Service Clinical Practice Guideline, 2008; Thomas, 2008; Pisinger 2011; Cochrane collaboration, 2011) 21

22 «On en sait remarquablement peu sur les interventions qui pourraient réduire la consommation de tabac des groupes de faible niveau socio-économique» (US Public Health Service Clinical Practice Guideline, 2008; Thomas, 2008; Pisinger 2011; Cochrane collaboration, 2011) => Redéfinir les stratégies de prévention. prendre en compte les difficultés à l'arrêt du tabac, les blocages, la signification du tabagisme dans certains groupes et les effets secondaires possibles de l arrêt du tabac => Considérer la volonté d arrêt mais la difficulté de réussite de certains individus. Développer dans ce domaine les actions de recherche, y compris interventionnelles. => Soutenir économiquement les efforts de sevrage en tenant compte que certains ont besoin de plusieurs tentatives pour arrêter le tabac 22

23 A plus long terme, Une politique de lutte contre les inégalités sociales de santé en général prenant en compte les déterminants sociaux de la santé La capacité d arrêter sa consommation ou de modifier ses comportements renvoie à la capacité de maitrise de sa vie, au sentiment de sa propre efficacité, qui a ses racines dans les biographies personnelles 23

24 Merci de votre attention Cette présentation reprend la réflexion conduite dans le cadre du groupe de travail «Inégalités sociales de santé» du Haut Conseil de la Santé Publique et notamment de : Pierre Lombrail, Florence Jusot, Gwenn Menvielle et Laurent Visier Thierry Lang