ÉTAT DE FRAIS DE CHANGEMENT DE RÉSIDENCE (à établir en double exemplaire y compris les justificatifs)

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1 ÉTAT DE FRAIS DE CHANGEMENT DE RÉSIDENCE (à établir en double exemplaire y compris les justificatifs) N de pièce Ne rien inscrire dans cette case Territoire métropolitain : Décret n du (J.O. du ), modifié par décret du Département d'outre-mer : Décret n du (J.O. du ) Année scolaire IDENTIFICATION M M me A 96 rue d'antrain CS Rennes Cedex 7 site internet NOM PRÉNOM Date de naissance Personnels enseignants, d éducation et d orientation Service :DPE Dossier suivi par : Guylène BRIAND Tél. : Fax : Mel : Personnels administratifs, techniques et d encadrement Service: DIPATE 1 Dossier suivi par : Marie-Hélène L'ANTHOEN-RICHARD Tél. : Mel : marie-helene. Corinne DESORMEAUX Tél. : Mel : Fax : Célibataire Marié(e) Concubin(e) ou PACS Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Profession du(de la) conjoint(e) ou du (de la) concubin(e) : Enfants à charge au sens de la législation sur les prestations familiales et ascendants à charge vivant ordinairement sous le toit de l'agent et non assujetti à l'impôt sur le revenu E N F A N T S ASCEN DANTS Emploi N de téléphone courriel : SITUATION DE FAMILLE N Numen N Insee NOM PRÉNOM DATE DE NAISSANCE OBSERVATIONS La mutation intervient-elle dans le cadre d'un rapprochement de conjoint? oui non (si oui, l'agent déménage pour rejoindre son conjoint habitant déjà sur le territoire de l'académie de Rennes) B CONDITIONS DE MUTATION Date d'entrée dans la Fonction publique de l'état ou territoriale ou hospitalière : Date de prise de service dans l'ancien poste dans le nouveau poste Ancien grade nouveau grade Date du déménagement : Ancienne résidence administrative Nouvelle résidence administrative C CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION Muté par décision du en application de l'article paragraphe du décret du modifié ou du décret du D Dossier n : Date d'arrivée : TOTAL GÉNÉRAL,

2 COMPTE À CRÉDITER (joindre un RIB) E DOMICILIATION ÉTABLISSEMENT GUICHET N DE COMPTE CLÉ TRANSPORT DES PERSONNES Indiquer la distance kilométrique. F Trajet effectué de l'ancienne : à la nouvelle résidence administrative : Distance kilométrique entre l'ancienne et la nouvelle résidence administrative km TRANSPORTS EN VOITURE PERSONNELLE : Indiquez la puissance fiscale de la voiture personnelle : TRANSPORTS PUBLICS : si vous utilisez les transports en commun pour rejoindre votre nouvelle résidence, n'oubliez pas de joindre les justificatifs originaux. LOGEMENT MIS A LA DISPOSITION PAR L'ADMINISTRATION Ne demandez-vous le bénéfice de l'indemnité forfaitaire que pour vous-même? OUI NON G Bénéficiez-vous d'un logement mis à votre disposition : par l'administration? OUI NON meublé? OUI NON ATTESTATION SUR L'HONNEUR A ÉTABLIR OBLIGATOIREMENT MÊME POUR UN AGENT SEUL H Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que je suis installé(e) dans ma nouvelle résidence personnelle depuis le à l'adresse suivante : Je certifie sur l'honneur que les membres de ma famille dont les noms suivent ont bien déménagé avec moi : NOM Prénom Qualité (enfant, conjoint...) IMPORTANT : Précisez l'adresse de votre ancien domicile : occupée du au jour du déménagement, soit le :

3 Je soussigné(e), certifie l'exactitude du présent état à tous égards et demande le règlement des indemnités à mon profit I Vu et certifié exact Le chef de service ou d'établissement (cachet et signature) A , le Signature originale PIÈCES A JOINDRE AU DOSSIER Pour la prise en charge du transport des personnes : copie de la carte grise, justificatifs originaux de transport en commun : billets en cas de transport par train, bateau. Pour le transport aérien : une facture acquittée détaillée. Pour l'agent : l'arrêté de nomination de l'ancienne et de la nouvelle affectation (si nomination sur zone de remplacement, joindre également l'arrêté d'affectation pour l'année), l'arrêté de mise à la retraite ou CFA dans le cas de libération d'un logement de fonction, dans le cas de concession de logement, une copie certifiée conforme de l'arrêté de concession, un RIB ou RIP, un justificatif de domicile dans la nouvelle résidence et dans l ancienne résidence familiale (documents récents) Pour le(la) conjoint(e) ou le(la) concubin(e) ou la partenaire PACS : une photocopie du livret de famille, du certificat de vie commune ou du PACS, Si votre conjoint(e) ou concubin(e) ou partenaire PACS est agent de l'éducation nationale, une photocopie de son arrêté de nomination ou de mutation (si son arrêté lui donne droit au remboursement, il(elle) doit constituer un dossier personnel), attestation de l'employeur de votre conjoint(e), de votre concubin(e) ou partenaire PACS attestant qu'aucune indemnité n'a été versée pour lui (ou elle) et pour les autres membres de la famille (secteur privé ou autre administration), déclaration sur l'honneur pour les ressources : a) pour le(la) conjoint(e), le(la) concubin(e) ou partenaire PACS salarié(e), complétez l'attestation annexe 1 ; éventuellement indiquez le montant des retraites, rentes, allocations chômage, etc... (joindre justificatif en fonction de la situation). b) pour le(la) conjoint(e) ou le(la) concubin(e) ou partenaire PACS non salarié(e), complétez l'attestation annexe 2 au verso. _ Si la mutation intervient dans le cadre d un rapprochement de conjoint, celui-ci doit être fonctionnaire ou d agent contractuel de la fonction publique (joindre justificatif) Pour les enfants : une photocopie du livret de famille, Dossier métropole : certificat de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans et moins de 20 ans, Dossier outre mer : certificat de scolarité pour tous les enfants quelque soit leur âge, photocopie de la carte d'invalidité pour les enfants handicapés âgés de plus de 20 ans, copie de l'extrait de jugement de divorce (ou de séparation de corps statuant sur la garde des enfants), pour enfants de parents célibataires : produire une pièce officielle prouvant que l'enfant est à la charge au sens des impôts et remplir l'attestation en annexe 3. Pour les ascendants : déclaration sur l'honneur certifiant que l'ascendant n'est pas assujetti à l'impôt sur le revenu, toute pièce attestant que l'ascendant vit habituellement sous le toit du fonctionnaire muté, photocopie du livret de famille, certificat de non imposition de l'ascendant ou bien le certificat d'imposition du demandeur où apparait l'ascendant. L'octroi de l'indemnité de changement de résidence doit faire l'objet d'une demande dans le délai de un an à compter de la date de changement de résidence administrative sous peine de forclusion. J

4 A T T E S T A T I O N (Application du décret du 28 mai 1990 modifié par décret du ) Annexe 1 A COMPLÉTER UNIQUEMENT POUR LES COUPLES Personnels enseignants du 1 er degré privé service : SAGEPP ANNÉE SCOLAIRE Je soussigné(e), Monsieur ou Madame certifie que les ressources perçues par moi-même et mon conjoint(e) ou concubin(e) ou partenaire PACS pendant les 12 mois qui ont précédé ma prise de fonctions s'élèvent à : AGENT TRAITEMENT BRUT CONJOINT(E) OU CONCUBIN(E) RESSOURCES PERSONNELLES NETTES (de toute nature perçues à l'exception des prestations familiales et des sommes versées au titre de remboursement de frais) MOIS SOMMES SOMMES Septembre 2011 Octobre 2011 Novembre 2011 Décembre 2011 Janvier 2012 Février 2012 Mars 2012 Avril 2012 Mai 2012 Juin 2012 Juillet 2012 Août 2012 TOTAL Fait à le Signature

5 Annexe 2 Personnels enseignants du 1 er degré privé service : SAGEPP A T T E S T A T I O N (Application du décret du 28 mai 1990 modifié par décret du ) ANNÉE SCOLAIRE Je, soussigné(e), Monsieur ou Madame certifie que mon conjoint(e) ou concubin(e) ou partenaire PACS n'a perçu aucune ressource personnelle de toute nature pendant les 12 mois précédant ma prise de fonctions soit du au Fait à le Signature Attention : Les prestations familiales et les sommes versées au titre de remboursement de frais ne sont pas à déclarer

6 Annexe 3 Personnels enseignants du 1 er degré privé service : SAGEPP A T T E S T A T I O N (Application du décret du 28 mai 1990 modifié par décret du ) A COMPLÉTER UNIQUEMENT PAR LES PARENTS CÉLIBATAIRES ANNÉE SCOLAIRE Je, soussigné(e), Monsieur ou Madame certifie sur l'honneur élever seul(e) mon/mes enfants : NOM PRÉNOM DATE DE NAISSANCE Fait à le Signature