Déclaration de consentement Demande de bourse d'études supérieures et de bourse postdoctorale (FORMULAIRE 201) CONSENTEMENT DU CANDIDAT

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1 Déclaration de consentement Demande de bourse d'études supérieures Nom de famille du candidat Prénom Initiale(s) de tous N d'identification personnel (NIP) CONSENTEMENT DU CANDIDAT CANDIDATS AUX BP Je suis admissible à la Bourse de recherche du millénaire Canada-Royaume-Uni et souhaite que ma demande soit prise en considération. Si votre demande n'est pas retenue, mais est jugée méritoire, voulez-vous qu'elle soit prise en considération dans le cadre du Programme de bourses de recherche scientifique dans les laboratoires du gouvernement canadien (RSLGC)? Programme de bourses postdoctorales de R et D industrielle (BPRDI)? Remarque : Les candidats au Programme de BPRDI doivent consentir à ce que leur nom et le titre de leur proposition de recherche soient postés dans le site Web du CRSNG. Formulaire 201 (2010) PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI

2 Demande de bourse d'études supérieures PAGE COUVERTURE NID Comité Nº de référence Nom de famille du candidat Prénom Initiale(s) de tous N d'identification personnel (NIP) ADRESSES. Les changements aux renseignements ci-dessous doivent être envoyés à schol@nserc-crsng.gc.ca. Adresse actuelle Adresse postale permanente (si elle est différente de l'adresse actuelle) Si l'adresse actuelle est temporaire, donnez la date de départ Numéro de téléphone à l'adresse postale permanente Numéro de téléphone Numéro de télécopieur Adresse de courriel Le CRSNG se servira de ces renseignements comme premier point de contact. CITOYENNETÉ Citoyen canadien Résident permanent du Canada Autre d établissement telle qu elle est indiquée dans le document officiel d immigration Donnez le pays de citoyenneté LANGUE DE CORRESPONDANCE Je désire recevoir ma correspondance en français anglais Université responsable du processus de sélection interne Formulaire 201 (2010), page couverture Les renseignements personnels figurant dans ce formulaire et dans les annexes seront intégrés dans le fichier de renseignements personnels du programme approprié. PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI

3 Page 1 de 4 FORMULAIRE 201 Demande de bourse du CRSNG NID Comité Nom de famille du candidat Prénom Initiale(s) de tous N d'identification personnel (NIP) FORMATION UNIVERSITAIRE (indiquez uniquement les programmes d'études en cours ou antérieurs) Mois et année Diplôme Nom de la discipline Département, établissement et pays commencé Mois et année obtenu/prévu Formulaire 201 (2010) PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI

4 Page 2 de 4 Demande de bourse d'études supérieures NID Comité Nom de famille du candidat Prénom Initiale(s) de tous N d'identification personnel (NIP) EXPÉRIENCE EN MILIEU UNIVERSITAIRE, EN RECHERCHE OU AUTRE EXPÉRIENCE DE TRAVAIL PERTINENTE Poste occupé et nature du travail (commencez par le poste actuel) à temps plein - à temps partiel Établissement et département Superviseur Période (mm/aaaa - mm/aaaa) Formulaire 201 (2010) PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI

5 La date prévue d'entrée en vigueur de la bourse est : 2012/05/01 ou 2012/09/01. Page 3 de 4 Aucune autre date n'est acceptée N d'identification personnel (NIP) Nom de famille, prénom et initiale(s) du candidat BOURSE DEMANDÉE prévue d'entrée en vigueur Programme d'études proposé (p. ex., baccalauréat maîtrise, doctorat) Domaine d'études ou de recherche proposé Code de sujet de recherche Titre des travaux de recherche proposés Décrivez en dix (10) mots-clés les travaux de recherche proposés. Utilisez des virgules pour les séparer. LIEU(X) DE VALIDITÉ PROPOSÉ(S) (en ordre de préférence) Établissement ou organisme Département Programme d'études Directeur de travaux proposé Indiquez que le nombre de mois d'études supérieures que vous avez terminés en sciences naturelles et en génie à la maîtrise et au doctorat en date du 31 décembre de l'année de la présentation de la demande est de 0, 4, 8, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36 ou 48 mois d'études à temps plein. Aucun autre nombre n'est accepté. Dans une année, il y a 3 sessions de 4 mois. Le nombre de mois d'études doit être un chiffre pair. Pour convertir le nombre de mois d'études à temps partiel en temps plein, il faut diviser par 2. Exemple : 12 mois d'études à temps partiel = 6 mois d'études à temps plein. Toutes les études antérieures au niveau des cycles supérieurs, peu importe la discipline, serviront à déterminer si vous êtes admissible ou non. Les programmes d'études que vous proposez sont-ils : Axés sur des travaux de recherche clinique? Non Des programmes d'études conjoints qui mènent à l'obtention d'un diplôme à finalité professionnelle (p. ex., les programmes M.D.-Ph.D)? Non SECTION À REMPLIR PAR LES CANDIDATS AUX BOURSES ES ET ESII SEULEMENT Indiquez le nombre de mois d études supérieures que vous avez terminé en sciences naturelles et en génie (à la maîtrise et au doctorat) en date du 31 décembre de l'année de la présentation de la demande. mois d'études à temps plein mois d'études à temps partiel Indiquez le nombre de mois d'études que vous avez terminés en date du 31 décembre de l'année de présentation de la demande, dans le programme visé par la demande. mois d'études à temps plein mois d'études à temps partiel Indiquez votre statut universitaire au moment de la demande. Indiquez que le nombre de mois d'études que vous avez terminés en Pasl'année inscrit à l'université décembre de de la présentation de la demande, dans le programme visé par la demande, est de 0, 4, 8, 12,16, 20, 24,une 28,université 32, 36 étrangère? ou 48 mois à temps plein. Aucun autre nombre Si le CRSNG vous offre une bourse, planifiez-vous la détenir dans n'est accepté. Dans une année, il y a 3 sessions de 4 mois. Le nombre de mois Non d'études supérieures doit être un chiffre pair. Pour convertir le nombre mois à temps partiel en temps plein, il Si vous avez répondu oui à la question précédente, désirez-vous toujours être considéréde en vue de d'études l octroi d une bourse d études supérieures du faut diviser par 2.valides Exemple : 12 mois d'études à temps partiel = 6 mois Canada Alexander-Graham-Bell et d un Prix d études supérieures André-Hamer, au Canada seulement? d'études à temps plein. Toutes les études antérieures au niveau des Non cycles supérieurs, peu importe la discipline, serviront à déterminer si Formulaire 201 (2010) vous êtesune admissible ou non. PROTÉGÉ FOIS REMPLI Étudiant à temps plein Étudiant à temps datepartiel du 31

6 Page 4 de 4 Demande de bourse d'études supérieures Nº d'identification personnel (NIP) Nom de famille, prénom et initiale(s) du candidat BOURSES ET AUTRES OCTROIS OFFERTS (commencez par le plus récent en incluant les octrois de CRSNG) Nom Name de of la Award bourse Valeur ($CDN) Niveau Institutionnel, Provincial, National, International Type Universitaire, Recherche, Leadership, Communication Lieu de validité Période de validité (aaaa/mm - aaaa/mm) Formulaire 201 (2010) PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI