DOSSIER PATIENT HEPATITE VIRALE

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1 DOSSIER PATIENT HEPATITE VIRALE Région : Département :..District :.. Prénom(s) :...Nom : Site :...Numéro d identification du patient : Date de l examen initial : / / 1 Caractéristiques sociodémographiques Nom du Médecin : Age : Date de naissance : / / Sexe : M F Niveau d éducation : Non scolarisé Primaire Secondaire (1 er cycle) Secondaire (2 nd cycle) Supérieur (universitaire ou équivalent) Autres : Profession : agriculteur, éleveur employé de maison artisan (coiffeur, tisserand..) vendeur de rue commerçant étudiant, élève routier, camionneur, taxi femme au foyer cadre du secteur privé employé (sauf cadre) de la fonction publique cadre de la fonction publique employé (sauf cadre), ouvrier du secteur privé militaire, policier, gendarme, douanier sans occupation actuelle retraité autre :. Situation matrimoniale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve) Séparé (e) union libre Statut : Monogamie Polygamie Si polygamie préciser nombre de Co-épouses : Nombre d enfants : (<1 an) ; (1-4 ans) ; (5-14 ans) ; (>14 ans) Adresse :.. Tél. : 2 Antécédents 2.1. Personnels : Médicaux : Vaccination HBV oui non ne sais pas Si oui, préciser année I I I I I Oubli Nombre de doses reçues : Si oubli, préciser moment de la vaccination : enfance Adulte Transfusion oui non Si oui, préciser année I I I I I oubli Pourquoi? Consommation de drogues actuelle? oui non jamais Si oui, voie d administration : injectable inhalation Autres Consommation alcool : oui non Si oui, Score AUDIT version courte : [ ] Rapports sexuels occasionnels non protégés? oui non ne veut pas répondre Si oui, date dernier rapport non protégé / / Autres antécédents médicaux : Chirurgicaux : Intervention chirurgicale? oui non oubli Type d intervention : préciser année I I I I I Endoscopie? oui non oubli Si oui, préciser année I I I I I Soins dentaires? oui non oubli type derniers soins :. préciser année I I I I I Pratiques actes suivants? Tatouage Piercing Acupuncture Scarification Circoncision Excision Jamais

2 Autres antécédents chirurgicaux : Familiaux : un de vos proches est-il atteint d hépatite? Oui non Ne sais pas Si oui, préciser nombre et si possible liens de parenté : Un de vos proches est-il atteint de Cirrhose, CHC ou Décès lié au VHB? Oui non Ne sais pas Si oui, préciser :. Autres antécédents familiaux :. 3 Dépistage VHB et VHC 3.1 Date du premier test de dépistage positif VHB : / / VHC : / / 3.2 Test effectué : Test rapide AgHBs type de test rapide : Test rapide AcVHC Type de test : Sérologie AgHBs Sérologie AcVHC CV VHC 3.3 Le caractère chronique de l infection a-t-il été confirmé au moins à 6 mois d intervalle par un 2ème test? VHB Oui Non VHC oui non date : / / date : / / 3.4 Conditions du dépistage : Dépistage familial systématique Suspicion d infection TS CDI MSM Prisonnier Projet de recherche Autres, précisez. 3.5 Provenance du patient : adressé par médecin du secteur privé adressé par médecin d un autre service du CHU Autres, préciser. 4 Examen initial Plaintes : Poids :, Kg Taille : cm T :, C TA : / mmhg Pouls : bpm IMC :, FR : cpm Examen général : Examens des appareils Normal Anormal Observations/Descriptions Oreilles, Nez et Gorge Tête et cou Cardiovasculaire Poumons-Plèvres Abdomen Ganglions lymphatiques Peau-Phanères Urogénital Musculo-squelettique Neurologique Autre : Résumé :

3 5 Bilan initial 5.1 Autres tests diagnostiques réalisés dans le cadre du bilan initial d hépatite chronique VHB : AgHBe date : / / Résultat : Positif Négatif AcHBe date : / / Résultat : Positif Négatif AcHbc date : / / Résultat : Positif Négatif AcHbs date : / / Résultat : Positif Négatif Charge virale VHB date : / / Résultat : UI/ml VHC : AcVHC date : / / Résultat : Positif Négatif Charge virale VHC date : / / Résultat : UI/ml Génotype VHC 6 Coïnfections VHD VIH 6.1. Le patient a-t-il été testé pour l infection à hépatite delta (HDV)? Oui Non Si oui, AcVHD Positif Négatif Date du test : / / Charge virale VHD :..UI/ml 6.2. Le patient a-t-il bénéficié d un test de dépistage contre le VIH? Oui Non Si oui, date : / / Résultat : 5.2 Bilan initial réalisé suite au dépistage, marquer la valeur la plus proche de la date du dépistage ALAT date : I I I/I I I/I I I I I Résultat : ASAT date :I I I/I I I/I I I I I Résultat : PAL date : I I I/I I I/I I I I I Résultat : GGT date : I I I/I I I/I I I I I Résultat : NFS-Plaquettes date : I I I/I I I/I I I I I Résultat : Bilirubine totale date : I I I/I I I/I I I I I Résultat : Créatinine date : I I I/I I I/I I I I I Résultat : TP date : I I I/I I I/I I I I I Résultat : Albumine date : I I I/I I I/I I I I I Résultat : AFP date : I I I/I I I/I I I I I Résultat : Echographie hépatique date : I I I/I I I/I I I I I Résultat : APRI date : I I I/I I I/I I I I I Résultat : Fib-4 date : I I I/I I I/I I I I I Résultat : Fibrotest date : I I I/I I I/I I I I I Résultat : Fibroscan date : I I I/I I I/I I I I I Résultat : PBH date : I I I/I I I/I I I I I Résultat : Autres tests et resultats : Date de dépistage du VIH : / / Résultat : Positif Négatif Si le patient est infecté par le VIH, confère dossier VIH et continuer mise à jour sur le dossier VIH Numéro dossier VIH : Diagnostic retenu :

4 7 Traitement antiviral - Le traitement a-t-il été? VHB : Non initié initié ce jour Continué Modifié Arrêté NA Si initié, traitement prescrit ce jour : Interféron Pégylé Lamivudine Ténofovir Entecavir Autres, préciser : Si continué, traitement en cours : Si modifié :..... Posologie :.. Raison de la modification ou d arrêt : Effets secondaires : Echec thérapeutique Date d arrêt : / / Rupture de stock Autres, préciser Le patient a-t-il pris tout son traitement au cours des 7 derniers jours? Oui Non NA Si non pourquoi : Oubli Rupture de stock Arrêt volontaire Empêchement Autres raisons : VHC : Non initié initié ce jour Continué Modifié Arrêté NA Si initié, traitement prescrit ce jour : Interféron Pégylé ribavirine sofosbuvir siméprévir Daclatasvir Autres Si continué, traitement en cours :..... Si modifié :... Posologie : Raison de la modification ou d arrêt : Effets secondaires :.. Autres examens.... Date prochaine visite : / / / / / / Recommandations OMS suivi patients VHB Rupture de stock Echec thérapeutique Autres, préciser Le patient a-t-il pris tout son traitement au cours des 7 derniers jours? Oui Non NA Si non pourquoi : Oubli Rupture de stock Arrêt volontaire Empêchement Autres raisons : - Autres traitements associés : 8 Examens demandés NFS Bilirubinémie totale AgHBs ALAT Albuminémie AgHBe ASAT Alpha Foetoprotéine AcHBe Créatininémie Echographie hépatique AcHBc TP Fibroscan CV VHB GGT Biopsie du foie AcVHC PAL AcVHD CV VHC Glycémie à jeûne Charge virale VHD Génotype VHC -CLINIQUE -NFS -ALAT-ASAT -HBV DNA-AgHBe -APRI ou FIBROSCAN -CREATININEMIE Bilan initial M6 M12 Si Antécédents familiaux de Cirrhose ou Carcinome Hépatocellulaire, faire tous les 6 mois : -CLINIQUE -ALPHAFOETOPROTEINE -ECHOGRAPHIE HEPATIQUE Observance, à chaque visite si traitement Et au moins annuellement : -CLINIQUE -ALAT-ASAT -HBV DNA-AgHBe -APRI (NFS) ou FIBROSCAN -CREATININEMIE Pour patients VHC voir Recommandations OMS

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