Les Questions que je me pose en Neuro-Urologie. Pr. G. Amarenco

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1 Les Questions que je me pose en Neuro-Urologie Pr. G. Amarenco Service de Neuro-Urologie et d Explorations Périnéales Hôpital Tenon, AP HP. Unité Er6 UPMC SIFUD-PP, Marrakech, Janvier 2011

2 10 Questions en neuro-périnéologie? quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique? quelle est la réelle prévalence des troubles urinaires isolés révélateur d une pathologie neurologique? quand arréter un traitement anticholinergique au cours de l hyperactivité neurologique? quels sont les critères d évaluation du traitement d une hyperactivité detrusorienne-hyperactivité vésicale? l hyperactivité vésicale neurogène est elle toujours... détrusorienne? l électromyographie périnéale précise t elle reellement le niveau lésionnel neurologique? il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques? quelle est la reproductibilité du catalogue mictionnel au cours des neuro-vessies? peut on hiérarchiser le traitement de l hyperactivité neurogène et définir son caractère réfractaire? quelle formation pour les neuro-urologues? faut il une labellisation des centres de neuro-urologie?

3 10 Questions en neuro-périnéologie? quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique? quelle est la réelle prévalence des troubles urinaires isolés révélateur d une pathologie neurologique? quand arréter un traitement anticholinergique au cours de l hyperactivité neurologique? quels sont les critères d évaluation du traitement d une hyperactivité detrusorienne-hyperactivité vésicale? l hyperactivité vésicale neurogène est elle toujours... détrusorienne? l électromyographie périnéale précise t elle reellement le niveau lésionnel neurologique? il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques? quelle est la reproductibilité du catalogue mictionnel au cours des neuro-vessies? peut on hiérarchiser le traitement de l hyperactivité neurogène et définir son caractère réfractaire? quelle formation pour les neuro-urologues? faut il une labellisation des centres de neuro-urologie?

4 10 Questions en neuro-périnéologie? quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique? quelle est la réelle prévalence des troubles urinaires isolés révélateur d une pathologie neurologique? quand arréter un traitement anticholinergique au cours de l hyperactivité neurologique? quels sont les critères d évaluation du traitement d une hyperactivité detrusorienne-hyperactivité vésicale? l hyperactivité vésicale neurogène est elle toujours... détrusorienne? l électromyographie périnéale précise t elle reellement le niveau lésionnel neurologique? il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques? quelle est la reproductibilité du catalogue mictionnel au cours des neuro-vessies? peut on hiérarchiser le traitement de l hyperactivité neurogène et définir son caractère réfractaire? quelle formation pour les neuro-urologues? faut il une labellisation des centres de neuro-urologie?

5 Question 1 : quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique? 1) Arguments cliniques : interrogatoire / examen neuroperineal neurologique - urogynéco

6 Question 1 : quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique? 2) Arguments para-cliniques : urodynamique (type CNID / DVS / tr sensitif / stop-test) PM C Aire iso

7 Question 1 : quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique? 2) Arguments para-cliniques : IRM / PL Sacrum fracture Disk herniation Sacral tumors Spinal tumors

8 Question 1 : quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique? 2) Arguments para-cliniques : électromyographie 100 ms 20 ms 5 ms MUP

9 10 Questions en neuro-périnéologie? quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique? quelle est la réelle prévalence des troubles urinaires isolés révélateur d une pathologie neurologique? quand arréter un traitement anticholinergique au cours de l hyperactivité neurologique? quels sont les critères d évaluation du traitement d une hyperactivité detrusorienne-hyperactivité vésicale? l hyperactivité vésicale neurogène est elle toujours... détrusorienne? l électromyographie périnéale précise t elle reellement le niveau lésionnel neurologique? il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques? quelle est la reproductibilité du catalogue mictionnel au cours des neuro-vessies? peut on hiérarchiser le traitement de l hyperactivité neurogène et définir son caractère réfractaire? quelle formation pour les neuro-urologues? faut il une labellisation des centres de neuro-urologie?

10 Clinique : Incontinence mixte : fuites sur urgence + fuites sans urgence et liées à l effort Incontinence par urgence non liée à l effort Incontinence liée à l effort, sans besoin Incontinence à l effort, avec besoin impérieux Incontinence sans effort, insensible Physiopathologie : = incontinence par urgence liée à l effort Hyperactivité du détrusor Trouble sensitif détrusor Trouble intégration besoin Hypermobilité cervicouretrale Défaillance sphinctérienne Hyperactivité détrusor déclenchée par effort Défaillance sphinctérienne Défaillance sphinctérienne Trouble psycho-fonctionnel Hypermobilité + IS Hyperactivité + IS Instab urétre? / insuffisance contract perineo-sphinct pro inhibitrice? Organe cible : Vessie / uretre? / cerveau Urètre Vessie / Urètre Urètre Etiopathogénie : neuro/ idiopathique/ immaturité / psy neuro/ age / iatrogène / hormonal idiopathique/ age / iatrogène / hormonal idiopathique/ neuro/ iatrogène / hormonal Cible pharmacol : Ach / RRF / beta3 AR agoniste Chir / RRF / INRS duloxetine RRF / INRS duloxetine RRF / INRS dulox/ hormones

11 emg B1 Début miction Fin miction P. ves Vessie neurologique : hyperactivité d origine détrusorienne

12 emg essai d inhibition volontaire B1 Début miction Fin miction P. ves Vessie non neurologique : hyperactivité par défaut périnéo-sphinctérien pro-inhibiteur

13 10 Questions en neuro-périnéologie? quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique? quelle est la réelle prévalence des troubles urinaires isolés révélateur d une pathologie neurologique? quand arréter un traitement anticholinergique au cours de l hyperactivité neurologique? quels sont les critères d évaluation du traitement d une hyperactivité detrusorienne-hyperactivité vésicale? l hyperactivité vésicale neurogène est elle toujours... détrusorienne? l électromyographie périnéale précise t elle reellement le niveau lésionnel neurologique? il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques? quelle est la reproductibilité du catalogue mictionnel au cours des neuro-vessies? peut on hiérarchiser le traitement de l hyperactivité neurogène et définir son caractère réfractaire? quelle formation pour les neuro-urologues? faut il une labellisation des centres de neuro-urologie?

14 VLF LF HF Hz R0

15 Question 3 : il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques? Pabd Pdet Pves Pura Qura VP EMG [uv] Alteration of muscular component - pudendal neuropathy - conus medullaris sd

16 Question 3 : il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques? Urethral Pressure (cmh2o) Une mauvaise adaptation de la réponse musculaire à l effort joue un rôle dans la survenue d une IUE Modulation de la réponse musculaire Cinétique d activation de la réponse musculaire Fatigabilité de la réponse musculaire t (ms) EMGi EIC (µv) EMGi EAS (µv) Urethral Fatigue Measurement

17 10 Questions en neuro-périnéologie? quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique? quelle est la réelle prévalence des troubles urinaires isolés révélateur d une pathologie neurologique? quand arréter un traitement anticholinergique au cours de l hyperactivité neurologique? quels sont les critères d évaluation du traitement d une hyperactivité detrusorienne-hyperactivité vésicale? l hyperactivité vésicale neurogène est elle toujours... détrusorienne? l électromyographie périnéale précise t elle reellement le niveau lésionnel neurologique? il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques? quelle est la reproductibilité du catalogue mictionnel au cours des neuro-vessies? peut on hiérarchiser le traitement de l hyperactivité neurogène et définir son caractère réfractaire? quelle formation pour les neuro-urologues? faut il une labellisation des centres de neuro-urologie?

18 Question 4 : peut on hiérarchiser le traitement de l hyperactivité neurogène et définir son caractère réfractaire? clinique : scores de symptomes /scores de QdV / Cat Mict urodynamique : vol CNID, CVF, integral under curve, compliance, sensibilité problèmes : - de definitions : OAB «rebelle», «résistante» - les curseurs; - la reproductibilité des mesures - l absence de score(s) composite(s) *clinique-ud]

19 hyperactivité vésicale et BUD: rouge < noir?

20 Autre question : quels critères de hiérarchisation des traitements? efficacité clinique contraintes soins (AS ) efficacite UD disponibilité (acces) compliance au tt cout facilité mise en oeuvre effets IIaires

21 efficacite clinique pondérée par plusieurs paramètres efficacité clinique 9 8 contraintes soin 7 6 efficacité UD disponibilite 1 0 Compliance au tt anticholinergique neuromodulation cout facilité effets Iiaires

22 Abaque hiérachisation OAB hiérarchisation thérapeutique Efficacite clinique 50% 100% OAB controlée OAB controlée mais compliquée maintien trait modif trait modif trait OAB rebelle OAB rebelle et compliquée «hiérarchisation» 0% effets secondaires non efficacité UD compliance couts contraintes 50% 100% «complications»

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