CREPS d'ile de France 1 rue du Docteur le Savoureux Châtenay-Malabry Cedex. Antenne de l Est Francilien Route départementale 21

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1 CREPS d'ile de France 1 rue du Docteur le Savoureux Châtenay-Malabry Cedex Antenne de l Est Francilien Route départementale PONTAULT COMBAULT Tél : Cadre réservé à l Administration PHOTO D IDENTITE A COLLER aef.formation@creps-idf.fr DOSSIER D INSCRIPTION AU STAGE DE PREPARATION DU BP JEPS Mention Activités de la forme» options «cours collectifs» et «haltérophilie, musculation» SESSION 2 Brevet Professionnel Jeunesse, Education Populaire et Sports spécialité«activités Gymniques de la Forme et de la Force» Dates de la session 2 de préparation : Samedis 11, 18, 25 mars et 1 avril 2017 Date limite de retour du dossier : Mercredi 1 er mars 2017 (sous réserve de place disponible) Dossier à renvoyer ou à déposer (accompagné des pièces justificatives) au : CREPS d Ile de France Antenne Est Francilien Route départementale PONTAULT COMBAULT Coût forfaitaire de 144 (*) (règlement par chèque uniquement) En cas d absence sur une ou plusieurs journées, aucun remboursement ne sera effectué Nom et Prénoms :... Nom de Naissance :... Date et lieu de naissance :... Département :... Nationalité :... N Sécurité Sociale :... N et Rue :... Code postal :... Ville :... Tél. domicile :... Portable :... Professionnel :... Courriel :....@.. Profession actuelle :... Taille :...m... Poids :...kg. Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis dans ce dossier A...Le :../../ Signature du candidat : Conformément aux dispositions de l article 27 de la loi n du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l inscription aux Brevets ou Diplômes d Etat. Ces informations ne peuvent être communiquées qu à l administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère de la Jeunesse et des Sports; il existe un droit d accès et de rectification qui s exerce soit à l administration centrale du Ministère, soit auprès de ses services déconcentrés. 1

2 Niveau de scolarité, diplômes scolaires et universitaires Diplômes obtenus au cours de votre scolarité : CAP ou BEP (niveau V) BAC (niveau IV) DEUG (niveau III) Licence (niveau II) Maitrise ou Master 1 (niveau II) Master 2 (niveau I) Autre (précisez) Spécialité :... Autres diplômes obtenus :... Vie active Avez-vous déjà exercé une activité professionnelle? Oui Non Si oui, remplir le tableau ci-dessous : Nature de votre emploi Années Nom et adresse des employeurs Statut/Contrat (salarié, contrat de qualification, CDD, CDI, autres ) Si non, êtes-vous inscrit comme demandeur d emploi? Dans une mission locale : Oui Non Au pôle emploi : Oui Non 2

3 Pratique sportive Depuis quand êtes-vous inscrit(e) dans une salle de remise en forme? Mention C : Activités de FORME en cours collectifs sur PARQUET 1. Quelles activités pratiquez-vous? : Renforcement musculaire LIA STEP LESMILLS STRETCHING Autres (précisez) : 2. Précisez le nombre de séances par semaine : 3. Quels cours suivez-vous par ordre de préférence et à quel niveau de pratique (débutant, intermédiaire, confirmé)? Mention D : HALTÈRES, MUSCULATION et FORME sur PLATEAU 1. Quelles activités pratiquez-vous? : Haltérophilie Culturisme Cross training Force Athlétique Musculation 2. Précisez le nombre de séances par semaine : Quel type d entraînement de musculation pratiquez-vous? Faites-vous de la compétition : Oui Non Si oui, en quelle discipline? Autres activités pratiquées Pratiquez-vous d autres activités sportives? Activités sportives Nombre d années de pratique Palmarès 3

4 Pièces à joindre obligatoirement à votre dossier d inscription CARTE NATIONALE D IDENTITE ou du PASSEPORT, pour les candidats de nationalité française. CARTE de SEJOUR ou son RECEPISSE valide accompagnée du PASSEPORT, pour les candidats de nationalité étrangère. CERTIFICAT MEDICAL de non contre-indication à la pratique et à l enseignement du sport concerné, daté de moins de trois mois (Utiliser le modèle joint uniquement). ATTESTATION D ASSURANCE EN RESPONSABILITE CIVILE en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) ATTESTATION DE CARTE VITALE valide 1 PHOTO (format 4 cm x 5 cm) avec le nom, prénom et formation au dos, collée en haut à droite du dossier d inscription. 1 ENVELOPPE TIMBREE (au tarif prioritaire en vigueur pour 20g) libellée à vos nom et adresse. CHEQUE de 144,- (*) libellé à l ordre de l Agent comptable du CREPS Ile-de-France. IMPORTANT : EN CAS D ABSENCE SUR UNE OU PLUSIEURS JOURNEES, AUCUN REMBOURSEMENT NE SERA EFFECTUE. (*) tarif non contractuel susceptible de modification 4

5 CERTIFICAT MÉDICAL BPJEPS AGFF Mention C et D Je soussigné(e), Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour Mr/Mme/Mlle(*) et avoir constaté qu il/elle(*) ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique et à l enseignement des activités de la forme et de la force (Fitness et musculation). (*) Rayer la mention inutile. Taille : Poids : ATTENTION Au regard de la spécificité et des exigences de la formation qui est suivie, ce sujet présente en particulier une intégrité fonctionnelle et satisfaisante dans les domaines suivants : État satisfaisant de la colonne lombaire et de la charnière lombo-sacrée. (épreuve de musculation squat développé couché tractions etc. ) État satisfaisant des épaules, coudes, poignets, mains, hanches, genoux, chevilles, pieds ne présentant pas de malformations ou d interventions chirurgicales pénalisant un travail en amplitude et en force. (musculation intensive, gymnastique, fitness, step,.) État satisfaisant des systèmes cardiovasculaire et respiratoire (test de Luc Léger : test d effort d intensité maximale) Fait à, le : / / Cachet du Médecin : Signature du Médecin : 5