Fiche sanitaire de liaison

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1 Fiche sanitaire de liaison Votre enfant : NOM : PRENOM : Age : Né(e) le : A : VACCINATIONS (Remplir à partir du carnet de santé et joindre les photocopies des pages correspondantes aux vaccinations). Vaccination obligatoire Diphtérie Tétanos Poliomyélite DT Polio OUI NON Date des derniers rappels Vaccins recommandés B.C.G Rubéole oreillons rougeole Coqueluche Hépatite B Autres (préciser) Dates Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication Attention, les vaccins antitétaniques ne présentent aucune contre-indication. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT : L enfant suit-il un traitement OUI NON (Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants) L enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes : RUBEOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME SCARLATINE OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ASTHME ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON RECOMMANDATIONS DES PARENTS (contre-indications alimentaire, allergie, maladie, hospitalisation, port de lunettes, de lentilles, de prothèses dentaires, ect )... Nom et adresse du médecin de Famille :. Téléphone :

2 Assurances : (photocopie attestation carte vitale) Caisse de sécurité sociale de. N d immatriculation couvrant l enfant (13 chiffres). Mutuelle (Nom, Adresse).... N de mutualiste. Responsabilité civile couvrant l enfant (Photocopie attestation assurance extra scolaire) Nom de la compagnie :. N de contrat Les allocations familiales sont versées par : Nom de la caisse : Adresse :.. Numéro Allocataire complet : Pour bénéficier des tarifs avantageux : application des tarifs uniquement sur justificatif fourni : Vous êtes allocataire CAF de Charente Maritime..OUI...NON Vous disposez du carte d allocataire (joindre photocopie). OUI NON Vous disposez d un passeport famille QF jusqu à 760 obligatoire (joindre photocopie) OUI.NON Vous disposez d une attestation «quotient familial» (seulement pour QF supérieur à 760) OUI NON Vous ne bénéficier pas des tarifs avantageux : photocopie de votre quotient familial MSA Si vous dépendez de la MSA : OUI NON.. Fournir originaux bons MSA Si vous dépendez d un autre régime, lequel :.. Je soussigné.autorise les responsables de l ALSH «les Frimousses» à prendre les mesures nécessaires médicales ou chirurgicales selon l état de l enfant. Je m engage à rembourser les frais médicaux, chirurgicaux et pharmaceutiques éventuels. Lu et approuvé Le :.. à Signature du père et de la mère (ou du tuteur légal)

3 Fiche de renseignements Votre enfant NOM : PRENOM : Age : Né(e) le : A : Inscription A l accueil péri scolaire* / Au centre de loisirs* / Au Camp* (* entourez le type d accueil souhaité) LE PERE : Adresse :... Tél fixe (domicile). Portable :.. Personne à contacter : après vous, en cas d urgence Adresse :. Tél. LA MERE : Prénom : Adresse : Tél fixe (domicile):.. Portable : Personne à contacter : après vous en cas d urgence Adresse :. Tél. Adresse de la Famille : Situation professionnelle des parents : Cette information permet au centre de vous faire bénéficier de la prestation de service de la CAF. Père Mère Profession Employeur Adresse téléphone

4 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné..responsable de l enfant, l autorise : - à participer à toutes les activités organisées par l accueil de loisirs «les frimousses» OUI NON - à se baigner OUI NON Notre (nos) enfant(s) sait (savent) nager Notre (nos) enfant(s) ne sait pas (savent) nager Si votre enfant ne sait pas nager, brassard ou ceinture obligatoire pour la baignade. - à voyager : - en voiture individuelle (occasionnellement, complément mini bus ou car) OUI NON - par moyen de transport collectif (car et mini bus) OUI NON - J autorise le centre à prendre des photos où à filmer mes enfants et à les diffuser sur : Panneau photo du centre OUI NON Presse (Sud Ouest) OUI NON Site internet du centre OUI NON - mon enfant a quitté seul le centre : OUI NON - les personnes suivantes à venir chercher mon enfant : (nom et téléphone pour les joindre) Lu et approuvé Le :.. à Signature du père et de la mère ( ou du tuteur légal)

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