Les complications cardiovasculaires II

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1 Les complications cardiovasculaires II

2 Commentaire méthodologique sur l efficacité des mesures thérapeutiques Le nombre le plus grand peut tromper le médecin sur l efficacité réelle d un traitement. En médecine factuelle, on parlera de : réduction du risque absolu : RRA = risque absolu groupe contrôle (%) risque absolu groupe traité (%) réduction du risque relatif : RRR = RRA/risque absolu groupe contrôle (%) nombre de sujets à traiter nécessaire pour avoir un effet thérapeutique : NST = 1/RRA

3 Diabète sucré

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5 Diabète sucré : prévention des complications pour les complications micro-vasculaires (rétinopathie diabétique, néphropathie diabétique, neuropathie diabétique) : contrôle strict de la glycémie (suivre l hémoglobine glycosée : essayer de la maintenir à 7%) pour les complications cardiovasculaires (infarctus myocardique, AVC, insuffisance cardiaque, artériopathie MI) : contrôle de PA (< 130/80 mmhg) blocage du système rénine-angiotensine (IEC) contrôle du LDL-cholestérol (<100 mg/dl) antiagrégants plaquettaires (?)

6 Hypertension artérielle

7 HTA : seuils justifiant un traitement mesure au manomètre au cabinet médical : 160/95 mm Hg : population générale 140/80 mm Hg : diabétiques, après AVC la notion de " pré-hypertension artérielle " n'est pas validée pour être une cible thérapeutique

8 Objectif du traitement Réduire la pression artérielle : en dessous de 140/90 mmhg

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11 Bénéfice escompté du traitement antihypertenseur Diminution de 2 à 10 AVC pour 1000 patients traités pendant 2 à 6 ans Diminution de 2 à 5 IDM pour 1000 patients traités pendant 2 à 6 ans

12 Traitement non médicamenteux activité physique de loisir régulière réduire l'apport sodé réduction de la consommation d'alcool (< 3 verres standard chez l'homme et < 2 verres standard chez la femme) perte de poids en cas d'obésité (>30 kg/m²) arrêt du tabagisme

13 Traitement médicamenteux chez l'adulte sans pathologie associée en 1ère ligne : diurétique thiazidique. chlortalidone : 12,5 à 25 mg/j) ou hydrochlorothiazide (associé à triamtérène) : 1 co/j NB : à introduire à dose réduite chez le sujet âgé en raison du risque d'hypotension orthostatique Alternatives : un b-bloquant : aténolol, métoprolol un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC): captopril, énalapril, lisinopril, ramipril un inhibiteur calcique : amlodipine, diltiazem, vérapamil un sartan : losartan, valsartan

14 En cas d'échec rechercher des causes : Effet «blouse blanche» période d'anxiété ou stress mauvaise compliance posologie insuffisante obésité ou prise de poids consommation excessive de sel, alcool, tabac, réglisse drogues (amphétamine, cocaïne) médicaments (corticoïdes, AINS, bupropion, sibutramine, vasoconstricteurs nasaux, tryptans, lévothyroxine, sympathomimétiques,etc) ou une HTA secondaire ensuite : * en deuxième ligne : autre monothérapie * en troisième ligne : bithérapie en évitant certaines associations (IEC ou sartan + diurétique hyperkaliémiant; b-bloquant + inhibiteur calcique bradycardisant) en tenant compte de certaines interactions médicamenteuses (risque d'insuffisance rénale si association IEC ou sartan + diurétique, d'arythmie si diurétique hypokaliémiant + inhibiteur calcique bradycardisant ou b- bloquant)

15 Traitement médicamenteux chez l'adulte avec pathologie associée diabète de type 2 en 1ère ligne : diurétiques thiazidiques, IEC, sartan en 2ème ligne : b-bloquant AVC en 1ère ligne : diurétiques ou association périndopril + indapamide infarctus myocardique en 1ère ligne : b-bloquant (aténolol, métoprodol, propranolol) insuffisance cardiaque en 1ère ligne : IEC inhibiteurs calciques à éviter (aggravent l'insuffisance cardiaque) insuffisance rénale IEC avec contrôle de la fonction rénale et de la kaliémie (captopril, énalapril)

16 Aspirine Mortalité : pas d'effet Accident vasculaire cérébral : un accident évité pour 2500 femmes âgées de 60 ans traitées pendant un an; pas d'effet bénéfique observé chez l'homme Infarctus myocardique : un infarctus évité pour 700 hommes âgés de 60 ans traités pendant un an; pas d'effet bénéfique chez la femme Risque d'hémorragie grave : un cas pour 2200 personnes traitées pendant un an En cas de facteurs de risque (diabète, hypertension artérielle, tabagisme): pas d'effet sur la mortalité globale, ni sur la mortalité cardio-vasculaire

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20 Cas # 3 Patiente de 63 ans, ayant subi la résection d un adénocarcinome colique à visée curative Facteurs de risque : HTA connue traitée par sartan Père décédé âgé d une pathologie cardiaque Cholestérolémie 280 mg/dl Attitude?

21 Le risque de décès cardiovasculaire est probablement moyen Quelles mesures proposer en prévention primaire? Modifications du mode de vie (régime, arrêt tabac, activité physique) Poursuivre le traitement antihypertenseur Mettre en route un traitement par statine Quel bénéfice attendre de ces mesures?

22 Bénéfice escompté Traitement de l HTA : Diminution de 2 à 10 AVC pour 1000 patients traités pendant 2 à 6 ans Diminution de 2 à 5 IDM pour 1000 patients traités pendant 2 à 6 ans Traitement de l hypercholestérolémie : diminution de 2,2% du risque d infarctus du myocarde et de décès coronarien, sans diminution significative de la mortalité totale

23 Troubles lipidiques

24 Statines Médicaments principaux pravastatine : 40 mg/j simvastatine : 20 mg/j (à privilégier chez le diabétique) atorvastatine : 10 mg/j

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28 Efficacité des statines prévention secondaire chez le coronarien avec une cholestérolémie initiale > 115mg/dl : diminution de 3% de la mortalité à 5 ans (diminution de 3,5% à 6% des infarctus myocardiques et des décès coronariens) prévention primaire : diminution de 2,2% du risque d infarctus de myocarde et de décès coronarien, sans diminution significative de la mortalité totale prévention secondaire chez le diabétique de type 2 avec LDL-cholestérolémie > 90mg/dl : évite 1 événement coronarien pour 50 patients traités prévention primaire chez le diabétique de type 2, avec LDLcholestérolémie > 115mg/dl ou avec HTA : évite 1 événement cardiovasculaire pour 100 patients traités

29 Effets indésirables élévation des transaminases (3%) myopathies : douleurs musculaires, élévation CPK, rhabdomyolyse (rare) tendinopathies en cas de prise d inhibiteur de l isoenzyme CYP3A4 du cytochrome P450 (macrolides, antirétroviraux ou jus de pamplemousse) : préférer la pravastatine pneumopathies interstitielles (rare)

30 Hypercholestérolémies familiales pures Hyperlipoprotéinémie de type IIa (hétérozygote) : 1 individu sur 500 risque coronarien à partir de 30 ans chez l homme autosomique dominant. xanthomes tendineux ; élévation cholestérolémie (275 à 500 mg/dl à l âge adulte) avec LDH cholestérol > 190mg/dl ; arc cornéen risque de complications cardiovasculaires : évalué à 50% chez l homme à 50 ans et 30% chez la femme à 60 ans traitement : statine dès l âge adulte jeune avec diminution du LDL cholestérol comme objectif. Déficit familial en apolipoprotéine B-100 : 1/700 à 1/100 troubles cardiovasculaires après 40 ans autosomique dominant présentation clinique : cf type IIb Homozygote : 1/ troubles cardiovasculaires avant 20 ans tableau clinique dès l enfance Polygénique cholestérolémie entre 250 et 350 mg/dl responsable de 3 à 5% des hypercholestérolémies risque coronaire accru (x 3 à 4) traitement : cf hypercholestérolémie non familiale

31 Hypercholestérolémies familiales associées à une hypertriglycéridémie Hyperlipoprotéinémie de type IIb (familiale combinée) - associant TG 250 à 750 mg/dl à cholestérolémie de 250 à 500 mg/dl et élévation LDL cholestérolémie - aucune expression clinique - traitement : cf hypercholestérolémie non familiale Dysblipoprotéinémie familiale (type III) : 1/ LDL cholestérol normal mais troubles cardiovasculaires - hypercholestérolémie 250 à 500mg/dl, LDL cholestérol normal, VLDL très élevé et TG : 250 à 500 mg/dl - associé à diabète et hypothyroïdie - xanthomes, affections cardiovasculaires - traitement : diététique + celui du diabète et de l hypothyroïdie + statines ou fibrate

32 Hypertriglycéridémie : définition légère à moyenne : 250 à 1000 mg/dl sévère si > 1000 à 1500 mg/dl Risque - atteinte prématurée des artères coronaires - pancréatites si TG > 1000 à 1500 mg/dl

33 Étiologie 1) Héréditaire hyperlipidémie familiale combinée diabète sucré de type 2 sous contrôle hypoalphalipoprotéinémie familiale hypertriglycéridémie familiale monogénique (pas associée à risque coronaire) 2) Secondaire diabète sucré non contrôlé alcool médicaments : œstrogènes, androgènes, corticoïdes, cyclosporine, tacrolimus, thiazides, b-bloquants, valproate, inhibiteurs de protéase hypothyroïdie insuffisance rénale terminale SIDA syndrome néphrotique

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35 Traitement régime : perte de poids, exercices, réduction consommation d alcool médicaments si sévère : acide nicotinique (1500 à 2000 mg 1x /j) + statine si hypercholestérolémie associée fibrates (exemple fénofibrate : 200 à 267mg/j en 1 à 3 x).

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38 Prévention secondaire

39 Cas # 4 Patiente de 70 ans sous chimiothérapie adjuvante pour un cancer du sein réséqué Antécédents : angioplastie coronaire pour angor instable Facteurs de risque : Tabagisme ancien (BPCO) HTA traitée par Amlodipine Éthylisme Obésité Faut-il changer le traitement?

40 Le risque de décès cardiovasculaire est élevé (antécédent ischémique) Quelles mesures proposer en prévention secondaire? Modifications du mode de vie (régime, arrêt tabac, activité physique) Traitement antihypertenseur à base d IEC Antiaggrégant plaquettaire (aspirine) Rechercher troubles lipidiques en vue traitement par statines

41 Bénéfices escomptés Aspirine (75 mg/j) : réduction de 1 à 2 accidents chaque année pour 100 patients traités (réduction de 1% de la mortalité après 2 à 3 ans de traitement) Statines : réduction significative de l'incidence de l'infarctus myocardique et du décès coronaire : 3 à 6 % à 5 ans Contrôle de l HTA : diminution de 2 à 5 IDM pour 1000 patients traités pendant 2 à 6 ans

42 Prévention secondaire IDM statine (pravastatine, simvastatine) : réduction significative de l'incidence de l'infarctus myocardique et du décès coronaire : 3 à 6 % à 5 ans arrêt du tabagisme aspirine (75 mg/j) : réduction de 1 à 2 accidents chaque année pour 100 patients traités (réduction de 1% de la mortalité après 2 à 3 ans de traitement) un b-bloquant IEC

43 Cas # 5 Patiente de 70 ans opérée d un cancer du sein à bisée curative Antécédents : AVC pariétal gauche avec récupération Diabète de type II sous glucophage Autres facteurs de risque : Obésité Faut-il changer le traitement?

44 Le risque de décès cardiovasculaire est élevé (antécédent ischémique) Quelles mesures proposer en prévention secondaire? Modifications du mode de vie (régime, arrêt tabac, activité physique) Antiaggrégant plaquettaire (aspirine) Rechercher troubles lipidiques en vue traitement par statines

45 Bénéfice escompté Aspirine (75 mg/j) : évite par an 10 récidives d'avc et 6 morts pour 100 traités

46 Prévention secondaire AVC Risque annuel de récidive : 6% (dont un quart mortelle) mesures hygiéno-diététiques : arrêt du tabac, consommation d'alcool modérée, lutte contre l'obésité, lutte contre la sédentarité, réduction de la consommation de sel et de graisses saturées. aspirine : 75 à 325 mg/jour (évite par an 10 récidives d'avc et 6 morts pour 100 traités) en cas d'allergie à l'aspirine : clopidrogel en cas de fibrillation auriculaire ou de cardiopathie embolique : anti-vitamine K avec INR entre 2 et 3 (risque d'avc par an tombe de 19% sans traitement à 12% avec l'aspirine et à 6% avec les anti-vitamines K). traitement anti-hypertenseur (diurétiques) si TA >140/80 mmhg. simvastatine : 40 mg/jour (réduit le risque d'infarctus du myocarde) si cholestérol >140 mg/dl et LDL-cholestérol > 90mg/dl. en cas de sténose carotidienne (à diagnostiquer dans les 15 jours suivant l'avc) : endartériectomie dans les 3 mois réduit le risque d'environ 16 récidives pour 100 patients traités si sténose de 70 à 99%. Le risque opératoire initial est de 5%.

47 Cas # 6 Patient de 61 ans avec un nodule pulmonaire Antécédents : Pontage iléofémoral gauche Autres facteurs de risque : Tabagisme Éthylisme Quelles mesures prendre en prévention secondaire?

48 Le risque de décès cardiovasculaire est élevé (antécédent artériel) Quelles mesures proposer en prévention secondaire? Modifications du mode de vie (régime, arrêt tabac, activité physique) Antiaggrégant plaquettaire (aspirine) Rechercher troubles lipidiques en vue traitement par statines

49 Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

50 Présentation clinique Claudication intermittente : douleur unilatérale à la marche (mollet), survenant après une certaine distance et obligeant le patient à s'arrêter. A l'examen : abolition d'un ou plusieurs pouls : pédieux, tibial postérieur, poplité, fémoral. souffle artériel vasculaire traduisant la présence d'une sténose. Ischémie critique : douleurs de décubitus, trouble trophiques Oblitération artérielle aiguë

51 Examens complémentaires Mesure de l'indice de pression systolique à la cheville (Doppler) avec rapport cheville-bras : * > 1,3 : médiacalcose. * 0,9-1,3 : normal. * 0,75-0,9 : artériopathie compensée. * 0,4-0,75 : artériopathie décompensée. * < 0,4 : ischémie chronique critique. Echo-Doppler artériel. Angioscanner hélicoïdal ou angiographie par résonance magnétique

52 Classification (Leriche et Fontaine) Stade I : asymptomatique. Stade II : claudication artérielle intermittente (claudication d'effort). Stade III : douleur de décubitus (le plus souvent nocturne). Stade IV : présence de troubles trophiques

53 Associations à d'autres atteintes artérielles Coronaropathie : dépistage coronarien (ECG, épreuve d'effort). Troncs supra-aortiques (AVC, AIT) : écho- Doppler. Artères rénales (HTA, insuffisance rénale évolutive). Artères digestives : angor digestif, amaigrissement, diarrhée. Anévrisme de l'aorte abdominale.

54 Traitement 1) Maladie athéromateuse : Antiagrégants : aspirine (75mg/j) : réduction significative risque d AVC Statines Un b-bloquant si CMI Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (ramipril = Tritace R ) si HTA ou CMI Arrêt du tabac (facteur principal) 2) Insuffisance artérielle : Radiologie interventionnelle (avec ou sans prothèse) Chirurgie de revascularisation (souvent en deuxième intention ou selon la localisation)

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58 Commentaire général Faire attention aux conflits d intérêt

59 Les RPC recommandations de pratique clinique («guidelines»)

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61 S informer des conflits d intérêt des auteurs

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