Permis Bateau Côtier

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1 Permis Bateau Côtier Pièces à fournir ü 1 photo d identité récente ü 1 photocopie de pièce d identité ü 1 justificatif de domicile ü 1 certificat médical (sur imprimé joint obligatoirement) ü 1 fiche d inscription remplie et signée (ci-jointe) ü Timbres fiscaux : 38 (inscription)+70 (édition permis) à coller au bas de la fiche d inscription Nom & Prénom : Téléphone : Mail : Date d examen souhaitée : Formation THEORIE v Vidéo tests de code illimités avec matériel examen agréé (Codes ROUSSEAU) v Cours en salle v Accès tests en ligne gratuits et illimités sur site internet PRATIQUE v Délivrée par les formateurs en contrôle continu v 2 heures de navigation minimum + 1 h30 théoriepratique v 5 heures de cours collectif Tarif ü 290 TTC forfait illimité GARANTI REUSSITE. Tel : M@il: wavepilot34@gmail.com ( exercices et tests en ligne /permis côtier :cours, tests QCM, vidéos ) Wave Pilot 34 : 610, AV. ROBERT FAGES (Nauticap) LA GRANDE MOTTE

2 Demande d inscription à une option de base du permis de conduire des bateaux de plaisance à moteur Ministère chargé de la mer et des transports Eaux maritimes : option «côtière» Eaux intérieures : option «eaux intérieures» q q N 14681*01 Identification du demandeur Madame q Monsieur q Décret n du 2 août 2007 modifié - Arrêté du 28 septembre 2007 modifié Né(e) le Nom de famille (suivi du nom d usage s il y a lieu) Prénoms (au complet dans l ordre de l état-civil) A Nationalité Adresse complète : Numéro Extension Nom de la voie Code postal Localité Pays Téléphone Courriel Numéro du candidat(e) І І І І І І І І І (renseignement à fournir par l établissement de formation) Composition du dossier d inscription La présente demande complétée Un timbre fiscal correspondant au droit d inscription Un timbre fiscal correspondant au droit de délivrance (1) Une photocopie d une pièce d identité Un certificat médical de moins 6 mois selon le modèle défini (arrêté du 18/9/2007, annexe VI) Une photographie d'identité récente et en couleur (2) Le cas échéant, l original du ou des permis mer et/ou fluviaux déjà obtenus (1) Pour les candidats déjà titulaires d un permis maritime ou fluvial, seul le droit d inscription est exigé (2) Les titulaires d un permis délivré après le 1 er janvier 2008 en sont dispensés Je soussigné(e), candidat(e), déclare sur l honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts q Fait à : Le, Signature Timbre fiscal correspondant au droit d inscription ( 38 є ) Timbre fiscal correspondant au droit de délivrance* ( 70 є ) (à coller ici par le demandeur) (à coller ici par le demandeur) * Sauf candidat(e) déjà titulaire d un permis plaisance La loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire par les personnes physiques. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l organisme géographiquement dépendant où la demande a été déposée.

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5 CONTRAT/FACTURE DE FORMATION A LA CONDUITE DES BATEAUX DE PLAISANCE A MOTEUR Etabli en 2 exemplaires Entre: EURL WAVE PILOT (établissement de formation) situé 610 av Robert Fages LA GRANDE MOTTE. Agrément /12 par DML 34 - RCS Police d assurance AXA N représenté par M Vidal Julien (Cugnaux) Agissant en qualité d établissement d enseignement à la conduite des bateaux de plaisance à moteur, Et Mme,M (nom- prénoms)... Né(e)le...à... Demeurant: Tel:... Mail:... Eventuellement représenté pr son représentant légal... OBJET DU CONTRAT: Le présent contrat a pour objet la formation à la conduite des bateaux de plaisance à moteur: OPTION CÔTIERE / OPTION EAUX INTERIEURES Rayer la mention inutile Le volume de formation théorique est un forfait illimité dont 5 heures de cours de code maritime obligatoire. Le volume horaire obligatoire de la formation pratique est de 1h30 de théorie-pratique en cours collectif, et 2h de pratique individuelle en navigation (conduite à la barre du bateau) Formation: L établissement atteste que les formateurs ci-après ont été déclarés auprès de l autorité administrative. BOURGUET Sophie: Autorisation d enseigner N DML 34 WOLEN Maud: Autorisation d enseigner N DML 34 DUREE DU CONTRAT - SUSPENSION - RESILIATION DU CONTRAT: Ce contrat est signé pour une durée de 12 mois à compter de la date de signature (hors promotions incluant une date de fin de validité). Ce contrat pourra être suspendu pour motif légitime d un commun accord pour une durée de 2 mois. Au delà il devra être renégocié. Toute résiliation du contrat par le candidat entraînera une facturation complémentaire de 50. TARIFS: Les prestations de formation sont HORS TIMBRS FISCAUX, et l établissement EURL Wave Pilot s engage à ne pas répercuter la TIPP sur les tarifs de formation de ses clients. NATURE DES PRESTATIONS THEORIE-PRATIQUE et COURS DE CODE Tests «examen blancs» en salle et en ligne CONDUITE INDIVIDUELLE DU BATEAU MATERIEL PEDAGOGIQUE NON INCLUS: frais de dossier Cours collectifs: 1h30 de «théorie-pratique» + 5h d enseignement du code maritime illimité (en salle sur rendez-vous) 2 H MINIMUM PAR CANDIDAT INCLUS. 40 (dont livret candidat) NON INCLUS LIVRE DE CODE (recommandé) 16 MONTANT TOTAL TTC:... MODALITE DE PAIEMENT: CHEQUE / ESPECES / VIREMENT SIGNATURE CANDIDAT PRECEDE DE LA MENTION «LU ET APPROUVE» CACHET DE L ETABLISSEMENT SIGNATURE DU RESPONSABLE