CHECK LIST DU DISPOSITIF D ANNONCE

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3 CHECK LIST DU DISPOSITIF D ANNONCE Cette check-list est un outil qui doit vous permettre de vérifier que vous avez mis en œuvre les éléments indispensables pour une consultation d annonce médicale (annonce d une mauvaise nouvelle) dans les meilleures conditions pour vous et votre patient et conformément aux recommandations du Plan Cancer. Je dispose du dossier complet du patient. J ai pris connaissance et étudié le dossier du patient. J ai récupéré tous les résultats d examen afin de permettre une annonce complète diagnostique (annonce diagnostique). J ai récupéré et pris connaissance des résultats d examens complémentaires (bilan d extension) du patient. J ai présenté le dossier du patient en RCP et connais le contenu de la proposition à communiquer au patient (annonce pré-thérapeutique). Je connais l environnement familial et géographique du patient. J ai prévu le temps suffisant pour faire ma consultation d annonce. J ai organisé ma consultation dans des conditions favorisant le dialogue, l écoute, la compréhension et la mise en confiance. J ai proposé au patient de venir accompagné d un membre de sa famille, d un(e) ami(e) ou de sa personne de confiance. J ai identifié la personne de confiance du patient. J ai vérifié ce que le patient a compris et, au besoin, j ai reformulé avec des mots simples. Centre Hospitalier Intercommunal de la Haute-Saône 2 rue Heymès BP Vesoul Cedex

4 J ai donné un rendez-vous de consultation d accompagnement soignant auprès de l Infirmier d Information et de Coordination (IIC) qui pourra vérifier ce que le patient sait, ce qu il a compris et pourra orienter le patient vers les soins de support (selon les besoins). J ai expliqué le rôle de l IIC et le bénéfice potentiel pour le patient et sa famille. J ai organisé ma consultation dans un créneau spécifique laissant le temps au dialogue et à la discussion. J ai informé le patient de l accès possible aux soins de support. J ai rédigé un compte rendu de consultation d annonce pour le médecin traitant (idéalement sur le modèle disponible sur Orbis). J ai rempli la fiche d entretien que je mets dans le dossier du patient. J ai confié au patient son Programme Personnalisé de Soins (PPS) après lui avoir expliqué et commenté. J adresse un double du PPS au médecin traitant. Je fais une copie du PPS dans le dossier médical du patient Je demande au médecin traitant de rédiger la prise en charge à 100 % au titre de cancer. Je prends contact (idéalement par téléphone) avec le médecin traitant dans les plus brefs délais pour l informer. Je confie au patient une fiche d information concernant le traitement qui lui est proposé (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie) avec mentions des effets secondaires, de la périodicité du traitement et du suivi, des traitements associés. Je m assure de l adhésion du patient (et de sa famille) au traitement proposé. Je propose au patient de le revoir s il le souhaite pour compléter son information. J ai informé le patient et sa famille des ressources mises à sa dispositions (avec les coordonnées et contacts). Je m assure que le médecin traitant du patient aura dans des délais raisonnables le compte rendu de la consultation d annonce. J organise la prise en charge du patient et lui confie tous les rendez-vous. Centre Hospitalier Intercommunal de la Haute-Saône 2 rue Heymès BP Vesoul Cedex

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7 Vesoul Lure - Luxeuil Nom :... Prénom :... Le patient : La famille : Connaît le diagnostic Oui Non Connaît le diagnostic Oui Non Parle du pronostic Oui Non Connaît le pronostic Oui Non Parle de sa maladie Oui Non En a-t-elle parlé avec le patient Oui Non En a-t-elle parlé à l équipe Oui Non CE QUI A ETE DIT AU PATIENT : Nom du médecin :...Date : DIAGNOSTIC D ANNONCE (mots Utilisés ): Tumeurs Autres :... Cancer... Métastases Localisations : Récidive et/ou progression Ganglionnaire Pulmonaires Osseuses Cérébrales Diagnostic initial Hépatiques Autres (à préciser) EVOLUTION : OBJECTIFS : PROPOSITIONS THERAPEUTIQUES Conformité avec la RCP - Chimiothérapie : - Radiothérapie : - Chirurgie : - Autres : Conformité avec les référentiels Essai clinique : Proposé Accepté EFFETS SECONDAIRES Baisse des globules blancs Alopécie Rash cutané Baisse des globules rouges Diarrhées, constipation Acouphène, hypoacousie Baisse des plaquettes Mucite Frissons Nausées, vomissements Perte d appétit Périonyxis, lésions unguéales Paresthésie - Neuropathie Fatigue Autres (à préciser) PRESENCE DE LA FAMILLE : Oui Non Consultation vers l Infirmière d Information et de Coordination proposée Oui Non Projet de vie : Retour au domicile Placement

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14 CENTRE DE COORDINATION EN CANCEROLOGIE Vesoul Lure Luxeuil Vesoul Lure Luxeuil Médecin Coordinateur : Dr D. DEBIEUVRE d.debieuvre@chi70.fr Infirmière référente : Mr J. DELAVELLE Tel : 33 (0) Psychologue : Melle J. CAUSERET Tel : 33(0) Secrétariat : Mme S. HONORE 3c@chi70.fr Tel : 33 (0) Fax : 33 (0) Nom, prénom, date de naissance :.... Médecin référent :. Diagnostic de cancer donné par le médecin :. Consultation infirmier Infirmière :. Date de la consultation : Heure de début :. Heure de fin :. Entourage : Présent : OUI NON Si oui, nom, prénom, désignation :.. Motif de consultation DA : Première prise en charge Récidive Modification thérapeutique Vie sociale : Environnement familial : Seul(e) Couple Famille Autre.. Enfants âges :... Amis Voisins Animaux :.. Profession : En activité Sans emploi Retraité(e) Arrêt de travail pendant le traitement : OUI NON Mi-temps thérapeutique : OUI NON Couverture sociale : OUI NON Régime de sécurité sociale : Public Privé 100% : OUI NON Mutuelle : OUI NON Centre Hospitalier Intercommunal de la Haute-Saône 2 rue Heymès BP Vesoul Cedex

15 Habitat : Lieu : Maison Plain-pied OUI NON Appartement Escalier OUI NON Ascenseur OUI NON Propriétaire Locataire Colocataire Hébergement familial / amical Sans Accueil du patient : Etat émotionnel du patient : Anxieux Pleurs Sidération Colère Mutisme Euphorie Autres :. Comportement de l entourage s il est significatif :. Le patient parle : De son histoire personnelle De l histoire de sa maladie Le patient exprime ses craintes par rapport : A la maladie Aux traitements Aux effets secondaires les plus courant du traitement A son travail A son environnement familial Autres : Reformulation et évaluation des connaissances du patient par rapport à sa maladie : Le patient a retenu et compris les termes utilisés par le médecin : OUI NON Le patient a besoin de compléments d'information : OUI NON Les informations complémentaires ont porté sur :.. Le patient doit être réorienté vers le médecin : OUI NON Pourquoi, précisez :. Compréhension du patient nécessité d explication par l IDE Informations sur le traitement : Durée / Rythme Mode d administration Chambre implantable ou voie veineuse Infuseur Prémédication Effets secondaires principaux : Asthénie Alopécie Nausées / vomissements Mucite Diarrhée / constipation Centre Hospitalier Intercommunal de la Haute-Saône Page 2 sur 3

16 Neutropénie / thrombopénie / anémie Effets secondaires plus spécifiques : Syndrome pieds-mains Curage axillaire Chute des ongles Paresthésies Sensibilité au froid Coloration des urines HTA Acné, lésions cutanées Syndrome grippal Autre :... Identification des besoins Aide sociale : Garde des enfants OUI NON Tâches ménagères OUI NON Repas OUI NON Courses OUI NON Intervention d un bénévole OUI NON Prestations financières OUI NON Intervention du réseau OUI NON Prise en charge de la douleur Douleur : OUI NON Localisation : Permanente : OUI NON Accès paroxystiques : OUI - /jour NON Spontanée OUI NON Facteurs déclenchant :... EVA :.le Retentissement sur la vie quotidienne : OUI NON Antalgiques : Nom, posologie.. Efficacité du traitement anti douleur : OUI NON Prise en charge diététique Poids de base : kg Taille : cm Appétit : Inchangé Diminué Augmenté Nombres de repas par jour :... Activités quotidiennes : Habituelles Diminuées Repos au fauteuil Alitement Symptômes : Inappétence Gène pour avaler Aphtes Dégoût Nausées Vomissements Diarrhées Constipation Prise en charge psychologique Antécédent de dépression : OUI NON Angoisse, anxiété : OUI NON Asthénie, apathie : OUI NON Troubles du sommeil : OUI NON Modification des relations familiales : OUI NON Modification des relations sociales : OUI NON Orientation Orientation vers : Assistante sociale Diététicienne Médecin douleur Psychologue Réseau Autre :.. Documents remis au patient Comptes Rendus Projet Personnalisé de Soin (PPS) prévisionnel Coordonnées des référents (médecin, soignant, secrétariat) Document d information et cahier de liaison Autres (en clair).. Centre Hospitalier Intercommunal de la Haute-Saône Page 3 sur 3

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25 Vesoul Lure - Luxeuil CENTRE DE COORDINATION EN CANCEROLOGIE Vesoul Lure Luxeuil Médecin Coordinateur Dr DEBIEUVRE d.debieuvre@chi70.fr Infirmier référent Mr J.DELAVELLE Tel : 33 (0) Psychologue : Melle J.CAUSERET Tel : 33 (0) Secrétariat : Mme S.HONORE 3c@chi70.fr Tel : 33.(0) Fax : 33 (0) Nom : Prénom : Remis par le Docteur : Le :

26 - Date de la RCP :... Lieu de la RCP :... - Date de la chirurgie :... Lieu de réalisation :... - Date de la pose de la CIP (chambre implantable) :... Lieu de réalisation :... - Date de la 1 ère chimiothérapie :... Lieu de réalisation :... Nom du protocole ou produit :... Nombre de cures prévues :... Intervalle entre les cures :... Modalités d administration :... - Date de la consultation de radiothérapie : Date de la 1 ère séance :... Nombre de séances prévues :... Lieu de réalisation :... - Autres :

27 EXAMENS RADIOLOGIQUES : - Radiographie pulmonaire :... - Echographie :... - TDM (scanner) :... - IRM :... - Examens endoscopiques :... - Autres :... EXAMENS BIOLOGIQUES : - Bilan sanguin :... - Marqueurs :... - Autres :... Signature du Médecin : Ce programme est un plan général, non définitif, ni irrévocable, vous donnant des indications sur le traitement prévu pour vous. Il pourra être modifié, interrompu ou adapté en fonction de votre tolérance et de vos besoins. Il est le reflet de la consultation initiale avec l oncologue et témoigne d une réunion de concertation pluridisciplinaire ou RCP.

28 Personne de confiance : -... :... Personne à prévenir : -... :... Médecins référents : -... : : :... Médecin traitant : -... :... Mon infirmier d information et de coordination : - Monsieur Jean DELAVELLE... : Mes contacts : - Psychologues : Mme DONZELOT : Melle CAUSERET : Assistante Sociale : Mme DECRION : Association patient : Ligue Départementale Contre le Cancer : :... - Autres : Equipe Mobile de Soins Palliatifs : Consultations Anti-Douleur : Association de bénévoles (JALMALV) : Permanence le mercredi de 14h à 15h Cancer Info Service : Sites internet : :

29 Programme Personnalisé de Soins de Mr/Mme : Date : Vesoul Lure - Luxeuil Médecin référent Mois 1 Mois 2 Mois 3 Mois 4 Mois 5 Mois 6 Divers Chirurgie Semaines Semaines Semaines Semaines Semaines Semaines Radiothérapie Chimiothérapie Curiethérapie Hormonothérapie Bilans de surveillance Autres Ce programme pourra être modifié, adapté ou interrompu selon les résultats de vos bilans et la tolérance aux traitements.

30 UNITE DE CHIMIOTHERAPIE AMBULATOIRE Docteur D.DEBIEUVRE Médecin coordinateur Tel : Tel : Madame, Monsieur, Vous venez de bénéficier d une cure de chimiothérapie en hôpital de jour. Le Docteur., praticien hospitalier prescripteur, responsable de votre hospitalisation et de votre traitement adressera à votre médecin traitant un compte rendu de votre séjour. Votre traitement s est bien déroulé : il a été effectué dans des conditions optimales de sécurité et nous l espérons de confort. Cependant, il est possible que vous ressentiez dans les jours qui viennent, des sensations d inconfort qui peuvent être liées aux effets différés de votre traitement. Ces effets secondaires se manifestent le plus souvent par des troubles digestifs ou de la fièvre qui, dans la grande majorité des cas, peuvent être améliorés par un traitement médicamenteux adapté. Si de telles manifestations survenaient, appelez votre médecin traitant. Si vous n avez pas la possibilité de le joindre, vous pouvez contacter : Dans la journée, le Docteur., praticien hospitalier prescripteur, responsable de votre hospitalier au ou , poste Ou directement l unité de chimiothérapie de 7h30 à 18h au Ou en cas d absence ou en dehors des heures d ouverture de l unité de chimiothérapie, le praticien d astreinte du service de Pneumologie-Allergologie au (heures de secrétariat) ou poste 7261 ou 7262 Ou en cas d extrême urgence, le SAMU en composant le 15 ou si besoin vous rendre directement au service des Urgences du CHI de la Haute-Saône, site de Vesoul (disponible 24h/24). En tout état de cause, nous restons, comme votre médecin traitant, à votre disposition pour tout renseignement complémentaire. Nous vous prions de croire, Madame, Monsieur, à l assurance de nos sentiments dévoués. Vesoul, le Docteur

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32 Vesoul Lure - Luxeuil CENTRE DE COORDINATION EN CANCEROLOGIE Vesoul Lure Luxeuil Médecin Coordinateur Dr DEBIEUVRE d.debieuvre@chi70.fr Infirmier référent Mr J.DELAVELLE Tel : 33 (0) Psychologue : Melle J.CAUSERET Tel : 33 (0) Secrétariat : Mme S.HONORE 3c@chi70.fr Tel : 33.(0) Fax : 33 (0) CHARTE DU DISPOSITIF D ANNONCE 3 C VESOUL-LURE-LUXEUIL I. LE CADRE GENERAL : Le dispositif d annonce, (mesure 40 du Plan Cancer) doit permettre au malade d avoir de meilleures conditions d annonce de sa pathologie en lui faisant bénéficier, à la fois d un temps médical d annonce et de proposition de traitement, d un temps soignant de soutien et de repérage des besoins du patient, de l accès à des compétences aux soins de support, tout autant qu il doit permettre une meilleure coordination entre la médecine de ville et les établissements privés et publics. L annonce du cancer doit respecter la volonté de savoir du patient et son rythme d appropriation. La mise en œuvre de ce dispositif facilite l implication du patient dans la décision thérapeutique. Le patient et ses proches doivent pouvoir situer, tout au long de leur prise en charge, l ensemble des ressources mises à leur disposition. Il est indispensable que le médecin traitant, désormais choisi par le patient, soit informé en temps réel, en particulier dès ce premier temps de la prise en charge hospitalière. Ce dispositif se construit autour de 4 temps : Un temps médical : (en 2 phases) - Annonce diagnostique avant la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). - Proposition préthérapeutique avec remise du Programme Personnalisé de Soins. Un temps d accompagnement soignant. Un accès à une équipe impliquée dans les soins de supports. Un temps d articulation avec la médecine de ville. Ces temps, qu ils soient médicaux ou soignants, sont toujours effectués en respectant le libre choix et les souhaits du patient. Lors du temps de l annonce, il a été proposé au patient d être, s il le souhaite, entouré par un proche. Centre Hospitalier Intercommunal de la Haute-Saône 2 rue Heymès BP Vesoul Cedex

33 II. MISE EN ŒUVRE GENERALE : 1. Le temps médical : 1.1 L annonce du cancer : L annonce d un cancer nécessite une consultation longue et spécifique, dédiée à l annonce du diagnostic confirmé, qu il soit initial ou lors d une rechute. Ce dispositif concerne la prise en charge en établissement de santé. Le rôle des médecins de ville, également impliqués dans l annonce (généralistes, radiologues, spécialistes d organe) est d orienter rapidement le patient vers un établissement où il pourra bénéficier de ce dispositif. 1.2 La proposition d une stratégie thérapeutique : Cette deuxième consultation médicale apporte au patient la garantie que la stratégie thérapeutique, qui va lui être proposée, s est appuyée sur des référentiels validés et qu elle a été choisie en concertation entre plusieurs professionnels, qui sont acteurs du diagnostic, et seront, pour certains, acteurs de son traitement. Les éléments clés de sa prise en charge thérapeutique sont formalisés par écrit et remis au patient sous forme d un PPS qui est un document susceptible d évolution. 1.3 Organisation : Le médecin, lors de l annonce du diagnostic de la maladie, devra disposer du dossier médical du patient contenant les comptes rendus (CR) anatomo-pathologiques, biologiques et éventuellement les CR opératoires et l imagerie. Lors de l annonce de la stratégie thérapeutique, il disposera aussi du CR de la RCP et des éléments concernant l environnement du patient (contexte familial et socio-professionnel). 2. Le temps soignant : La consultation doit bénéficier d une organisation et d un environnement spécifique. Elle doit être possible immédiatement après la première consultation médicale, quand le patient se retrouve seul face à l annonce, après la deuxième consultation, quand le patient a son PPS ou à distance. Elle comporte un temps d écoute, d information et de soutien et un temps de coordination avec les autres acteurs de la prise en charge, notamment l équipe offrant des compétences en soins de support. L entretien doit avoir lieu dans un endroit propre répondant aux même critères de qualité que pour les consultations médicales. Il est important que le soignant (IDE) ait les informations écrites sur le contenu de la consultation médicale, en particulier s il n y a pas assisté (fiche d entretien). 3. L accès à une équipe impliquée dans les soins de support : Les professionnels compétents en soins de support sont mobilisés soit à la demande du patient, soit en cas de risque repéré par le médecin ou le soignant. Accompagnement social. Prise en charge psychologique. Autres (prise en charge de la douleur, prise en charge diététique, kinésithérapie, etc ) Centre Hospitalier Intercommunal de la Haute-Saône Page 2 sur 5

34 4. Articulation ville-hôpital : Les informations sur le diagnostic, le pronostic et la thérapeutique doivent être transmises au médecin traitant désigné du patient par les moyens appropriés à une bonne continuité des soins. Le médecin traitant établit au vu de ces éléments, dans les délais les plus brefs pour éviter la rupture de soins, la demande de prise en charge à 100 % pour cancer. Cette information comporte notamment le rapport de consultation d annonce, résultats d examens complémentaires réalisés, CR opératoires, CR de RCP, PPS, protocole d essai clinique s il y a lieu. Le médecin traitant doit pouvoir contacter 24h/24 le service référent du malade en cas de problème à domicile, limitant ainsi le recours à l hospitalisation systématique. Pour plus d information, consulter le site de l INCa ( et particulièrement le texte complet sur le dispositif d annonce. III. MISE EN ŒUVRE SUR LE TERRITOIRE DE SANTE DE VESOUL- LURE-LUXEUIL : Le CHI de la Haute-Saône, établissement de santé pivot du territoire de santé, met en place un Centre de Coordination en Cancérologie (3C) chargé de la mise en place et de l application du plan cancer sur le territoire de santé. Le CHI de la Haute-Saône met en place le dispositif d annonce pour les patients qui effectueront en partie ou totalité leur parcours de soin au sein du territoire de santé de Vesoul-Lure-Luxeuil, conformément aux recommandations de l INCa ci-avant rappelées (recommandations nationales pour la mise en œuvre du dispositif d annonce du cancer dans les établissements de santé : mesure 40 du plan cancer Le patient pourra avoir accès à une consultation médicale, une consultation soignant, une équipe impliquée dans les soins de support en articulation avec les soins de ville. Le patient pourra être vu par un médecin hospitalier spécialiste compétent en cancérologie à sa demande et/ou à la demande de son médecin traitant et/ou médecin spécialiste pour bénéficier du dispositif d annonce. 1. Le temps médical : Le Docteur DEBIEUVRE est le coordinateur du 3 C désigné par la CME du CHI de la Haute-Saône. Le médecin hospitalier spécialiste référent du patient désigné par lui-même et/ou son médecin traitant s engagent à respecter les recommandations nationales sur le dispositif d annonce de l INCa et de la Ligue Contre le Cancer. Les consultations doivent se dérouler dans des conditions favorisant le dialogue, l écoute, la compréhension et la mise en confiance : Centre Hospitalier Intercommunal de la Haute-Saône Page 3 sur 5

35 Endroit calme, sans élément perturbateur extérieur (téléphone, bip), espace clair et aéré, ambiance sereine et accueillante. Bureau de médecin. En première partie de journée, du lundi au jeudi d une durée minimale de 30 minutes. Utilisation de mots simples, empathie, face à face, disponibilité, explications claires, délai de réflexion, pas d évaluation et de formulation subjective, dialogue vrai avec le malade. Présence et soutien d un proche à proposer et à favoriser. 2. Le temps soignant : Le CHI de la Haute-Saône, met à disposition des patients une consultation soignant. Monsieur Jean DELAVELLE, IDE en hôpital de jour de Médecine et Chimiothérapie Ambulatoire (HDJ), est détachée à temps partiel pour cette consultation (infirmier référent d annonce). Il pourra intervenir quelque soit le moment de la prise en charge diagnostique et/ou thérapeutique (idéalement après la consultation pré-thérapeutique) auprès des patients, à leur demande, celles de leurs proches, du médecin, immédiatement ou à distance de la consultation médicale. Cette consultation doit idéalement être programmée avec la consultation médicale. Le secrétariat de l HDJ gère son planning (contact téléphonique : ). Il est disponible du lundi au jeudi, l après-midi. Il peut intervenir dans la chambre du patient si celle-ci se prête à la consultation ou dans le bureau médicale de L HDJ (CHI de la Haute- Saône, site de Vesoul). Il s engage à effectuer cette consultation dans un endroit agréable, sans perturbation venant de l extérieur (téléphone, bip, ) dans les mêmes conditions que la consultation médicale et à respecter la confidentialité des échanges. La durée de la consultation est variable en fonction des besoins du patient et/ou des proches qui peuvent l accompagner à sa demande. Il sera en possession d une fiche d entretien remplie par le médecin lors de la consultation médicale, si il n a pas lui-même participé à cette consultation, lui en donnant le contenu. Le contenu de l entretien soignant est inscrit dans le dossier patient sur une fiche de consultation infirmière d annonce. 3. L accès à une équipe impliquée dans les soins de support : Le CHI de la Haute-Saône met à disposition des professionnels compétents en soins de support. Equipe Mobile de Soins Palliatifs, avec médecins, soignants, psychologue: : Consultation Anti-Douleur, Docteur DELACOUR : : Consultation diététique : : (poste 7140) Centre Hospitalier Intercommunal de la Haute-Saône Page 4 sur 5

36 Assistante sociale : : Kinésithérapeute, Madame CORRE : : Ligue Départementale Contre le Cancer : : Articulation Ville-Hôpital : Les intervenants s engagent à transmettre l information au plus vite au médecin traitant et/ou au médecin spécialiste référent du patient (au mieux dans les 24 heures par voie électronique). Le 3 C met en place, par l intermédiaire de son médecin coordinateur le Docteur DEBIEUVRE, un CR standardisé de RCP, un modèle de PPS, une procédure de recours à la RCP, une Charte du Dispositif d Annonce, une note d information sur la continuité des soins en chimiothérapie ambulatoire, une fiche d entretien et une fiche de consultation infirmière d annonce. Une évaluation annuelle de ce dispositif sera mise en place. Contacts 3 C : Secrétariat : Mme S. HONORE : Fax : Médecin coordinateur : Docteur D. DEBIEUVRE : e.mail :d.debieuvre@chi70.fr Infirmier référente : Mr J. DELAVELLE : Fax : Centre Hospitalier Intercommunal de la Haute-Saône Page 5 sur 5

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