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1 Lecteur de glycémie FreeStyle InsuLinx MC Interprétation des rapports 1 Ajustement de l insulinothérapie via l analyse des graphiques téléchargés Hélène Gagné, Infirmière clinicienne Chantal Martineau, nutritionniste Responsable de la clinique de diabète Clinique diabète de l IUCPQ Mission Se familiariser avec l utilisation optimale des rapports graphiques disponibles selon les besoins spécifiques des personnes diabétiques traitées en mode basal et prandial Objectifs généraux 3 Acquérir les connaissances de base pour l ajustement de l insuline basale et prandiale Connaître les rapports générés par le lecteur de glycémie FreeStyle InsuLinx MC de la cie Abbott Soins du diabète Inc. Savoir interpréter les rapports Formuler des recommandations visant l ajustement des doses d insuline en fonction des rapports générés, des doses de médicaments, du plan alimentaire et des niveaux d activité physique.

2 Objectifs spécifiques 4 À la fin de la présentation, l apprenant sera capable de: Identifier les courbes de valeurs normales et anormales des taux de glycémie à jeun et après les repas. Identifier les caractéristiques de l hypoglycémie en termes de manifestations cliniques (signes et symptômes), de causes, de traitement et de prévention. Choisir la façon de modifier le plan de traitement pour prévenir ou réagir à l hypoglycémie. Reconnaitre l ordre dans lequel se fait l ajustement de l insulinothérapie en utilisant un arbre décisionnel. Identifier les éléments qui influencent la glycémie. Identifier un effet Somogyi et un phénomène de l aube et expliquer les interventions appropriées. Identifier les observations à consigner au dossier. Choisir le rapport approprié généré par le lecteur de glycémie FreeStyle InsuLinx MC qui convient le mieux selon les situations. Table des matières 5 6 Rapport: Moyenne des évènements repas Objectifs glycémiques HbA1c 7 Rapport: Paramètres du lecteur Hypoglycémie 12 Partie C - Ajustement des doses d insuline 3 3. Hyperglycémie matinale Types d insuline 4 4. Phénomène de l aube Courbe d action 5 5. Effet Somogyi Qui fait quoi? 6 6. Glycémie 2 heures post-prandiale Basale en quantité suffisante 7 7. Glycémies sans tendances particulières Facteur de sensibilité à l insuline (FSI) 8 8. Hémoglobine glyquée Ajustement lors d une activité sportive 24 Partie B - Les rapports FreeStyle InsuLinx Auto Assist (6) Comment se servir des rapports Rapport: Instantané Ajustement de l insulinothérapie 8. L anticipation Partie D - Démarche d interprétation des rapports Rapport: Jour standard ou jour typique 18 Organigramme-Ajustement de l insulinothérapie 4 Rapport: Carnet d auto-surveillance 19 Règle de base 10 Rapport: Statistiques quotidiennes 21 Méthode de travail en 4 étapes 11 Relevé des rapports FreeStyle InsuLinx Auto Assist 18 Plan de la présentation 6 A. Connaissances de base B. Les rapports générés par le lecteur de glycémie FreeStyle InsuLinx MC de la cie Abbott Soins du diabète Inc. C. Ajustement des doses d insuline D. Démarche d interprétation des rapports Les notions enseignées et identifiées par un drapeau rouge sont basées sur Les lignes directrices de pratique clinique Association canadienne de diabète

3 7 1. Objectifs glycémiques HbA1c 2. Hypoglycémie 3. Hyperglycémie matinale 4. Phénomène de l aube 5. L effet Somogyi 6. La glycémie 2 heures postprandiale 7. Les glycémies sans tendance particulière 8. L hémoglobine glyquée 1. Objectifs glycémiques - HbA1c Prescrite par le médecin HbA1c 7,0% pour la plupart des personnes diabétiques HbA1c 6,5% pour certaines personnes diabétiques HbA1c entre 7,1 8,5% chez les personnes diabétiques ayant des caractéristiques spécifiques 1. Objectifs glycémiques - HbA1c Cibles HbA1c personnalisées Une cible 6.5% peut être considérée chez certains patients avec un diabète type 2 afin de réduire davantage le risque de néphropathie et de rétinopathie, mais en tenant compte du risque d hypoglycémie. La plupart des patients avec diabète de type 1 ou Considérer % si : Espérance de vie limitée Dépendance fonctionnelle Maladie vasculaire sévère Comorbidités multiples Hypoglycémies sévères à répétition Non-reconnaissance des hypoglycémies Diabète de longue date chez qui il est difficile d atteindre une A1C <7.0% malgré des doses efficaces de multiples agents antihyperglycémiants, incluant l insulinothérapie intensive à doses multiples (basal bolus)

4 1. Objectifs glycémiques - HbA1c 10 Mais aussi Selon la volonté de la personne diabétique d effectuer des lectures de glycémies régulièrement. Selon sa volonté de suivre un plan de traitement. 1. Objectifs glycémiques - HbA1c Pour une cible HbA1c 7,0% Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol/l et un objectif de postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol/l Si la cible d'hba1c < 7,0% ne peut être atteint avec un objectif de postprandial de 5,0 à 10,0 mmol/l, abaisser la postprandiale à 5,0-8,0 mmol/l 1. Objectifs glycémiques - HbA1c 12

5 2. L hypoglycémie Le personne diabétique doit reconnaître l hypoglycémie et la confirmer Traiter l'hypoglycémie, mais éviter de la surtraiter Éviter toute hypoglycémie future Savoir DIFFÉRENCIER une hypoglycémie légère à modérée par rapport à une hypoglycémie sévère 2. L hypoglycémie Symptômes autonomes Tremblements (32 à 78%) Palpitations (8 à 62%) Sudation (47 à 84%) Anxiété (10 à 44%) Faim (39 à 49%) Nausées (5 à 20%) Picotements (10 à 39%) Sueurs froides Tremblements Palpitations 2. L hypoglycémie Symptômes neuroglucopéniques Troubles de la concentration (31 à 75%) Faiblesse (28 à 71%) Altération de la vue (24 à 60%) Confusion (13 à 53%) Fatigue (38 à 46%) Étourdissements (11 à 41%) Troubles de l élocution (7 à 41%) Maux de tête (24 à 36%) Somnolence (16 à 33%)

6 2. L hypoglycémie - Gravité Légère Symptômes autonomes La personne se traite lui-même Modérée Symptômes autonomes et neuroglycopéniques La personne se traite lui-même Sévère La personne a besoin d aide Perte de conscience possible Glycémie typiquement inférieure à 2,8 mmol/l 2. L hypoglycémie - Gravité Asymptomatique Abaissement de la glycémie non accompagné de symptômes Peu ou pas de symptômes avant la perte de conscience Glycémie revient plus lentement à la normale 2. L hypoglycémie 10 causes d hypoglycémie 18 Repas omis ou retardé Repas incomplet Repas sans protéine Collation oubliée Activité physique non prévue ou plus intense sans ajustement au préalable Alcool à jeun Erreur de médication (dose excessive, heure d administration erronée, inversion des types d insuline, perte de poids sans diminution concomitante de la médication hypoglycémiante) Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Maladie cœliaque Gastroparésie diabétique

7 2. L hypoglycémie Le lecteur de glycémie lors d une hypoglycémie Outils très précieux pour confirmer un épisode hypoglycémique Lecteur donne un résultat plus faible que ce qu il est en réalité 2. L hypoglycémie - Traitement Reconnaître les symptômes 2. Réflectomètre si possible g de sucre, 20 g si sévère 4. Attendre 15 minutes. Si les symptômes persistent retour à l étape 3 5. Collation protéinée et glucidique (lait et biscuits secs) si absence de repas ou collation dans l heure qui suit l hypoglycémie 2. L hypoglycémie - Traitement Jus de fruits 175 ml 15 g de glucides rapides Boisson gazeuse régulière Sucre, miel, gelée 125 ml 15 ml Dex-4 md 4 Dextro Energy md 5

8 2. L hypoglycémie - Traitement g de sucre fait monter la glycémie de combien? 5 g de sucre à action rapide augmente la glycémie de 1 mmol/l Donc 15 g de sucre à action rapide augmente la glycémie de 3 mmol/l 2. L hypoglycémie Le professionnel de la santé doit poser des questions sur l hypoglycémie à chaque visite Depuis 2 semaines, est-ce que votre glycémie a été inférieure à 4 mmol/l? Avez-vous l un ou l autre de ces symptômes : maux de tête matinaux, tremblements, sueurs, étourdissements ou fatigue? Avez-vous des cauchemars ou des sueurs nocturnes, ou vous arrive-t-il de vous réveiller la nuit sans raison évidente? Avez-vous souvent faim entre les repas? Prenez-vous souvent une collation pour éviter une hypo? Est-ce que la possibilité d avoir une hypo vous inquiète, vous ou les membres de votre famille? 3. Hyperglycémie matinale chez le diabétique de type 2 La plupart des diabétiques de type 2 ont un excès de cellules graisseuses dans l abdomen, c est ce qu on appelle un physique de type «pomme» (androïde, viscéral ou abdominal). Durant la nuit, ces cellules graisseuses libèrent du gras, qui est ramassé par la veine porte qui va au foie. Ce gras rend le foie moins sensible à l insuline qui passe. Cette résistance à l insuline demande plus d insuline pour arrêter le foie dans sa production et libération de glucose. John Walsh, P.A., C.D.E.,Ruth Roberts, M.A. Pumping insulin

9 4. Phénomène de l aube 25 Augmentation normale de la production des hormones de croissance et à un moindre degré du cortisol et de l adrénaline. Ces hormones s opposent à l action de l insuline et augmentent la production de sucre par le foie en fin de nuit. Elles agissent dans le but, entre autres, de préparer le corps au réveil. La glycémie a tendance à s élever pendant les 2-3 h qui précèdent le réveil. John Walsh, P.A., C.D.E.,Ruth Roberts, M.A. Pumping insulin 5. Effet Somogyi 26 Aussi appelé hyperglycémie de rebond. La glycémie au lever est anormalement élevée et ceci est le résultat d une hypoglycémie asymptomatique durant la nuit. En riposte à cette hypoglycémie : Les hormones de contre régulation (l adrénaline et le glucagon) sont stimulées. Une quantité de glucose est alors libérée du foie Il en découle une hyperglycémie au lever John Walsh, P.A., C.D.E.,Ruth Roberts, M.A. Pumping insulin Phénomène de l aube ou effet Somogyi? Comment les distinguer Lecture de la glycémie pendant la nuit À différentes périodes de la nuit Pendant 3 nuits sur 7 nuits consécutives Alterner les heures de la nuit afin de ne pas trop perturber le sommeil Nuit 1 : 2h00 et 5h00 Nuit 2 : 3h00 et 6h00 Le moniteur de glucose continu est l outil par excellence pour établir les tendances glycémiques John Walsh, P.A., C.D.E.,Ruth Roberts, M.A. Pumping insulin 27

10 6. Glycémie 2 heures postprandiale 28 Vous pourriez noter que les résultats de glycémies capillaires sont bons avant les repas mais que l hémoglobine glyquée n est pas dans les cibles. Dans ce cas, demander à la personne diabétique de faire des glycémies 2 heures après les repas 6. Glycémie 2 heures postprandiale 29 Scénario (HbA1c 7.9%) Date Déjeuner dîner souper coucher 07/05/12 CGMS 5,2 7,4 7,0 7,3 08/05/12 6,1 7,1 4,8 09/05/12 5,3 4,8 6,3 10/05/12 4,6 4,5 5,7 CGMS CGMS: système de mesure du glucose en continu qui permet de suivre pas à pas l'évolution du taux de glucose dans le tissu sous-cutané chez les diabétiques. Glucose (mmol/l) Heures 6. Glycémie 2 heures postprandiale 30 La glycémie 2 heures postprandiale anormale La première chose à faire est de demander au à la personne diabétique de revoir son plan nutritionnel avec une nutritionniste. Les choix alimentaires pourraient être en cause. Il est aussi possible que les doses d insuline à action rapide doivent être ajustées avant les repas.

11 6. Glycémie 2 heures postprandiale 31 Elle pourrait aussi aider à identifier quelle insuline il faut ajuster Insuline basale empêche la glycémie de s élever entre les repas Insuline prandiale empêche la glycémie de s élever après les repas 6. Glycémie 2 heures postprandiale 32 Glycémie avant dîner Glycémie avant souper Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L 6. Glycémie 2 heures postprandiale 33 Glycémie avant dîner Glycémie 2 h pc (doit être 1 à 3 de +) Glycémie avant souper 7 9 succès Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L

12 6. Glycémie 2 heures postprandiale 34 Glycémie avant dîner Glycémie 2 h pc (doit être 1 à 3 de + que la glycémie préprandiale) 7 9 succès Glycémie avant souper Lente en problème? Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L 6. Glycémie 2 heures postprandiale 35 Glycémie avant dîner 7 7 Glycémie 2 h pc (doit être 1 à 3 de + que la glycémie préprandiale) 9 Succès 11 Rapide en problème? Glycémie avant souper 14 Lente en problème? 14 Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L 36 Il est presque toujours possible d améliorer un contrôle glycémique irrégulier. Date Déjeuner Dîner Souper Coucher Nuit avant après avant après avant après

13 37 Voici les causes probables de ces glycémies changeantes a) Changements au niveau des habitudes alimentaires b) Changement de poids c) Changement du niveau d activité physique d) Changement au niveau de la médication habituelle e) Changement au niveau de la santé physique et/ou émotionnelle f) Période menstruelle g) Gastroparésie ou maladie cœliaque h) Insuline i) Diabète labile ou instable 38 a) Changements au niveau des habitudes alimentaires Plan nutritionnel ou adhésion non optimale Qualité, régularité, quantité, variété Restaurant, vacances Collation, grignotage Trouble alimentaire (anorexie, boulimie) Régime amaigrissant 39 b) Changement de poids Une perte de poids, même minime, fait en sorte que l insuline agit plus efficacement (diminue la résistance à l insuline) Une perte de poids lente et régulière due au changement d habitudes est préférable à une perte rapide causée par une réduction drastique des quantités de nourriture consommées. La perte de «1 à 3 kg» par mois est un rythme satisfaisant.

14 40 c) Changement du niveau d activité physique Quand quelqu un s entraîne 10 minutes le matin et 15 minutes l après-midi, 30 minutes le lendemain soir et puis rien pendant 2 jours, la glycémie ne peut-être stable Un horaire régulier d activité physique va de pair avec l obtention et le maintien de glycémies optimales 41 d) Changement au niveau de la médication habituelle Certains médicaments augmentent les besoins en insuline (la cortisone), des ajustements de doses devront se faire 42 e) Changement au niveau de la santé physique et/ou émotionnelle Le stress déclenche la libération des certaines hormones (cortisol, adrénaline), lesquelles peuvent faire grimper la glycémie La maladie, spécialement les infections bactériennes place le corps en état de stress Certaines maladies provoquent des vomissements ou de la diarrhée La réponse à l insuline durant la maladie est variable d une personne à l autre Il faudra mesurer plus fréquemment les glycémies et chaque situation nécessitera une intervention individuelle.

15 43 f) Période menstruelle Des femmes remarquent que leurs glycémies s élèvent juste avant la période menstruelle et d autres notent qu elles sont plus basses. La plupart des femmes ne perçoivent que peu de différence. 44 g) Gastroparésie ou maladie cœliaque Ces deux conditions perturbent l absorption des éléments nutritifs. Les glycémies peuvent varier énormément. La gastroparésie peut provoquer une hypoglycémie après un repas suivie d une hausse de la glycémie plus élevée que la normale. 45 h) Insuline Besoin de changer le type ou le dosage d insuline Doses oubliées Insuline a perdu de son efficacité (chaleur ou froid excessif, date de péremption dépassée) Site d absorption problématique (tissu cicatriciel, lipohypertrophie, membre sollicité, injection dans un muscle)

16 46 i) Diabète labile ou instable Fluctuation extrême et invalidante de la glycémie qui se produit sans raison connue et qui échappe à toute amélioration Attention d attribuer un contrôle glycémique instable à un cas de diabète labile sans d abord rechercher soigneusement et traiter toutes les causes possibles. Affecte 3/1000 personnes diabétiques insulinodépendants, principalement des jeunes femmes 1. Vantyghem MC, Press M SO. Management strategies for brittle diabetes. Ann Endocrinol (Paris) Sep;67(4): L hémoglobine glyquée (HbA1c) 47 Pourcentage d hémoglobine des globules rouges ayant fixé du glucose pendant toute la durée de vie de celle-ci, soit 120 jours environ, faisant de cette hémoglobine glyquée le reflet de la glycémie moyenne (taux de sucre dans le sang) des 2 à 3 mois précédant le dosage. Il s'agit donc d'un index rétrospectif 8. L hémoglobine glyquée (HbA1c) 48 L HbA1c est complémentaire au dosage de la glycémie par un lecteur. Les fluctuations à la hausse ou à la baisse de la glycémie se reflètent que par la prise régulière de glycémies capillaires.

17 8. L hémoglobine glyquée (HbA1c) Chez la plupart des personnes diabétiques, l HbA1c doit être mesurée tous les trois mois pour confirmer l atteinte ou le maintien des objectifs glycémiques. En période de stabilité du traitement et du mode de vie, quand les objectifs glycémiques sont systématiquement atteints, on peut envisager de doser l HbA1c au moins tous les six mois chez les adultes [Catégorie D, consensus]. 8. L hémoglobine glyquée (HbA1c) 50 Corrélation entre les glycémies moyennes et l HbA1c Glycémie plasmatique HbA1c (%) moyenne 4 3,5 5 5,5 6 7,5 7 9,5 8 11,5 9 13, , , ,5

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