Le diabète non insipide! Nice Mars 2011

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1 Le diabète non insipide! Nice Mars 2011 Déclaration d intérêts de Mme/Mr :BRUNET Philippe.. Activités de conseil, fonctions de gouvernance, rédaction de rapports Non Société(s) : Essais cliniques, autres travaux, communications de promotion Oui * Société(s) : GAMBRO, ROCHE, FRESENIUS, GENZYME, SHIRE, JANSSEN, BELLCO, AMGEN, MEDITOR Intérêts financiers (actions, obligations) Non Société(s) : Liens avec des personnes ayant des intérêts financiers ou impliquées dans la gouvernance Non Société(s) : Réception de dons sur une association dont je suis responsable Oui * Société(s) : BAXTER, FRESENIUS, AMGEN Perception de fonds d une association dont je suis responsable et qui a reçu un don Non Société(s) : Détention d un brevet, rédaction d un ouvrage utilisé par l industrie Non Société(s) : * Effacer l option inadéquate

2 Hémodialyse et diabète : quelles spécificités? Philippe Brunet Nice, mars 2011

3 Quelle est la fréquence du diabète chez les patients incidents en dialyse en France? A : 13% B : 22% C : 41% D : 56%

4 Concernant l hémodialyse chez le diabétique, quelles propositions sont vraies? A: Les séances longues sont recommandées B: Le traitement doit être débuté précocément C: Les membranes de dialyse àhaute perméabilité améliorent le pronostic D: Les patients sont plus souvent hypertendus

5 Concernant le traitement du diabète chez le dialysé, quelles sont les propositions vraies? A: La glycémie se normalise spontanément chez 10% des sujets B: Le traitement de choix repose sur les inhibiteurs de l alpha glucosidase C: L HbA1c doit être entre 8 et 10% D: Le meilleur test de surveillance sous insuline est l HbA1c

6 Diabète ou néphropathie diabétique?

7 Distribution des patients incidents selon la maladie rénale initiale CAUSE 2005 (14 régions) 2009 (20 régions) N. hypertensive 22,2 23,2 N. diabétique 22,6 22,3 GNC 12,5 11,6 PKR 6,3 6,2 Pyelo 3,5 3,8 Vasc 1,5 1,2 Autre 19,4 16,4 Inconnu 11,9 15,3

8 Fréquence du diabète chez les nouveaux dialysés Année Fréquence globale 36% 41% Type 1 11% 8% Type 2 86% 92% REIN 2005 / REIN 2009

9 Pourquoi ces disparités Problème du diagnostic Seulement 18% de patients biopsiés Le codage varie selon les pratiques médicales en l absence de définition opérationnelle standardisée sur le codage des maladies REIN 2009

10 Exemples : Disparités régionales d incidence des néphropathies diabétique et hypertensive N. Diabétique N. Hypertensive Alsace 35% 13% Bretagne 10% 20% Nord Pas de C 30% 15% PACA 17% 27% REIN 2009

11 Y a t il une augmentation du nombre de diabétiques dialysés?

12 Tendance de l incidence de l IRCT associée ou non au diabète dans 12 régions Augmentation de l incidence des IRCT associées au diabète

13 Diabétique et dialysé : quel est le problème?

14 Années 1960 Le diabète est une contre-indication à la dialyse chronique

15 Années 1970 Les patients avec néphropathie diabétique commencent à être mis en hémodialyse The sad truth about hemodialysis in diabetic nephropathy. La mortalité à un an est de 78% Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. JAMA 222: , 1972

16 Années 2000 : USA Friedman, SD 2010

17 Années 2000 : France Taux de survie des nouveaux patients % 38% 5 ans

18 Quelles sont les caractéristiques des diabétiques dialysés?

19 Comorbidités chez les dialysés incidents 2009 Comorbidité Tous patients diabétiques coronaropathie Ins. cardiaque Tr. du rythme Artérite MI AVC HTA Tabac IMC > REIN 2009

20 Pourcentage de nouveaux cas avec au moins une pathologie cardiovasculaire REIN 2009

21 Diabète et handicap chez les nouveaux dialysés Diabétiques = 78% des malades amputés 80% des malades avec trouble sévère de la vue REIN 2009

22 Quelle prise en charge pour les diabétiques dialysés?

23 L hémodialyse des diabétiques en 2011

24 Accès vasculaires Athérosclérose Artériosclérose Plus de vols Plus de fistules proximales Plus de cathéters

25 HTA et hypotension per dialytique Ritz, Hypertension, 1985

26 Intérêt de toutes les techniques qui améliorent la tolérance de l UF Séances longues HDF HF Séances quotidiennes

27 Intérêt de l hémodialyse longue Comparaison des patients HD depuis 1980 ÀTassin (24h par semaine) A Nottingham (12h par semaine) Meilleure survie dans le groupe Tassin Chez les patients avec GNC, NIC, PKR Chez les patients non diabétiques Chez les patients à risque faible ou moyen (dont âge < 70 ans et diabète) Chez les patients à haut risque aucun mode de dialyse n améliorerait le pronostic? Innes, NDT 1999

28 Quelle membrane de dialyse?

29 MPO (membrane permeability outcome Locatelli, NEJM 2009

30 Incidence cumulée de décès en fonction de la membrane dans 4D HF synthétique (241) LF cellulosique (41) LF synthétique (247) LF semi-synthétique (119) Krane, AJKD 2007

31 Quand faut il commencer la dialyse?

32 Faut il commencer la dialyse plus tôt chez les patients avec diabète? Décès 87/172 (51%) ml/min P=0, ml/min 92/183 (50%) Cooper, NEJM 2010, IDEAL

33 OS Hypercalciurie Thiazolidine-diones : Diminuent densité osseuse Chutes : Neuropathie Déficit visuel Os adynamique : Insuline = cofacteur de sécrétion de PTH et turn-over osseux Alicic, Sem Dial 2010

34 Faut il encore traiter le diabète au stade de la dialyse?

35 La multidisciplinarité Le diabétologue Le chirurgien vasculaire Le gastro entérologue L ophtalmo L orthopédiste Le psychiatre L urologue Etc

36 Devenir du diabète au stade d IRCT Etude de cohorte de 2 ans chez patients diabétiques HD : HbA1c élevée > 6% 2/3 HbA1c basse < 6% 1/3 Kalantar-Zadeh K et al. Diabetes Care 30: , 2007

37 Normalisation de la glycémie Augmentation de l insuline clairance rénale et hépatique Dialyse : production insuline Diminution de la glycémie néoglucogenèse apports alimentaires catécholamines Dialyse : Sensibilité à l insuline

38 Aggravation de l hyperglycémie Diminution de l insuline Augmentation de la glycémie PTH? Déficit en vitamine D? urémie : Sensibilité à l insuline Dialyse : Apport de glucose

39 Effets complexes Normalisation de la glycémie Hyperglycémie risque d hypoglycémie à court terme Mortalité accrue Aggravation des complications à long terme

40 Risque relatif de mortalité en fonction de HbA1c patients diabétiques en hémodialyse Ajusté pour nutrition et inflammation Kovesdy, Sem Dialysis 2010 Objectif < 7%

41 Faut il un contrôle strict du diabète chez l IRCT? Pas d études randomisées Une seul étude a montré l intérêt d une prise en charge intensive (83 patients) par rapport àun traitement standard. McMurray et al : Diabetes education and care management significantly improve patient outcomes in the dialysis unit. Am J Kidney Dis 40: , 2002

42 Tests diagnostiques du contrôle glycémique et IRCT HbA1c - + Durée de vie des GR Transfusions EPO Carmabylation Acidose métabolique

43 Tests diagnostiques du contrôle glycémique et IRCT Fructosamine - + protides urate 90% est représentée par albumine glyquée Reflète la glycémie moyenne des 2 3 semaines Pas de taux de référence

44 Tests diagnostiques du contrôle glycémique et IRCT Albumine glyquée - + protides Reflète la glycémie moyenne des 2 3 semaines Pas de taux de référence Corrélée àla rigidité et aux complications vasculaires

45 Tests diagnostiques du contrôle glycémique et IRCT Autocontrôle glycémique - + La méthode de référence

46 Quel antidiabétique au stade 5? Insuline

47 Conclusions Une amélioration spectaculaire du pronostic du patient diabétique dialysé en 50 ans Un effort à poursuivre