ASSOCIATIONS LOI 1901 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION POUR UNE ACTION SPECIFIQUE A LA COMMUNE DE SAINT-MORILLON

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1 REF. : SERVICE ADMINISTRATIF Demande de subvention pour une action spécifique ASSOCIATIONS LOI 1901 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION POUR UNE ACTION SPECIFIQUE A LA COMMUNE DE SAINT-MORILLON Ce dossier doit être utilisé par toute association sollicitant une subvention auprès de la commune de Saint-Morillon (33650). Il concerne le financement d actions ou de projets spécifiques. Une demande se rapportant au fonctionnement général de l association doit être déposée en utilisant le dossier prévu à cet effet. Les subventions sont attribuées par le Conseil Municipal en référence au document de politique associative, voté par le Conseil Municipal, mis à disposition des associations sur le site web de la commune. Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. De plus la commune de Saint-Morillon se réserve le droit, en cas de constatation de fausse déclaration, de suspendre immédiatement tous les aides dont l association bénéficie, ainsi que le remboursement des sommes versées. Le dossier est à compléter si possible par ordinateur, ou à défaut, manuellement sur cet imprimé. Si vous souhaitez le remplir directement par ordinateur, demander en mairie ce dossier en format numérique. En cas de difficulté pour remplir ce dossier, veuillez contacter la mairie de Saint-Morillon pour recevoir une aide.

2 Le dossier comporte 8 fiches : Commune de Saint-Morillon - Dossier de demande de subvention pour une action spécifique INFORMATIONS PRATIQUES Fiche n 1 : Présentation de votre association Cette fiche est à remplir dans tous les cas. Fiches n 2-1 et 2-2 : Description et budget prévisionnel de l action projetée Si vous disposez déjà d un budget de l'action ou du projet pour lequel vous sollicitez une subvention, si ce budget est suffisamment explicite, il vous suffit de le transmettre sans remplir la fiche 2.2. Fiche n 3 : situation financière de l'association Cette fiche est à remplir dans tous les cas. Fiche n 4 : Attestation sur l honneur Cette fiche est à remplir dans tous les cas. Fiche n 5, 5.1 et 5.2 : Bilan de l'action Cette fiche est à conserver et à retourner à la Mairie après la fin de l action pour laquelle subvention a été accordée. la PIECES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER POUR UNE PREMIERE DEMANDE statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire. L attestation d assurance en cours de validité. POUR UN RENOUVELLEMENT ents ci-dessus seulement s'ils ont changé et dans tous les cas, l attestation d assurance en cours de validité. AVANT TOUTE NOUVELLE DEMANDE DE SUBVENTION OU AU PLUS TARD DANS LES SIX MOIS SUIVANT LA FIN DE L'ACTION POUR LAQUELLE UNE SUBVENTION A ETE ATTRIBUEE : Les comptes-rendus qualitatif et financier de l'action (fiche bilan ou équivalent). Les demandes ne seront pas prises en compte en l'absence de ces comptes-rendus.

3 Nom de votre association Date de dépôt de la demande 1. BREVE PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION Adresse de son siège social :... Code postal :...Commune :... Téléphone :... Courriel :... Site Internet :... Numéro SIRET :... Votre association dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) : Adresse de correspondance, si différente :... Code postal :...Commune :... Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association Identification du responsable de l association (le représentant légal) Nom :...Prénom :... Fonction dans l association :... Téléphone :... tél portable... Courriel :... Identification de la personne chargée du dossier de subvention (si différente) Nom :...Prénom :... Fonction dans l association :... Téléphone :... tél portable... Courriel :... Partenaires externes de l'action pour laquelle est demandée une subvention

4 2.1. DESCRIPTION DE L ACTION Personne chargée de l action au sein de l association : Nom :... Prénom :... Téléphone :... Courriel :... Présentation de l action Nom de l action ou du projet... Quels sont les objectifs de l action? Quel en est le contenu? Quels en sont les publics cibles (qui, combien)? Quel est le lieu ou les lieux de réalisation de l action? Quel est le calendrier de mise en œuvre prévu? A l issue de l action, avez-vous prévu une évaluation? Si oui, préciser comment sera menée cette évaluation : Veuillez indiquer toute information complémentaire qui vous semblerait pertinente :

5 2.2. BUDGET PREVISIONNEL DE L'ACTION Indiquer les montants en euros sans indiquer les centimes d euros. Merci de joindre par ailleurs toute explication que vous jugerez utile à la compréhension de votre budget prévisionnel. Date de début de l'action : date de fin : 60 - Achat Fournitures d'activités Fournitures administratives Alimentation Petit équipement CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT 70 - Vente de produits et prestations de services Autres fournitures : Prestation de services Vente de produits locations Participation des usagers Recettes publicitaires et sponsors Autres Services extérieurs 74- Subventions d exploitation Etat: (précisez les ministères Locations sollicités) Entretien et réparation - Assurance - Frais de tenue de compte bancaire Autres :. - Région(s): Département(s): 62 - Autres services extérieurs - Commune(s) et Communautés de Rémunérations intervenants communes Publicité, publication Transports et déplacements - Frais postaux et de télécommunications 63 - Impôts et taxes - Impôts et taxes sur rémunération, - Saint-Morillon Organismes sociaux (à détailler): Fonds européens Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel Autres recettes (précisez) Rémunération des personnels Autres produits de gestion Charges sociales courante Cotisations adhérents et dons de Autres charges de personnel particuliers 65- Autres charges de gestion courante Mécénat d'entreprises Cotisations (fédérations ) 76 - Produits financiers Droits d'auteurs 77 - Produits exceptionnels 78 Reprises sur amortissements 66- Charges financières et provisions 67- Charges exceptionnelles 79 - transfert de charges 68- Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement) ASP (emplois aidés) TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature

6 prestations Personnel bénévole Dons en nature 3. SITUATION FINANCIERE DE L'ASSOCIATION Si vous avez établi un BILAN financier à la date de clôture de vos comptes annuels, suffit de nous joindre ce bilan sans remplir le tableau ci-dessous. il vous Si ce n'est pas le cas, merci de remplir le tableau ci-dessous à la date de dépôt de la demande. Situation financière en date du : Situation de trésorerie Caisse Banque Placements Nature Montant en Euros (sans les centimes) découvert Total trésorerie (1) Charges à payer (à préciser) : Il s'agit des charges dues Total charges à payer (2) Produits à recevoir (à préciser) : il s'agit des produits dus Total produits à recevoir (3) SITUATION DE TRESORERIE = (1) (2) + (3)

7 4. ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e),... (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l association,... - certifie que l association est régulièrement déclarée ; - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; - demande une subvention de : Euros à la commune de Saint-Morillon - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal suivant : Nom du titulaire du compte :... Banque ou centre :... Domiciliation :... Code Banque / Établissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP Fait, le... à... Signature Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci.

8 5. BILAN DE L ACTION Nom de l'association Nom de l action ou du projet... Dates de réalisation de l'action : 5.1/ Compte-rendu qualitatif de l'action Les objectifs de l action ont-ils été atteints? : Veuillez décrire précisément en quoi a consisté votre action : Quel a été le nombre de personnes bénéficiaires (par type de publics cibles)? : Veuillez indiquer les autres informations qui vous sembleraient pertinentes. 5.2/ Compte-rendu financier de l action Vous voudrez bien utiliser le même tableau que celui qui vous a permis de présenter le budget prévisionnel de l'action lors du dépôt de la demande.