Demande de prestations de survivants (décès d une personne assurée active)

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1 Caisse fédérale de pensions PUBLICA Eigerstrasse 57 CH-3007 Berne publica.ch Contact: Téléphone: Caisse fédérale de pensions PUBLICA Eigerstrasse Berne Demande de prestations de survivants (décès d une personne assurée active) Date du décès (par exemple: 31/07/2008) Droit aux prestations à partir du (sera complété par PUBLICA) 1. Identité de la personne décédée N SS N d identité personnel Etat civil Lieu d origine 2. Rente de viduité, rente en cas de partenariat enregistré ou rente de partenaire Conjoint ou conjointe: date du mariage avec la personne assurée décédée: Partenaire enregistré(e): date du partenariat enregistré: Partenaire N SS Etat civil Lieu d origine Adresse électronique N de téléphone privé N de téléphone cellulaire Un contrat de partenariat a-t-il été déposé auprès de PUBLICA du vivant des deux partenaires? 1/7

2 Retrait sous forme d indemnité en capital en lieu et place du versement d une rente (attention: ne vaut pas pour toutes les caisses de prévoyance) Si un droit à une rente existe et si le règlement applicable en la matière le prévoit: l ayant droit souhaite-t-il percevoir la rente entièrement ou partiellement sous forme d indemnité unique en capital? % Montant partiel en CHF 3. Rentes d orphelin Nom Prénom N SS ou date de naissance Adresse, si l enfant a son propre domicile Le cas échéant, nom et adresse du tuteur ou du curateur (joindre la copie de l acte de nomination) Nom Prénom N SS ou date de naissance Adresse, si l enfant a son propre domicile Le cas échéant, nom et adresse du tuteur ou du curateur (joindre la copie de l acte de nomination) Nom Prénom N SS ou date de naissance Adresse, si l enfant a son propre domicile Le cas échéant, nom et adresse du tuteur ou du curateur (joindre la copie de l acte de nomination) Pour les enfants âgés de 18 à 25 ans encore en formation ou invalides à raison de 70% au moins au sens de la LAI, les pièces requises sous le chiffre 8 sont à communiquer à PUBLICA. 2/7

3 4. Capital-décès (selon les dispositions règlementaires pertinentes en la matière) Merci de ne compléter ce chapitre que sur demande expresse de PUBLICA. 4.1 Au moment de son décès, la personne assurée soutenait-elle une ou plusieurs personnes de manière substantielle? Si oui, veuillez indiquer leur nom. 4.2 Une ou plusieurs personnes doivent-elles subvenir à l entretien d un ou de plusieurs enfants communs? Si oui, veuillez indiquer leur nom. 4.3 La personne assurée avait-elle des enfants? 3/7

4 4.4 Le père et/ou la mère de la personne assurée sont-ils encore en vie? Si oui, veuillez indiquer leur nom. Cette ou ces personnes sont-elles au bénéfice d une rente de viduité ou d une rente de partenaire versée par une autre institution de prévoyance? Si oui, veuillez indiquer le nom de cette ou ces personnes: Nom Prénom Nom Prénom 5. Informations utiles au calcul des prestations Caisse de prévoyance Plan de prévoyance Jusqu à quelle date y a-t-il eu rémunération (y compris la période couverte par l obligation de continuer de payer le salaire en cas de décès de la personne employée)? Date: La personne décédée était-elle inapte au travail avant son décès? Une demande auprès de l assurance-invalidité est-elle en cours? 4/7

5 6. Autres assurances sociales La ou les personnes survivantes ont-elles également droit à des prestations versées par l assurance-vieillesse et survivants selon la LAVS (AVS)? l assurance-invalidité fédérale selon la LAI (AI)? depuis le: depuis le: l assurance-accidents selon la LAA (AA)? l assurance militaire selon la LAM (AM)? depuis le: depuis le: une autre institution de prévoyance du 2 e pilier? d autres assurances sociales (étrangères)? depuis le: depuis le: Si oui, lesquelles? 7. Paiement des prestations Nom de la banque / Localité N de clearing. N IBAN Titulaire du compte Remarques: Les prestations sont versées en francs suisses exclusivement. Si le/la ou les bénéficiaires souhaitent que lesdites prestations soient versées sur un compte à l étranger, les frais de virement leur seront imputés. PUBLICA peut faire dépendre le paiement de la présentation d un certificat de vie. 8. Documents à joindre (une copie des documents suffit) acte de décès officiel livret de famille ou extrait du registre d état civil datant de moins de trois mois (à joindre dans tous les cas) attestation de domicile datant de moins de trois mois (à joindre dans tous les cas) décision(s) d octroi de prestations AVS, AI, AA, AM ou d autres assurances sociales (étrangères) en faveur de la ou des personnes survivantes attestation récente de formation professionnelle ou d études pour les enfants âgés de plus de 18 ans décision de l AI pour les enfants âgés de plus de 18 ans et invalides à raison de 70% au moins au sens de la LAI acte de nomination en cas de tutelle ou de curatelle 9. Obligation d annoncer ou de transmettre (toujours par écrit) incombant à l ayant droit ou aux ayants droit tout changement de domicile ou d adresse de paiement (dans les 10 jours) les changements d état civil la fin de la formation des enfants âgés de 18 à 25 ans bénéficiaires d une rente d orphelin toute révision des prestations AVS, AI, AA, AM ou d autres assurances sociales (étrangères) le certificat de vie (sur demande de PUBLICA) 5/7

6 10. Collecte et communication de données a) La ou les personnes survivantes, ou leurs représentant/e/s, prennent acte que PUBLICA est autorisée à solliciter de toute personne ou instance pouvant entrer en ligne de compte (notamment du service médical, des médecins, des assurances privées ou publiques, des organismes publics) les renseignements qui, dans le cadre d éventuelles prestations de survivants, sont indispensables pour déterminer, réviser ou rembourser des prestations, éviter l attribution de prestations indues et exercer le droit de recours contre les tiers responsables. b) La ou les personnes survivantes, ou leurs représentant/e/s, prennent acte que PUBLICA est autorisée à répondre aux demandes écrites dûment motivées des personnes ou instances citées au point a), et à leur transmettre les renseignements qui, dans le cadre d éventuelles prestations de survivants, sont indispensables pour déterminer, réviser ou rembourser des prestations, éviter l attribution de prestations indues et exercer le droit de recours contre les tiers responsables. 11. Confirmation de la véracité et de l exhaustivité des données Les personnes soussignées confirment la véracité et l exhaustivité des informations figurant sur le présent formulaire. Si les renseignements portés sur le présent formulaire s avèrent incomplets ou inexacts, les dépenses supplémentaires qui en découlent pour PUBLICA seront facturées à l employeur. Nous vous signalons en outre que si une prestation a été indûment versée, elle devra être remboursée intérêts compris. L employeur Personne compétente N de téléphone Adresse électronique Adresse complète Timbre et signature La ou les personnes survivantes ou leurs représentant/e/s Signature Signature Signature 12. Remarques 6/7

7 Annexe à remplir et à joindre à la «Demande de prestations de survivants» Nom et prénom de la personne décédée N SS 1. Un accident est-il à l origine du décès? La personne décédée percevait-elle des indemnités journalières AA ou AM?* La personne décédée percevait-elle une rente AA ou AM? * depuis le: depuis le: Nom, adresse et n de référence de l assurance compétente pour cet accident * (joindre une copie de la ou des décisions) Merci de joindre la copie de la déclaration d accident envoyée à l assurance-accidents ou à l assurance militaire. 2. S agit-il d un cas de responsabilité civile? Nom et adresse de la personne responsable du dommage Nom, adresse et n de référence de l assurance responsabilité civile compétente Des prestations ont-elles été / sont-elles versées par l assurance responsabilité civile ou la personne responsable du dommage? Prestation en capital de CHF perçue le: Rente mensuelle de CHF perçue à compter du: Merci de joindre la copie d un éventuel accord / les copies des éventuels accords sur les prestations. Si non: Des négociations sont-elles en cours avec l assurance responsabilité civile ou avec la personne responsable du dommage? 3. Remarques 7/7